Решение от 4 декабря 2019 г. по делу № А40-65845/2019

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Дело № А40-65845/19
05 декабря 2019 г.
г. Москва


136-513

Резолютивная часть решения объявлена «09» октября 2019 года.

Решение в полном объеме изготовлено «05» декабря 2019 года.

Арбитражный суд города Москвы в составе судьи Петрухиной А.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "НПО РУМЕД" (121170 МОСКВА ГОРОД УЛИЦА КУЛЬНЕВА ДОМ 3СТРОЕНИЕ 1 ЭТАЖ 3, ПОМ. V, КОМН. 17, ОГРН: <***>, Дата регистрации: 26.10.2009, ИНН: <***>)

к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М" (117997 МОСКВА ГОРОД УЛИЦА ПЯТНИЦКАЯ 12 СТР2, ОГРН: <***>, Дата регистрации: 04.02.2004, ИНН: <***>)

третьи лица КО ТФ ОМС (610000, ФИО2, ул. Московская, д. 4), Комиссия по разработке Территориальной программе ОМС КО в лице Правительства Кировской области (610019, ФИО2, ул. Карла Либкнехта, д 69)

о взыскании задолженности в размере 737543,44 руб.,

в судебном заседании приняли участие:

от истца – ФИО3 по доверенности от 10.03.2019,

от ответчика – не явился, извещен,

от третьего лица - не явился, извещен,

Изучив материалы дела, заслушав истца, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «НПО РУМЕД» обратилось с исковым заявлением к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «ИНГОССТРАХ-М» о взыскании задолженности в размере 737543,44 руб., а также расходов по оплату государственной пошлины в размере 17 751 руб.

Определением от 20.03.2019 исковое заявление принято к производству суда для рассмотрения в порядке упрощенного производства, по правилам главы 29 АПК РФ.

В ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства суд пришел к выводу о том, что имеется основание для рассмотрения дела по общим правилам искового производства, предусмотренное частью 6 статьи 227 АПК РФ, о чем судом вынесено определение от 17.05.2019.

Истец требования поддержал в полном объеме.

Ответчик и третьи лица, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в том числе путем публичного размещения информации по делу на официальных сайтах Арбитражного суда города Москвы http://www.msk.arbitr.ru/ и Федеральных арбитражных судов Российской Федерации http://www.arbitr.ru/, в заседание не явились.

С учетом изложенного, суд считает не явившихся ответчика и третьих лиц, надлежащим образом извещенными о времени и месте рассмотрения дела.

Дело рассмотрено в отсутствие указанных лиц в соответствии со статьями 123, 156 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 06.05.2015 в рамках проекта государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения между истцом и КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» (далее - «Больница») был подписан инвестиционный договор № 1604, предусматривающий создание за счет средств истца многопрофильного медицинского центра с последующим возмещением понесённых затрат за счет оказания истцом медицинских услуг в рамках ОМС, в том числе по профилю «Нефрология».

Следуя обязательствам инвестиционного контракта № 1604 истец провёл в помещениях корпуса № 5 Больницы капитальный ремонт, получил на помещения положительное санитарно-эпидемиологическое заключение, оформил лицензию на осуществление всего спектра медицинских услуг по профилю «нефрология», а также направил 09.08.2017 в Кировский территориальный фонд ОМС уведомление о включении в региональный реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Кировской области в 2018 году.

Письмом исх. 4930/03 от 09.08.2017 Кировский территориальный фонд ОМС информировал истца о том, что последний внесен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области в 2018 году, под номером 430368.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ответчик) - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке и осуществляющая свою деятельность в сфере ОМС на территории Кировской области.

Постановлением Правительства Кировской области от 28.12.2017 № 166-П истец был включен в приложение 2 и 3 перечней медицинских организаций, участвующих в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее - «Территориальная программа ОМС по Кировской области»).

Однако, несмотря на включение истца в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий по территориальной программе госгарантий, тарифная комиссия Кировской области решением № 26/11 от 29.12.2017 г., выделила истцу «нулевые» объёмы медицинской помощи.

С целью получения возмещения в рамках системы ОМС на территории Кировской области истец обратился к ответчику с требованием о заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2018 год (№№06/РМ от 22.01.2018; 39/РМ от 16.04.2018).

Однако на вышеуказанные запросы истец получил от ООО «СК «Ингосстрах-М» отказ со ссылкой на отсутствие выделенных объемов медицинской помощи на 2018 год (№93/1010/01-24 от 20.02.2018).

Учитывая, что страховая медицинская организация, ссылаясь на «нулевые» объемы, отказала истцу в заключении соответствующего договора, позволяющего последнему претендовать на возмещение своих расходов за счет средств ОМС, истец обратился в Арбитражный суд Кировской области с заявлением о признании обоих решений Комиссии незаконными и необоснованными. На момент подачи настоящего иска указанное заявление находится на рассмотрении.

Истец предпринял повторную попытку заключить с ответчиком договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (131/РМ от 02.10.2018), однако получил повторный отказ с аналогичной мотивировкой (№493/1010/01-24 от 09.10.2018).

К истцу обратились застрахованные в ООО «СК «Ингосстрах-М» пациенты с диагнозом терминальная стадия хронической почечной недостаточностью (гемодиализ на аппаратах искусственная почка) за получением медицинских услуг, которым по медицинским показаниям необходимо проведение лекарственной терапии.

Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ, состоит из приема фармакологических препаратов различных форм выпуска и регламентирована Методическими рекомендациями с обозначением конкретного перечня медицинских услуг (А25.28.001.001, А25.28.001.002, А25.28.001.003, А25.28.001.004, А25.28.001.005, А25.28.001.006).

С учетом предусмотренной законом обязанности по оказанию медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи истец не имел предусмотренного законом права отказать пациентам Кировской области в оказании медицинской помощи с учётом предусмотренного Федеральным законом №323-Ф3 правом пациента на выбор медицинской организации и врача в рамках ОМС.

Учитывая то обстоятельство, что истец заявился в ОМС по Кировской области на 2018 год и включен ТФОМС КО в реестр медицинских организаций по ОМС Кировской области, истец начал в 2018 году принимать пациентов Кировской области, изъявивших желание получать терапию у него.

Так, в период январь-июнь 2018 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования ООО «СК «Ингосстрах-М», на общую сумму 737 543,44 рублей.

Факт оказания истцом медицинской помощи пациентам подтверждается первичной медицинской документацией.

Ответчиком без объяснения причин было отказано в приеме, обработке и оплате направленных реестров счетов.

Сумма задолженности ответчика составила 737 543,44 руб.

В связи с неоплатой задолженности, истец направил ответчику претензию, которая оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для подачи искового заявления в Арбитражный суд города Москвы.

Изучив материалы дела, в том числе предмет и основание заявленного иска, исследовав и оценив доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании всех имеющихся в деле доказательств, выслушав в судебном заседании истца, арбитражный суд пришел к выводу о том, что заявленные исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим кодексом.

В силу статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом, но в силу обычных начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 ГК РФ арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Статьей 12 ГК РФ предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав.

Условиями предоставления судебной защиты лицу, обратившемуся в суд с рассматриваемым требованием, являются установление наличия у истца принадлежащего ему субъективного материального права потребовать исполнения определенного обязательства от ответчика, наличия у ответчика обязанности исполнить это обязательство и факта его неисполнения последним.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Статья 310 ГК РФ указывает на то, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ установлено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-Ф3) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 указанного Федерального закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 Закона №326-Ф3 предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи.

Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона №326-Ф3).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу норм частей 4, 5 статьи 15 Закона №326-Ф3 медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 5 статьи 39 Закона №326-Ф3, страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9 статьи 36 Закона №326-Ф3, для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 Положения установлено, что Комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 15 Положения решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона №326-Ф3 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В порядке, установленном Законом №326-Ф3, истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 28.12.2017 № 166-П.

Истцом оказывается медицинская помощь в Кировской области только в рамках программы государственных гарантий и истец не имеет права отказать обратившимся пациентам Кировской области в получении бесплатной медицинской помощи.

Суд отклоняет доводы ответчика, изложенные в отзыве, о том, что требования истца в отсутствие договорных отношений и выделенных объемов оказания медицинской помощи неправомерны.

Отказ страховой медицинской организации в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования противоречит положениям пункта 5 статьи 39 Федерального закона №326-Ф3, в соответствии с которым страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5 статьи 39 Федерального закона №326-Ф3 отсутствие выделенных объемов не является основанием, по которому страховые медицинские организации имеют право отказать в заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона №326-Ф3, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями части 1 статьи 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), на ответчика, а не на ТФОМС, возложены обязанности по выполнению части полномочий страховщика – Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, как это установлено статьей 12 Закона об ОМС, в том числе и по страховому обеспечению оказанной медицинской помощи в части ее оплаты, как это установлено в статье 38 Закона об ОМС.

Положениями пункта 5 статьи 3 Закона об ОМС установлено, что страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Согласно положениям части 1 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Истцом оказана медицинская помощь на сумму задолженности ответчика по настоящему делу, в соответствии с условиями и видами, установленными Территориальной программой Кировской области на 2018 год и лицензией истца, данный факт ответчиком не оспаривается.

Согласно пункту 6.4 статьи 26 Закона об ОМС установлено, что общий размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда и цели их использования устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Соответствующий Порядок утвержден приказом Федерального фонда ОМС №227 от 01.12.2010, которым установлены правила использования территориальными фондами НСЗ.

Так, в случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих на оплату медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса.

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Из данного положения усматривается, что именно страховым медицинским организациям предоставлено право обращаться за выделением средств из НСЗ ТФОМС.

Таким образом, бремя доказывания необходимости выделения средств из НСЗ ТФОМС лежит на страховой медицинской организации, и данная процедура выходит за пределы рассматриваемого дела.

Суд также отклоняет доводы третьего лица, о том, что истцом не доказан факт оказания медицинских услуг. Данный довод опровергнут представленными истцом доказательствами, в том числе заверенными копиями реестров счетов, содержащие сведения о конкретных лицах, которым была оказана медицинская помощь, периоде и количестве оказанной помощи, подтверждающие заявленные требования.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом от 01.12.10 №230 ФФОМС (далее – «Порядок проведения контроля») Страховая медицинская организация имеет право провести:

а) медико-экономический контроль (далее – МЭК);

б) экспертизу качества медицинской помощи (далее – ЭКМП);

в) медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ).

Положениями пункта 17 Порядка проведения контроля предусмотрено, что объем ежемесячных медико-экономических экспертиз (при которых изучаются истории болезни и устанавливается факт оказания медицинской помощи) от числа законченных случаев лечения в дневном стационаре составляет не менее 8 %.

Соответственно медицинская помощь, оказанная в период январь-июнь 2018 года и отраженная в реестрах счетов и счетах, презюмируется, как оказанная с надлежащим качеством и соответствующая первичной медицинской документации, так как иное не доказано актами проведенных контрольных мероприятий ни со стороны ответчика, ни со стороны третьего лица.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Оказанная истцом медицинская помощь сверх установленных объемов, в связи с увеличением количества застрахованных лиц, подтверждается надлежащими доказательствами имеющимися в деле, а именно: сводными счетами за спорные периоды, реестрами для оплаты за оказанные медицинские услуги, расчетом исковых требований.

Согласно пункту 4 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из положений рассматриваемой статьи не следует, что право на выбор медицинской организации пациентом ограничивается выдачей направления лечащим врачом.

Наоборот, исходя из положений данной статьи о том, что лечащий врач обязан уведомить гражданина о наличии в регионе нескольких медицинских организаций, оказывающих аналогичные медицинские услуги, следует, что направление лечащего врача является средством реализации права пациента на выбор медицинской организации на основании информации, полученной от лечащего врача.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о законности и обоснованности требований истца к ответчику, в силу следующего:

Согласно пункту 2 части 8 статьи 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств ОМС и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ (пункт 2 статьи 34 Закона об ОМС).

Частью 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении ОМС, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Кроме того, частью 6 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Также в части 6-8 статьи 38 Закона об ОМС установлен порядок рассмотрения заявки о предоставлении средств из нормированного запаса на оплату медицинской помощи страховой медицинской организации территориальным фондом.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен Правилами ОМС.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Право ответчика на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса ТФОМС предусмотрено также пунктом 112.2 Правил ОМС, пунктом 7 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» и положениями Закона Рязанской области от 22 декабря 2016 № 95-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

К основаниям для отказа в предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда согласно пп. 3 пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Перечень указанных оснований является закрытым.

Действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и, напротив, гарантирует безусловное оказание такой медицинской помощи. Оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Истец является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии.

Поскольку гемодиализ проводится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. является жизненно важной процедурой и не может быть прерван, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи по мотивам превышения установленных Территориальной программой ОМС объемов медицинской помощи истец не мог.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, на что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13 августа 2002 № 254 «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации».

Таким образом, истец не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи, т.к. возникает риск серьезных ухудшений состояния пациента и угроза жизни и здоровью пациента.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья. 781 ГК РФ).

Факт оказания истцом медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, а также размер задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Исходя из приведенных правовых норм, суд приходит к выводу о том, что возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Поскольку возможность изменения объема медицинской помощи, а, следовательно, цены договора предусмотрена законом, то страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов медицинской помощи по ОМС с учетом положений пункта 2 статьи 424 ГК РФ, пункта 123 Правил ОМС.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (статья 3 Закона об ОМС).

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 81 Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС.

Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона об основах и пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии с положениями пункта 1 статьи 45 Закона Об ОМС полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и тем самым принял на себя обязанности по оплате истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован также в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

На основании статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств.

Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

Признак допустимости доказательств предусмотрен положениями статьи 68 АПК РФ.

В соответствии с указанной статьей обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Достаточность доказательств можно определить как наличие необходимого количества сведений, достоверно подтверждающих те или иные обстоятельства спора. Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков является основанием не признавать требования лица, участвующего в деле, обоснованными (доказанными).

Изучив материалы дела, руководствуясь требованиями действующего законодательства, оценив в совокупности представленные сторонами доказательства, суд приходит к выводу о том, что исковые требования ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «НПО РУМЕД» подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Руководствуясь статьями 16, 17, 28, 102, 110, 167-171, 176, 318, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "НПО РУМЕД" удовлетворить.

Взыскать с ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М" в пользу ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "НПО РУМЕД" задолженность в размере 737543,44 руб., а также расходы на оплату государственной пошлины в размере 17 751 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд города Москвы.

Судья А.Н. Петрухина