Решение от 25 ноября 2021 г. по делу № А32-42767/2021




АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

350063, г. Краснодар, ул. Постовая, 32


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



Р Е Ш Е Н И Е

г. Краснодар Дело №А32-42767/2021

25.11.2021


Резолютивная часть решения объявлена 23 ноября 2021 г.

Полный текст решения изготовлен 25 ноября 2021 г.


Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Огилец А.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Поповой С.А. рассмотрев в судебном заседании дело по иску ООО "КАПИТАЛ МС", ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, г. Москва

к ТФОМС КК, ОГРН 1022301607393, ИНН 2310021886, г. Краснодар

о взыскании 760 728 руб. 35 коп. убытков


При участии в заседании представителей:

истца: Петров С.Е.

ответчика: Мурадова Л.К.

УСТАНОВИЛ:


ООО "КАПИТАЛ МС" (далее по тексту также – истец) обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к ТФОМС КК о взыскании 760 728 руб. 35 коп. убытков.

Представитель истца заявил ходатайство об уточнении исковых требований, просит взыскать сумму убытков в размере 757 032 руб. 11 коп. От исковых требований в части договорного штрафа в размере 3 696 руб. 24 коп. истец отказался. Требования ст. 151 АПК РФ разъяснены.

Представитель ответчика считает требования необоснованными, представил отзыв.

В соответствии со ст. 137 АПК РФ, суд завершил подготовку, открыл судебное заседание в первой инстанции 23.11.2021 в 11 час. 15 мин.

Согласно частям 1 и 2 статьи 64 АПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном АПК РФ и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих

В соответствии с частью 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Как следует из материалов дела, между Обществом и медицинской организацией ООО «Клиника Екатерининская Сочи» был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.07.2018 № 08-18 (далее – Договор от 16.07.2018 № 08-18), типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, в соответствии с частью 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

По условиям Договора от 16.07.2018 № 08-18 Общество обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования Краснодарского края, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Краснодарского края, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда, а медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам в Обществе медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Краснодарского края.

Реализуя указанные полномочия и исполняя принятые обязательства, Общество осуществило мероприятия медико-экономического контроля по результатам оказания медицинской помощи застрахованным лицам в 2019 году в отношении медицинской организации ООО «Клиника Екатерининская Сочи», по результатам которого исключило из оплаты 739 247,11 руб. по причине превышения объёмов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Медицинская организация (ООО «Клиника Екатерининская Сочи») не согласилась с неполной оплатой оказанных услуг и обратились с иском в Арбитражный суд Краснодарского края.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Краснодарского края от 23.04.2021 по делу № А32-20378/2020 взыскано с ООО «КАПИТАЛ МС», ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, г. Москва в пользу ООО «КЛИНИКА ЕКАТЕРИНИНСКАЯ СОЧИ», ОГРН 117375107893, ИНН2311251297, г. Краснодар 739 247 руб. 11 коп. задолженности, 17 785 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

К рассмотрению указанного дела Фонд был привлечён в качестве третьего лица.

Общество исполнило решение Арбитражного суда Краснодарского края от 23.04.2021 по делу № А32-20378/2020 в полном объёме за счёт собственных средств, что подтверждается инкассовым поручением № 7154 от 13.08.2021.

В пользу ООО «Клиника Екатерининская Сочи» платежным поручением № 7154 от 13.08.2021 перечислено 757 032,11 руб., из которых 7154 от 13.08.2021 :

739 247,11 руб. основной долг за оказанную медицинскую помощь;

17 785 руб. расходы по оплате государственной пошлины.

Факт оказания в апреле, мае, июле и декабре 2019 года ООО «Клиника Екатерининская Сочи» застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования подтверждается вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Краснодарского края от 23.04.2021 по делу № А32-20378/2020.

В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, у ООО «Капитал Медицинское Страхование» возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

В свою очередь, у Фонда возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в части осуществления расчётов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам ООО «Клиника Екатерининская Сочи», поскольку Федеральным законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования страховых медицинских организаций - средства обязательного медицинского страхования (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от Фонда.

Данная правовая позиция поддержана Постановлением Арбитражного суда Московского округа по делу №А41-84493/2017, согласно которому, в связи с неисполнением ответчиком (ТФОМС) обязанности по перечислению страховой медицинской организации денежных средств для оплаты медицинских услуг, оказанных медицинской организацией застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС, страховая медицинская организация не исполнила своевременно обязанность по оплате оказанных медицинской организацией в рамках обязательного медицинского страхования услуг, в связи с чем, указанные денежные средства были взысканы со страховой медицинской организации в судебном порядке.

В порядке досудебного урегулирования спора Общество в лице филиала в Краснодарском крае обратилось в Фонд с досудебной претензией от 20.08.2021 № 1109, в которой содержалось требование о перечислении Обществу в лице филиала в Краснодарском крае денежных средств в размере 757 032,11 руб.

Письмом от 10.09.2021 № 4040 Фонд отказал в удовлетворении требований претензии Общества.

Суд, исследовав материалы дела и оценив в совокупности все представленные доказательства, считает заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

При принятии решения суд руководствовался следующим.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

Статьёй 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Федерального закона № 326-Ф3, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в период взаиморасчётов между истцом и медицинской организацией ООО «Клиника Екатерининская Сочи»).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ответчиком по делу), во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

По правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определённые действия или осуществить определённую деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Арбитражным судом Краснодарского края по делу № А32-20378/2020 установлены следующие обстоятельства.

Между ООО «Клиника Екатерининская Сочи» и ООО «Капитал МС» заключён Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 08-18 от 16 июля 2018 года.

Решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (Протокол № 13 от 25 декабря 2018 г.), определены объёмы предоставления медицинской помощи медицинским организациям на 2019 год, в том числе ООО «Клиника Екатерининская Сочи» - оказание медицинской помощи застрахованным в амбулаторных условиях на общую сумму 8 000 000 (Восемь миллионов) рублей, в количестве 2 678 (Две тысячи шестьсот семьдесят восемь) посещений с профилактическими и иными целями.

В связи с возросшей потребностью проведения диагностики застрахованных с подозрениями на злокачественные образования и оказания медицинской помощи онкологическим больным, связанной с реализацией федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», а также длительным процессом разработки ТФОМС расчётов и обоснований по объёмам медицинской помощи, начиная с марта 2019 года ООО «Клиника Екатерининская Сочи» допущены превышения объёмов предоставления медицинской помощи застрахованным, поэтому в адрес Ответчика, не были направлены в установленный договором срок счета и реестры счетов на общую сумму 261 233,19 (Двести шестьдесят одна тысяча двести тридцать три и 19/100) рублей, в том числе за оказанную в амбулаторных условиях медицинскую помощь застрахованным лицам в: - апреле 2019 года- 43 счета на общую сумму 237 665,88 (Двести тридцать семь тысяч шестьсот шестьдесят пять и 88/100) рублей; - мае 2019 года - 3 счета на общую сумму 22 903,05 (Двадцать две тысячи девятьсот три и 05/100) рублей; - июле 2019 года - 1 счёт на общую сумму 664,26 (Шестьсот шестьдесят четыре и 26/100) рублей.

В декабре 2019 года специалистами ООО «Клиника Екатерининская Сочи» оказана специализированная медицинская помощь онкологическим больным в условиях дневного стационара на общую сумму 941 907,32 (Девятьсот сорок одна тысяча девятьсот семь и 32/100) рублей, из них застрахованным в ООО «Капитал МС» на общую сумму 478 013,92 (четыреста семьдесят восемь тысяч тринадцать и 92/100) рублей. Счета и реестры на указанную выше сумму за оказанную медицинскую помощь застрахованным в декабре 2019, на основании акта приёма-передачи, представлены Ответчику в установленный срок, но не были приняты к медико-экономическому контролю в связи с превышением объёмов медицинской помощи, так как представлены к оплате в 2020 году.

В соответствии со сложившейся практикой выставление счетов в полном объёме оказанной медицинской помощи в случае превышения запланированного объёма невозможно, поскольку такие счета информационной системой отклоняются.

На сумму превышения стоимости оказанных медицинских услуг (739 247,11 рублей) истец направил ответчику дополнительные счета и реестры счетов за оказанные застрахованным медицинские услуги в период с марта 2019 года по июль 2019 года в январе 2020 года. Спорные счета были возвращены по причине превышения объёмов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС и нарушения сроков предоставления счетов и не были оплачены.

Исковые требования медицинской организации были удовлетворены арбитражным судом по следующим мотивам.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объёма относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. Из материалов дела усматривается, что действительно истец направил спорные дополнительные счета за апрель, май, июль, декабрь 2019 года на сумму превышения выделенных объёмов медицинской помощи в размере 739 247,11 рублей с нарушением установленного срока только в январе 2020 года.

Однако, как определено сложившейся судебной практикой, исходя из системного толкования положений Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ можно прийти к выводу о том, что данные нормы права не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг (правовая позиция Арбитражного суда Московского округа, изложенная в постановлении от 27.07.2017 по делу № А40-174345/2016). Установленные сроки подачи счетов и реестров в системе взаимодействия участников сферы ОМС не могут считаться пресекательными.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и превышения распределённого объёма предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объёма освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объёмов медицинской помощи, которая возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказами Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н и Министерства здравоохранения России от 28.02.2011 № 108н, действовавших в спорный период.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объёма, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объёме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

В соответствии с частью 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица. Преюдициальная связь судебных актов арбитражных судов обусловлена указанным свойством обязательности как элемента законной силы судебного акта, в силу которой в процессе судебного доказывания суд не должен дважды устанавливать один и тот факт в отношениях между теми же сторонами. Иной подход означает возможность опровержения опосредованного вступившим в законную силу судебным актом вывода суда о фактических обстоятельствах другим судебным актом, что противоречит общеправовому принципу определённости, а также упоминаемым в актах Конституционного Суда Российской Федерации принципам процессуальной экономии и стабильности судебных решений (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 05.02.2007 №2-П).

Преюдициальность предусматривает не только отсутствие необходимости повторно доказывать установленные в судебном акте факты, но и запрет на их опровержение.

Учитывая предмет спора и состав лиц, участвовавших в деле № А32-20378/2020, обстоятельства, установленные в рамках указанного дела, имеют преюдициальное значение для настоящего спора.

В силу правовой нормы статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, условий пункта 3.5 Договора о финансовом обеспечении, страховой медицинской организации предоставлено право на обращение в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

После получения претензии ООО «Клиника Екатерининская Сочи» от 27.02.2020 №64 Общество обращалось в Фонд (исх. № 309 от 06.03.2020) с просьбой о выделении целевых средств в размере 739 247,11 руб. сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса Фонда для ООО «Клиника Екатерининская Сочи», однако Ответчик письмом от 06.04.2020 № 1484 отказал в выделении дополнительных средств.

При этом в соответствии с пунктом 1 Договора о финансовом обеспечении, заключённого между истцом и ответчиком, Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Общества в сфере обязательного медицинского страхования, а Общество обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Указанное условие договора соответствует правовой норме части 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, в которой закреплено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Согласно пункту 2.8 Договора о финансовом обеспечении, страховая медицинская организация формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счёт средств, поступивших из Фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

У истца отсутствует возможность оплаты медицинской помощи из других источников, кроме средств ОМС.

Таким образом, целевые средства страховой медицинской организации (истца по делу), предназначенные для оплаты медицинской помощи оказанной медицинской организацией, должны поступать от Фонда.

Финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счёт целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 – 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Указанная правовая позиция высказана Конституционным Судом Российской Федерации в Определении от 20.12.2016 № 2679-О.

Вместе с тем, ответчик в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объёмов оказания медицинской помощи по программе ОМС.

Следовательно, учитывая финансирование оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования услуг за счёт средств фонда обязательного медицинского страхования, законного основания для конечного возложения на страховую медицинскую организацию расходов на оплату оказанных услуг за свой счёт, к которому он опосредованно обязан судом в порядке исполнения договора с оказавшим услуги лицом, не имеется.

Указанная правовая позиция содержится в постановлении Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2019 и постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 11.06.2020 по делу А32-28293/2019.

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Согласно пункту 1 части 1, частей 2, 3 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ, целевые средства страховой медицинской организации формируются за счёт средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, которые направляются медицинской организации на оплату медицинской помощи в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечёт за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом.

При этом государственная (муниципальная) поддержка в форме субсидий и бюджетных инвестиций, а также в форме государственных (муниципальных) гарантий в отношениях между участниками обязательного медицинского страхования при реализации мероприятий территориальной программы обязательного медицинского страхования не оказывается.

Общество не имеет собственных денежных средств, так как не вправе осуществлять иную деятельность, за исключение деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, что установлено частью 3 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, Федеральным законом № 326-ФЗ и заключённым между Фондом и Обществом договором о финансовом обеспечении ОМС, обязанность по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (филиала Общества в Краснодарском крае) возложена на Фонд.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно пункту 1 части 6 статьи 26 Федерального закона № 326-ФЗ, в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 4 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ установлена обязанность территориального фонда предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от неё заявке целевые финансовые средства.

В силу части 9 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объёма дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

В соответствии с пунктом 4.8.2 договора, заключённого между истцом и ответчиком, Фонд принял на себя обязательства осуществлять предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки при отсутствии оснований, предусмотренных частью 9 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ.

Как указывалось выше, истец обращался к ответчику с заявкой на получение дополнительного объёма целевых средств из нормированного страхового запаса Фонда на оплату медицинской помощи. Ответчик отказал в предоставлении запрошенный суммы.

При этом у Фонда не имелось оснований, содержащихся в части 9 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, для отказа в предоставлении запрошенных средств, поскольку основания отказа не были связаны: с наличием у страховой медицинской организации остатка целевых средств на момент рассмотрения заявки; с необоснованностью объёма дополнительно запрашиваемых средств; с отсутствием средств в нормированном страховом запасе Фонда.

Таким образом, поскольку медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам медицинской организацией ООО «Клиника Екатерининская Сочи», была оплачена не за счёт средств обязательного медицинского страхования, а за счёт собственных средств истца, что противоречит договору о финансовом обеспечении ОМС и положениям Федерального закона № 326-ФЗ, и свидетельствует о не выполнении Фондом обязательств по договору, постольку Общество понесло убытки, которые подлежат возмещению Фондом.

Взысканная с Общества на основании решения Арбитражного суда Краснодарского края от 23.04.2021 по делу № А32-20378/2020 госпошлина является также убытками Общества, поскольку находятся в причинно-следственной связи с неисполнением Фондом обязанности по договору, выразившемся в безосновательном отказе в предоставлении целевых средств для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в рамках территориальной программы ОМС, что в свою очередь не позволило Обществу своевременно исполнить свои обязательства перед медицинской организацией.

Общий размер убытков составляет 757 032,11 руб., из расчёта: 739 247,11 + 17 785 = 757 032,11, где:

739 247,11 (руб.) – взысканная решением Арбитражного суда Краснодарского края от 23.04.2021 по делу № А32-20378/2020 с Общества задолженность по оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией ООО «Клиника Екатерининская Сочи» в рамках территориальной программы ОМС, и перечисленная медицинской организации не за счёт средств обязательного медицинского страхования, а за счёт собственных средств истца по инкассовому поручению № 7154 от 13.08.2021;

17 785 (руб.) - взысканная решением Арбитражного суда Краснодарского края от 23.04.2021 по делу № А32-20378/2020 с Общества сумма судебных расходов по оплате госпошлины и перечисленная медицинской организацией ООО «Клиника Екатерининская Сочи» по инкассовому поручению № 7154 от 13.08.2021.

Статьёй 12 ГК РФ предусмотрены способы защиты гражданских прав, в том числе путём возмещения убытков.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причинённые неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьёй 15 настоящего Кодекса. Возмещение убытков в полном размере означает, что в результате их возмещения кредитор должен быть поставлен в положение, в котором он находился бы, если бы обязательство было исполнено надлежащим образом.

В соответствии со статьёй 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причинённых ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чьё право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Пунктами 11-13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» установлено, что, применяя статью 15 ГК РФ, следует учитывать, что по общему правилу лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причинённых ему убытков. Возмещение убытков в меньшем размере возможно в случаях, предусмотренных законом или договором в пределах, установленных гражданским законодательством. По делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

По общему правилу лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинён не по его вине (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ). Бремя доказывания своей невиновности лежит на лице, нарушившем обязательство или причинившем вред. Вина в нарушении обязательства или в причинении вреда предполагается, пока не доказано обратное.

Если лицо несёт ответственность за нарушение обязательства или за причинение вреда независимо от вины, то на него возлагается бремя доказывания обстоятельств, являющихся основанием для освобождения от такой ответственности (например, пункт 3 статьи 401, пункт 1 статьи 1079 ГК РФ).

В соответствии с правилами ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

В силу части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

На основании изложенного, с учётом представленных документов, руководствуясь ст. 70 АПК РФ, суд приходит к выводу, что требование истца о взыскании с ответчика убытков в размере 757 032 руб. 11 коп. подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует отнести на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Краснодарского края

Р Е Ш И Л :

Ходатайство общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, г. Москва о приобщении документов, уточнении исковых требований удовлетворить.

Принять отказ общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, г. Москва от иска в части требований о взыскании штрафа в размере 3 696 руб. 24 коп.

Производство по делу в данной части прекратить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края, ОГРН 1022301607393, ИНН 2310021886, г. Краснодар в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, г. Москва 757 032 руб. 11 коп. убытков, 18 140 руб. 64 коп. расходов по оплате государственной пошлины.

Выдать обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, г. Москва справку на возврат из федерального бюджета 74 руб. 36 коп. государственной пошлины, оплаченной платежным поручением № 5466 от 15.09.2021.

Решение арбитражного суда, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месяца после его принятия и в кассационную инстанцию с момента вступления его в законную силу.


Судья А.А. Огилец