Решение от 26 мая 2024 г. по делу № А38-4843/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

424002, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, Ленинский проспект 40


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



РЕШЕНИЕ

арбитражного суда первой инстанции


«

Дело № А38-4843/2023
г. Йошкар-Ола
27» мая 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 20 мая 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 27 мая 2024 года.


Арбитражный суд Республики Марий Эл

в лице судьи Вопиловского Ю.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Ермаковой С.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по заявлению государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к ответчику Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл

о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования

третье лицо Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования

с участием представителей:

от заявителя – не явился, надлежаще извещен по правилам статьи 123 АПК РФ

от ответчика – ФИО1 по доверенности от 09.01.2024,

от третьего лица – не явился, надлежаще извещен по правилам статьи 123 АПК РФ



УСТАНОВИЛ:

Заявитель, государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» (далее – ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», учреждение) обратился в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ, к ответчику Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее – ТФОМС Республики Марий Эл, Территориальный фонд) о признании незаконным решения от 16.08.2023 № 1549 в части обоснованности применения к заявителю финансовых санкций в виде уменьшения оплаты случаев оказания медицинской помощи в размере 243 315 руб. 79 коп., наложения штрафа в размере 47 306 руб. 17 коп. (дополнение к заявлению от 16.05.2024).

По утверждению заявителя, ответчиком к 23 случаям оказания учреждением медицинской помощи неправомерно применена финансовая санкция с кодом дефекта 3.8 «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки». Учреждение считает, что в спорных случаях подлежит применению код дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе, по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/ консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (т.1, л.д. 8-10, 62, 64,65, т.2, л.д. 31,32).

В судебном заседании учреждение поддержало заявленные требования, просило их удовлетворить.


Ответчик, Территориальный фонд в отзыве, дополнении к отзыву на заявление, в судебном заседании требования не признал, указал на законность и обоснованность оспариваемого решения. По пояснениям ответчика, по его поручению врачом-экспертом ФИО2, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Марий Эл, проведена экспертиза качества медицинской помощи. По результатам экспертизы установлено совершение учреждением в 23 случаях оказания медицинской помощи нарушений, соответствующих коду дефекта 3.8. В указанных случаях круглосуточное наблюдение пациентам не требовалось; они находились в стационаре по поводу удаления доброкачественных новообразований кожи и (или) подкожно жировой клетчатки в среднем от 2 до 3 часов; во всех 23 случаях имеется письменно оформленный отказ пациента от дальнейшего лечения в хирургическом отделении и отказ от гистологического исследования. В связи с изложенным, ответчиком правомерно уменьшена оплата по 23 случаям оказания медицинской помощи на сумму 243 315 руб. 79 коп., применен штраф в сумме 47 306 руб. 17 коп. (т.1, л.д. 81-84).


К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (т.1, л.д. 72,73).

Третье лицо Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования отзыв на заявление не представило.

В соответствии со статьей 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялся перерыв с 13.05.2024 по 20.05.2024.

Заявитель, третье лицо извещены о дате, времени и месте судебного заседания арбитражного суда первой инстанции, после перерыва в судебное заседание не явились. Согласно части 1 статьи 123 АПК РФ заявитель, третье лицо считаются извещенными надлежащим образом. В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассмотрено без участия заявителя, третьего лица по имеющимся в материалах дела доказательствам.


Рассмотрев материалы дела, исследовав доказательства, выслушав объяснения сторон, арбитражный суд считает необходимым отказать в удовлетворении заявленных требований по следующим правовым и процессуальным основаниям.

Из материалов дела следует, что между ТФОМС Республики Марий Эл, ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» и СМАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключены договоры от 30.12.2021 № 4, от 30.12.2022 № 4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно пункту 1.2 указанных договоров учреждение обязалось оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Территориальный фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (т.1, л.д. 24-33, 99-108).

При выявлении нарушений учреждением обязательств, установленных договорами, Территориальный фонд вправе по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ); не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную учреждением медицинскую помощь по базовой программе; требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты учреждением штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, в суммах, определенных в соответствии с  порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (пункт 3.3 договоров).

В ходе проверки по поручению Территориального фонда заместителем главного врача по медицинской части, врачом-хирургом ГБУ РМЭ «Республиканский онкологический диспансер» ФИО2, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Марий Эл, проведена экспертиза оказанной учреждением медицинской помощи, результаты которой оформлены экспертными заключениями (протоколами) от 14.08.2023 (т.1, л.д. 135-150, т.2, л.д. 1-13).

Указанными экспертными заключениями подтверждено, что по данным медицинской карты стационарного больного в 23 случаях оказания заявителем медицинской помощи лицам, застрахованным в Кировской области, круглосуточное наблюдение за больными не требовалось и фактически не осуществлялось, пациенты находились в стационаре от 1 час. 05 мин. до 8 час. 12 мин.; выписаны в связи с отказом от дальнейшего лечения в хирургическом отделении. Изложенное описано ответчиком в анализе нарушений по 23 случаям оказания медицинской помощи (в редакции от 15.05.2024).

Исходя из их обстоятельств и характера допущенные учреждением нарушения квалифицированы Территориальным фондом по коду дефекта 3.8 «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки», что отражено в итоговом заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 14.08.2023 № 2276 (т.1, л.д. 126-134).

Решением Территориального фонда, оформленным письмом от 16.08.2023 № 1549, установлены дефекты медицинской помощи/ нарушения при оказании медицинской помощи по коду 3.8 в 23 случаях; по коду 3.2.2 в 3 случаях; определены сумма уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 292 582 руб. 19 коп. (по коду 3.8 – 243 315 руб. 79 коп., по коду 3.2.2 – 49 266 руб. 40 коп.), подлежащая удержанию с ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной в августе 2023 года; сумма штрафа 53 476 руб. 54 коп. (по коду 3.8 – 47 306 руб. 17 коп., по коду 3.2.2 – 6 170 руб. 37 коп.), подлежащая уплате в течение 30 рабочих дней с даты получения уведомления (т.1, л.д. 34,35).

Не согласившись с ненормативным актом Территориального фонда, ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ, о признании незаконным решения от 16.08.2023 № 1549 в части обоснованности применения финансовых санкций в виде уменьшения оплаты 23 случаев оказания медицинской помощи в размере 243 315 руб. 79 коп., наложения штрафа в размере 47 306 руб. 17 коп.

Законность и обоснованность оспариваемого заявителем ненормативного акта Территориального фонда проверены арбитражным судом первой инстанции в соответствии с положениями статей 197- 201 АПК РФ.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ организации вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Предмет судебной проверки и оценки представленных сторонами доказательств определен частью 4 статьи 200 АПК РФ, согласно которой при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган, который принял акт (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Между участниками спора имеются существенные правовые и доказательственные разногласия по вопросу об обоснованности применения кода дефекта в отношении допущенных ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» нарушений при оказании медицинской помощи по 23 медицинским картам стационарного больного.

Арбитражный суд, оценив по правилам статей 65, 71, 162, части 3.1 статьи 70, части 5 статьи 200 АПК РФ доводы лиц, участвующих в деле, и имеющиеся в материалах дела доказательства в совокупности и взаимной связи, пришел к следующим выводам.


В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным законом.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок расчета размера финансовых санкций установлен пунктами 154 – 155 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н).

Из содержания медицинских карт стационарных больных, экспертных заключений ФИО2 от 14.08.2023 усматривается, что в спорных 23 случаях оказания медицинской помощи круглосуточное наблюдение пациентам не требовалось, они находились в стационаре по поводу удаления доброкачественных новообразований кожи и/ или подкожно – жировой клетчатки от 1 час. 05 мин. до 8 час. 12 мин. (в большинстве случаев от 2 до 3 часов). Во всех 23 случаях имеется письменно оформленный отказ пациента от дальнейшего лечения в хирургическом отделении и отказ от гистологического исследования.

Обоснованность указанных выводов эксперта ФИО2, Территориального фонда, свидетельствующих о том, что госпитализация пациентов в круглосуточный стационар необоснованно осуществлена учреждением без медицинских показаний, что в спорных случаях медицинская помощь пациентам могла быть оказана в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, заявителем доказательно не опровергнута.

Эксперт ФИО2, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Марий Эл, обладает необходимыми специальными познаниями в области проведенной экспертизы; его профессиональная подготовка и квалификация подтверждены представленными в материалы дела документами (т.2, л.д. 14-20). Составленные им экспертные заключения от 14.08.2023 являются полными, не содержат неясностей и противоречий, включают обоснованные выводы по результатам экспертного исследования.

ФИО2, допрошенный в судебном заседании, подтвердил, что проведенные учреждением пациентам медицинские процедуры не требуют их госпитализации в круглосуточный стационар; могут быть выполнены в дневном стационаре. В спорных случаях, в связи с осуществлением заявителем необоснованной госпитализации пациентов при отсутствии к тому медицинских показаний допущенные нарушения подлежат квалификации по коду дефекта 3.8, прямо предусматривающему в своем описании названные нарушения. Код дефекта 3.2.1, на который ссылается заявитель, в спорных случаях не подлежит применению (протокол, аудиозапись судебного заседания от 12.04.2024 – т.2, л.д. 36-38).

Доводы заявителя о несогласии с результатами экспертизы качества оказания медицинской помощи, проведенной экспертом ФИО2, арбитражным судом во внимание не принимаются, поскольку о недостоверности, порочности выводов, изложенных в экспертных заключениях от 14.08.2023, не свидетельствуют. Доказательств нарушения принципов законности, независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследования учреждением не представлено; ходатайств о назначении судебной экспертизы не заявлено. Само по себе несогласие медицинской организации с результатами экспертизы не свидетельствует о неправильности ее выводов.

Ссылка заявителя на экономическую целесообразность проведения лабораторно-диагностических исследований, осмотра пациентов, осуществления оперативного вмешательства по удалению новообразований множественного характера в условиях круглосуточного стационара не принята арбитражным судом в качестве подтверждения правомерности поведения заявителя. Как обоснованно указал при допросе эксперт ФИО2, размер потенциальных финансовых затрат не является определяющим фактором при определении лечебной необходимости госпитализации пациента; удаление в результате оперативного вмешательства нескольких новообразований, каждое из которых в отдельности не требует госпитализации, не свидетельствует о необходимости последней по основанию совокупности данных случаев.

Территориальным фондом установлено и заявителем не оспаривается, что спорные случаи оказания медицинской помощи предъявлены учреждением к оплате в дополнение к случаям лечения основных заболеваний пациентов, послуживших поводом для их госпитализации (сахарный диабет, заболевания суставов и т.д.). При этом, на каждый случай удаления новообразований специально оформлялась новая медицинская карта стационарного больного без фактической выписки пациента из круглосуточного стационара. Анализ указанных случаев «двойной» госпитализации пациентов изложен в составленной ответчиком таблице (т.1, л.д. 123).

При таких обстоятельствах, Территориальный фонд правомерно применил в отношении 23 случаев необоснованной госпитализации пациентов в круглосуточный стационар код нарушения/ дефекта 3.8 «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки», указанный в «Перечне оснований для отказа к оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», составляющем приложение к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н.

ТФОМС Республики Марий Эл, исходя из указанного кода нарушения/ дефекта, обоснованно определена сумма 243 315 руб. 79 коп. подлежащего удержанию уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ».

Кроме того, ответчиком правомерно применен штраф в размере 47 306 руб. 17 коп. (6 855 руб. 98 коп. х 0,3) х 23, где 6 855 руб. 98 коп. – установленный тарифным соглашением на дату проведения контроля подушевой норматив финансирования (РП) за счет средств обязательного медицинского страхования для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, установленный в приложении № 32 к Тарифному соглашению, опубликованному на официальном сайте ТФОМС Республики Марий Эл в сети Интернет, исходя из норматива объемов, численности застрахованного населения и стоимости единицы объема медицинской помощи, установленных «Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Марий Эл на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов», утвержденной постановлением Правительства Республики Марий Эл от 30.12.2022 № 596 (опубликовано на официальном интернет-портале Республики Марий Эл марийэл.рф 30.12.2022; на официальном интернет-портале правовой информации http://pravo.gov.ru 04.01.2023), с учетом расходов на ведение дела страховой медицинской организации и территориального фонда; 0,3 – коэффициент К шт. для финансовой санкции с кодом дефекта 3.8 согласно приложению № 5 «Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» к Правилам № 108н (т.1, л.д. 81-84).

Порядок расчета Территориальным фондом сумм уменьшения оплаты 243 315 руб. 79 коп., штрафа 47 306 руб. 17 коп. полностью соответствует положениям Правил № 108н. Правильность арифметического расчета данных сумм заявителем не оспаривается.

Таким образом, решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 16.08.2023 № 1549 в оспариваемой части соответствует закону и не нарушает прав заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт государственного органа соответствует закону или иному нормативному правовому акту и не нарушает права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Поэтому требование ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» удовлетворению не подлежит.

По поручению № 649960 от 21.12.2023 учреждением уплачена государственная пошлина в сумме 6 000 руб. (т.1, л.д. 63).

В связи с отказом в заявленном требовании предусмотренные подпунктом 3 пункта 1 статьи 333.21 НК РФ расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. относятся на заявителя и компенсации в его пользу не подлежат.

По правилам подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 НК РФ излишне уплаченная государственная пошлина в сумме 3 000 руб. подлежит возврату заявителю.

Резолютивная часть решения объявлена 20 мая 2024 года. Полный текст решения изготовлен 27 мая 2024 года, что в соответствии со статьей 176 АПК РФ считается датой принятия судебного акта.



Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 АПК РФ, арбитражный суд 



РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявления государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) отказать.


2. Возвратить государственному бюджетному учреждению Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 3 000 руб. На возврат государственной пошлины выдать справку.


Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Марий Эл.



Судья                                                                                         /Ю.А. Вопиловский/