Решение от 4 июня 2024 г. по делу № А10-230/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

ул. Коммунистическая, 52, г. Улан-Удэ, 670001

e-mail: info@buryatia.arbitr.ru, web-site: http://buryatia.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А10-230/2024
05 июня 2024года
г. Улан-Удэ


Резолютивная часть решения объявлена 22 мая 2024 года

Полный текст решения изготовлен 05 июня 2024 года

Арбитражный суд Республики Бурятия в составе судьи Борголовой Г. В., при ведении протокола судебного заседания секретарем Лоскутниковой Н.С., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №4» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Бурятия (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании частично недействительным акта плановой выездной комплексной проверки по использованию средств обязательного медицинского страхования от 20.10.2023 № 1/2023-39, требования от 17.11.2023,


при участии в судебном заседании

от заявителя: ФИО1 – представителя по доверенности от 17.01.2024;

от ТОМС: ФИО2 – представителя по доверенности от 11.01.2024 №67; ФИО3 – представителя по доверенности от 13.12.2023 №77; 



установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница №4» (далее по тексту – заявитель, больница, ГБУЗ «Городская больница №4») обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании частично недействительным акта плановой выездной комплексной проверки по использованию средств обязательного медицинского страхования от 20.10.2023 № 1/2023-39, вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Бурятия (далее по тексту – заинтересованного лицо, фонд, ТФОМС).

В обоснование заявленных требований заявитель указал на то, что территориальным фондом проведена выездная плановая комплексная проверка по использованию учреждением средств обязательного медицинского страхования.

По результатам проверки составлен акт от 20.10.2023 № 1/2023-39, согласно которому установлена оплата расходов, не включенных в тарифы на оплату медицинской помощи.

Заявитель представил в фонд возражения на акт проверки от 27.10.2023 №П-1828, фондом подготовлено заключение по акту проверки от 17.11.2023 и выставлено требование от 17.11.2023 №2260, на основании которого больнице следует произвести восстановление нецелевого использования средств ОМС в сумме 3 180 809,05 рублей и штрафных санкций в сумме 318 080,90 рублей.

Заявитель не согласен с выводами фонда по разделу 2.3 акта (пункты 4,6,7,10,13,14,16,19,21 Приложения №1) к акту, считает, что расходование средств за счет ОМС является правомерным и обоснованным на сумму 232 215 рублей, которые направлены на повышение квалификации сотрудников.

Не согласен с пунктом 1 раздела 2.4 акта проверки в части выплаты заработной платы социальным работникам на сумму 216 636,98 рублей, с пунктом 1 раздела 2.5 акта проверки (Приложение №2) в части приобретения оборудования  на сумму 225 490 рублей, по разделу 25 акта проверки (Приложение №3) на содержание, в том числе техническое обслуживание бассейна на сумму 431 650 рублей, с пунктом 3 раздела 2.5 акта проверки (Приложение №4) в части списания средств ОМС на паллиативное отделение за 2023 год в сумме 341 346,28 рублей, с пунктом 6 раздела 2.5 акта проверки (Приложение №7) в части фактических расходов на продукты питания в сумме 1 039 841,01 рублей, которые считает заявитель фактически восстановлены, с пунктом 5 (Приложения 1) к акту проверки в части закупки средств самообороны на сумму 21 280 рублей.

Заявитель, уточнив заявленные требования, просил исключить из требований пункт 9 Приложения №1 к акту проверки в отношении страхования гражданской ответственности на сумму 2 400 рублей.

Заявленное уточнение судом принято к рассмотрению в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представитель заявителя просил удовлетворить заявленные требования.

Территориальный фонд с заявленными требованиями не согласился, представил письменный отзыв с дополнениями, в которых указал на то, что проведение профилактических прививок, включенных в Национальный календарь профилактических прививок, является расходным обязательством Российской Федерации (по разделу 2.3 акта (по пунктам 4,6,7,10,13,14,16,19,21 Приложения №1), за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение консультаций пациентов при заболеваниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, врачами-психиатрами, врачами-фтизиатрами, наркологами и специалистами по социальной работе (по пункту 1 раздела 2.4 акта проверки), мероприятия по укреплению материально-технической базы подведомственных медицинских организаций относится к полномочиям Министерства здравоохранения Республики Бурятия (по пункту 1 разделу 2.5 акта проверки), услуги посещения бассейна не могли быть предъявлены на оплату оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (по разделу 2.5 акта проверки Приложение №3), содержание паллиативного отделения из средств обязательного медицинского страхования не предусмотрено действующим законодательством. Медицинской организацией не возмещены затраты на общехозяйственные нужды по средствам ОМС (по пункту 3 раздела 2.5 акта проверки Приложение №4), финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет средств бюджетных ассигнований республиканского бюджета (по пункту 6 раздела 2.5 акта проверки Приложение №7), оснащение средствами самообороны не входит в стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи и не входит в страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования (по пункту 5 Приложения №1 акта проверки). 

Просили отказать в удовлетворении заявленных требований.

Выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований исходя из следующих обстоятельств.

Как следует из материалов дела, на основании приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия от 26.09.2023 № 426 рабочей группой проведена выездная плановая комплексная проверка по осуществлению контроля по соблюдению законодательства об обязательном медицинском страховании и использованию средств обязательного медицинского страхования в ГБУЗ «Городская больница № 4».

По результатам проведенной проверки составлен акт от 20.10.2023 № 1/2023-39плановой комплексной проверки по использованию средств обязательногомедицинского страхования ГБУЗ «Городская больница № 4».

В ходе проведенной плановой комплексной проверки в ГБУЗ «Городская больница № 4» установлены нарушения законодательства по использованию средств обязательного медицинского страхования.

В адрес Территориального фонда ГБУЗ «Городская больница № 4» направило возражения по акту проверки с приложением пояснений и объяснительных.

В ответ на возражения к акту проверки Территориальным фондом в адрес ГБУЗ «Городская больница № 4» направлено заключение по акту проверки от 17.11.2023, в котором возражения ГБУЗ «Городская больница № 4» признаны частично обоснованными.

По результатам заключения в адрес ГБУЗ «Городская больница № 4» Территориальным фондом направлено требование от 17.11.2023 № 2260, согласно которому ГБУЗ «Городская больница № 4» обязано произвести восстановление нецелевого (незаконного) использования средств ОМС на сумму 3 180 809,05 рублей и штрафных санкций (в размере 10 процентов) на сумму 318 080,91 рублей в срок до 01 декабря 2023 года.

ГБУЗ «Городская больница № 4», не согласившись с актом в части нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования обратилось в арбитражный суд с заявлением о частичном оспаривании акта.

По смыслу статей 10, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных указанным законом. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами ОМС (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 26 Закона № 326-ФЗ расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения: выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования; исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан; исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации; ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями; выполнения функций органа управления территориального фонда. Данный перечень расходов является исчерпывающим и расширительному толкованию не подлежит.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется по тарифам, установленным тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (часть 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ в ред. действующей в момент проверки).

1.                      По эпизоду «обучение Вакцинопрофилактика» (по разделу 2.3 акта (по пунктам 4,6,7,10,13,14,16,19,21 Приложения №1).

Финансовое обеспечение противоэпидемических мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней, а также проведение профилактических прививок, включенных в Национальный календарь профилактических прививок, является расходным обязательством Российской Федерации.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают расходные обязательства субъектов Российской Федерации по реализации мер в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней на территории субъекта Российской Федерации в пределах своих полномочий (статья 6 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»).

Финансирование мероприятий по иммунопрофилактике населения Республики Бурятия (статьи 6, 7 Закона Республики Бурятия от 05.05.2011 № 2005-IV «Об иммунопрофилактике населения Республики Бурятия») производится за счет средств:

1) республиканского бюджета в пределах полномочий органов государственной власти Республики Бурятия; (п. 1 в ред. Закона Республики Бурятия от 11.03.2019 № 286-VI);

2) работодателей независимо от форм собственности;

3)     иных источников, не запрещенных федеральным законодательством изаконодательством Республики Бурятия.

Территориальный подушевой норматив финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов включает расходы государственных и муниципальных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при заболеваниях и состояниях, не входящих в базовую программу, в части финансирования текущей деятельности, текущего ремонта, приобретения основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), (письмо Минздрава России от 13.01.2022 № 11-7/И/2-275 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 -2024 годы»).

Финансовое обеспечение, за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется в части проведения медицинского осмотра и, при необходимости, медицинского обследования перед профилактическими прививками при осуществлении иммунопрофилактики, а также оказания медицинской при возникновении поствакцинальных осложнений (письмо Минздрава России от 31.12.2020 №11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи»).

В соответствии с пунктом 27 Территориальной программы на 2021 год за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение мероприятий, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок в рамках подпрограммы «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни» государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 года №1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»».

Для финансового обеспечения противоэпидемических мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней, а также проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, законодательством Российской Федерации предусмотрен соответствующий источник финансирования.

Федеральным законом № 326-ФЗ или законами Республики Бурятия не установлена обязанность Фонда финансировать иные, кроме территориальной программы обязательного медицинского страхования, программы, утверждаемые Правительством Республики Бурятия.

В расчет тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 193 Правил №108н).

Доводы заявителя по указанному эпизоду судом отклоняются, поскольку в соответствии с письмом Минздрава России от 20.02.2021 №1/И/1-1221 «О порядке проведения вакцинации вакциной ГАМ-КОВИД-ВАК  против COVID-19 взрослого населения» повышение квалификации не предусмотрена. Кроме того, не является нормативным правовым актом. Для повышения квалификации работников медицинской организации не предусмотрены средства обязательного медицинского страхования и не предусмотрены Территориальной программой.

Средства в сумме 232 215 рублей, использованные больницей, являются нецелевыми расходами ОМС.

2.                      По эпизоду оплаты труда социальных работников (по пункту 1 раздела 2.4 акта проверки).

Включение социального работника в штатное расписание само по себе не является нарушением, фонд предъявил требование в части источника финансирования оплаты труда.

В составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 193 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее по тексту – Правил № 108н).

В соответствии с пунктом 195 Правил №108н в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, включаются затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги).

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию предусматривает исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (статья 3 Федерального закона №326-Ф3).

За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается доабортное консультирование беременных женщин специалистами по социальной работе (письмо Минздрава России от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, письмо Минздрава России от 13.01.2022 № 11-7/И/2-275 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 - 2024 годы»).

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение консультаций пациентов при заболеваниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, врачами-психиатрами, врачами-фтизиатрами, наркологами и специалистами по социальной работе (письмо Минздрава России от 30.01.2023 №31-2/И/2-1287 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 - 2025 годы»).

Расходы, связанные с оплатой труда социального работника, являются нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования, поскольку деятельность социального работника не является медицинской помощью (Определение Верховного суда Российской Федерации от 10.01.2022г. № 301-ЭС21-25406 по делу №А11-9818/2020, определением Верховного Суда Российской Федерации от 13.07.2022 № 301-ЭС22-10730 по делу № А29-5573/2021).

Таким образом, за счет средств ОМС может быть оплачен труд специалиста социальной работы только по доабортному консультированию беременных женщин. Иные специалисты социальной работы не могут быть оплачены за счет средств ОМС.

Следовательно, средства в сумме 216 636,98 рублей использованные больницей, являются нецелевыми расходами ОМС.

3.      По эпизоду приобретение оборудования (по пункту 1 раздела 2.5 акта проверки).

Министерством здравоохранения Российской Федерации устанавливаются стандарты оснащения медицинских организаций (статья 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В нарушение статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», письма Минздрава России от 30.01.2023 №31- 2/И/2-1287 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 - 2025 годы» произведены расходы на получение лицензии медицинской организацией, в части приобретения медицинского оборудования на сумму 385 261 рублей, являющееся расходами инвестиционного характера, их осуществление не может быть произведено за счет средств обязательного медицинского страхования.

Прибор низкочастотной электротерапии КЛЭР Радиус -01 ФИО4.

В стандарт оснащения кабинета физиотерапии входит аппарат для функциональной многоканальной электромиостимуляции (пункт 19 приложения 18 приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»).

Прибор для светотерапии Биоптрон МедОлл.

В стандарт оснащения кабинета физиотерапии входит аппарат для фотодинамической терапии (пункт 7 приложения 18 приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»).

Аппарат лазерный физиотерапевтический Лазмик-ОГ (2 лазерных канала).

В стандарт оснащения кабинета физиотерапии входит лазер для физиотерапии/опорно-двигательной системы, профессиональный (пункт 12 приложения 18 приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»).

Медицинская реабилитация осуществляется медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации (пункт 3 Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»).

ГБУЗ «Городская больница № 4» не имеет права (лицензии) на осуществление медицинской деятельности по медицинской реабилитации взрослых в амбулаторных условиях.

Фондом в ходе проверки установлено, что вышеперечисленное оборудование приобретено для получения права (лицензии) на осуществление медицинской деятельности по медицинской реабилитации.

В рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования за счет средств обязательного медицинского страхования медицинская реабилитация может осуществляться при наличии лицензии (письмо Минздрава России от 30.01.2023 №31-2/И/2-1287 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 - 2025 годы»).

В соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС за счет средств ОМС подлежит оплате медицинская помощь, оказанная в рамках программы ОМС, предоставление которой предусмотрено в соответствии с имеющейся у медицинской организации лицензией.

Расходы на получение лицензии медицинской организацией являются расходами инвестиционного характера, их осуществление не может быть произведено за счет средств ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 08.07.2022 № 305-ЭС20-23648 по делу № А41-51473/2019).

Следовательно, средства в сумме 385 261 рублей, использованные больницей, являются нецелевыми расходами ОМС.

4.                      По эпизоду услуги посещения бассейна (по разделу 2.5 акта проверки Приложение №3).

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (статья 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Частью 1 статьи 79 указанного Закона установлена обязанность медицинской организации осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательством и иными подзаконными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Бассейн входит в стандарт оснащения Центра, являющегося самостоятельной медицинской организацией 4 группы (приказ Минздрава России от 23.10.2019 № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей»).

У больницы лицензии на осуществление медицинской деятельности по медицинской реабилитации детей не имеется.

К требованиям, предъявляемым к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относится наличие права на осуществление медицинской деятельности (статья 15 Федерального закона №326-Ф3).

В перечень платных услуг, оказываемых ГБУЗ Городская больница №4, входит, в том числе посещение бассейна.

Оказание платных услуг осуществляется вне системы обязательного медицинского страхования и не в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании положений, закрепленных в часть 6 статьи 15 Закона № 326-ФЗ и положений, закрепленных в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного ГБУЗ Городская больница №4», одной из ее обязанностей является ведение раздельного учета средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи, и собственных средств, полученных от приносящей доход деятельности.

Оказание платных услуг относится к иной приносящей доход деятельности в связи с чем, медицинские организации обязаны вести раздельный учет средств ОМС.

Осуществление расходов, не связанных с осуществлением территориальной программы ОМС, а именно, направление средств на содержание бассейна, должно осуществляться за счет средств, поступающих от предпринимательской и иной приносящий доход деятельности.

Оплата собственных обязательств, не связанных с деятельностью по ОМС, является нецелевым использованием средств ОМС.

По мнению учреждения, наличие в структуре тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС такого вида расходов, как "прочие услуги", подразумевает открытый характер перечня расходов, следовательно, расходы по содержанию бассейна за счет средств ОМС, соответствует закону.

Действительно в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования включены расходы по оказанию прочих услуг (статья 35 Федерального закона №326-Ф3).

Однако следует отметить, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 192 Правил №108н).

Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Бурятия не содержит оплату услуг, по следующим наименованиям: Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга в бассейне (А 19.23.002.001), Лечебное плавание в бассейне (А19.30.008), Лечебная физкультура в бассейне (А19.30.009), Индивидуальное занятие лечебной физкультурой в бассейне (А 19.30.009.001), Групповое занятие лечебной физкультурой в бассейне (А19.30.009.002).

Соответственно, услуги посещения бассейна не могли быть предъявлены на оплату оказания медицинской по обязательному медицинскому страхованию.

Утрата права (лицензии) на осуществление медицинской деятельности по медицинской реабилитации, вследствие изменения лицензионных требований, не означает, что расходы по содержанию бассейна должны осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования, имеющего целевой характер.

Следовательно, средства в сумме 431 650 рублей, связанные оплатой расходов, не включенных в тарифы на оплату медицинской помощи, являются нецелевым (незаконным) использованием средств обязательного медицинского страхования.

5.  По эпизоду содержание паллиативного отделения (по пунктам 3, 6 раздела 2.5 акта проверки Приложения №4,7).

Принцип пропорционального распределения затрат на общехозяйственные нужды предусмотрен пунктом 208 Правил № 108н, пунктом 3.20 Постановления Правительства Республики Бурятия от 09.03.2016 №82 «О Порядке формирования государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) в отношении государственных учреждений Республики Бурятия и финансового обеспечения выполнения государственного задания».

Распределение затрат в медицинской организации на общехозяйственные нужды осуществляется не пропорционально объему оказываемых государственных услуг, предусмотрено и распределено с перерасходом по средствам обязательного медицинского страхования на сумму 15 887 818,65 рублей, в том числе в 2021 году по расходам на услуги связи на сумму 191 750,20 рублей; по расходам на транспортные услуги 29 590,77 рублей; по расходам на коммунальные услуги на сумму 4 545 387,51 рублей; по расходам на прочие услуги на сумму 7 462 252,73 рублей; по расходам на услуги страхования на сумму 18 713,58 рублей.

в 2022 году

по расходам на услуги связи на сумму 302 863,32 рублей; по расходам на транспортные услуги 46 701,75 рублей; по расходам на коммунальные услуги на сумму 2 448 421,63 рублей; по расходам на прочие услуги на сумму 816 478,05 рублей; по расходам на услуги страхования на сумму 25 659,12 рублей.

Финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощь, оказываемой амбулаторно, в том числе на дому, включая медицинскую помощь, оказываемую выездными патронажными бригадами, в дневном стационаре и стационарно, включая койки   паллиативной   медицинской   помощи   и   койки   сестринского   ухода, осуществляется за счет бюджетных ассигнований республиканского бюджета (раздел V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Бурятия).

Согласно пунктам 192, 193 Правил № 108н в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). В составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются, в том числе затраты на приобретение материальных запасов, потребляемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Медицинской организацией произведено сторнирование расходов по приобретению материальных запасов по содержанию паллиативного отделения из средств обязательного медицинского страхования на сумму 341 346,28 рублей (на основании бухгалтерской справки).

Порядок восстановления нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования не предполагает восстановление методом сторнирования расходов и предполагает лишь оплату в бюджет территориального фонда суммы нецелевого использования средств и пени (статья 39 Федерального закона №326-Ф3).

Бухгалтерская справка применяется в зависимости от ситуации либо как бухгалтерский документ (дополнительно к иному первичному документу), либо как самостоятельный первичный документ (приказ Минфина России от 30 марта 2015 г. № 52н «Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти (государственными органами), органами местного самоуправления, органами управления государственными внебюджетными фондами, государственными (муниципальными) учреждениями, и Методических указаний по их применению»).

Бухгалтерскую справку используют, как первичную в случаях, когда по операции не предусмотрено оформлять иные первичные документы. В качестве бухгалтерского документа форму применяют, как правило, только при исправлении ошибок.

Бухгалтерская справка в целях исправления ошибок не может являться первичным учетным документом, так как носит вторичный характер и исправляет ошибки первичных учетных документов.

Справка сделана по результатам проведенных контрольных мероприятий, проведенных фондом.

Согласно пункту 6 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

Перераспределение расходов по кодам финансового обеспечения не отменяет факта нецелевого использования средств ОМС и не исключает применение штрафных санкций, предусмотренных законодательством Российской Федерации за нецелевое использование средств ОМС.

Медицинской организацией произведено перемещение оборудования на сумму 880 282,57 рублей, приобретенного из средств обязательного медицинского страхования из паллиативного отделения в отделения, финансирование которых осуществляется из средств обязательного медицинского страхования.

В нарушение пункта 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ допущено использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения (финансирование структурных подразделений (служб) медицинских организаций, финансируемых из иных источников), а именно, расходование средств по материальным запасам на сумму 774 622,73 рублей на оказание паллиативной медицинской помощи, что является нецелевым использованием средств ОМС.

По пункту 6 раздела 2.5 приложения 7 к акту проверки.

Нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств (статья 306.4 Бюджетного кодекса).

Финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований республиканского бюджета (раздел V Постановления Правительства РБ от 29.12.2022 № 845 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Бурятия на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов»).

Медицинская организация обязана использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (статья 20 Федерального закона №326-Ф3).

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период.

Зачет взаимных требований по средствам обязательного медицинского страхования не имеет правовых оснований и противоречит принципу адресности и целевого характера бюджетных средств (статья 38 Бюджетного кодекса).

Медицинской организацией представлено состояние расчетов между кассовыми и фактическими расходами по обеспечению деятельности паллиативного отделения, которое не подтверждает факт возмещения средств обязательного медицинского страхования по произведенным расходам на питание паллиативных пациентов.

В нарушение пункта 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-03 допущено использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения (финансирование структурных подразделений (служб) медицинских организаций, финансируемых из иных источников) на сумму 1 039 841,01 рублей, что является нецелевым использованием средств ОМС.

6.                      По эпизоду оснащение средствами самообороны (по пункту 5 приложения 1 к акту проверки).

Обеспечение работников средствами индивидуальной защиты включают в себя специальную одежду, специальную обувь, дерматологические средства защиты, средства защиты органов дыхания, рук, головы, лица, органа слуха, глаз, средства защиты от падения с высоты и другие средства индивидуальной защиты (статья 221 Трудового кодекса Российской Федерации).

Структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования содержит расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) (статья 35 Федерального закона №326-Ф3).

Оснащение средствами самообороны не входит в стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи, следовательно, не входит в страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Средства самообороны не отнесены законодательством Российской Федерации к средствам индивидуальной и коллективной защиты, которым в соответствии с Трудовым кодексом РФ должен быть обеспечен работник.

Понесенные расходы на сумму 21 280 рублей, связанные оплатой расходов, не включенных в тарифы на оплату медицинской помощи, являются нецелевым (незаконным) использованием средств обязательного медицинского страхования.

Средства ОМС относятся к государственным финансовым средствам, имеющим особый правовой режим, поэтому согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходование средств государственных внебюджетных фондов осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, регламентирующим их деятельность, в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

В статье 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, согласно которому бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

В пункте 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации под нецелевым использованием бюджетных средств понимается направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Пунктом 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с пунктом 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Оспариваемый акт в части нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования содержат властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, является ненормативными правовыми актами, признаются судом обоснованным, законным, а заявленные требования не подлежащими удовлетворению.

Доводы заявителя судом рассмотрены, подлежат отклонению, поскольку опровергаются обстоятельствами, установленными в ходе судебного разбирательства и представленными доказательствами в дело.

Понесенные заявителем судебные расходы в виде уплаты государственной пошлины не подлежат распределению, поскольку судебный акт принят не в пользу заявителя. 

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 



решил:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения (изготовления его в полном объёме) через арбитражный суд, принявший решение.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.


Судья                                                                                                            Г.В. Борголова