Решение от 25 декабря 2024 г. по делу № А65-22908/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ул.Ново-Песочная, д.40, г.Казань, Республика Татарстан, 420107 E-mail: info@tatarstan.arbitr.ru http://www.tatarstan.arbitr.ru тел. (843) 533-50-00 Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

г.Казань Дело № А65-22908/2024

Дата принятия решения в полном объеме 26 декабря 2024 года. Дата оглашения резолютивной части решения 24 декабря 2024 года.

Арбитражный суд Республики Татарстан в составе судьи Фоминой И.В., при аудиопротоколировании и составлении протокола судебного заседания помощником судьи Нуриевой С.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Республике Татарстан, г. Казань (ОГРН: 1021603269500, ИНН: 1653017530)к Обществу с ограниченной ответственностью "Клиника семейной медицины", г. Казань (ОГРН: 1051629014128, ИНН: 1657052423) о взыскании 114 841 руб. 51 коп. ущерба, в связи с выплатой пособия по временной нетрудоспособности,

с привлечением в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, относительно предмета спора, Морилову Т.Е., Комиссарову А.Р., Гараеву Э.С., Гимадиеву Л.Ф.,

с участием:

от истца– Мадышева Р.А., по доверенности от 09.01.2023, представлен диплом, Волкова А.Р., по доверенности от 30.10.2024,

от ответчика– Атнагулова Т.Ю., по доверенности от 01.11.2024, представлен диплом, Капицкая Н.Ю., по доверенности от 01.11.2024,

от третьих лиц – не явились, извещены,

УСТАНОВИЛ:

Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Республике Татарстан, г. Казань (ОГРН: 1021603269500, ИНН: 1653017530) (далее – Истец, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью "Клиника семейной медицины", г. Казань (ОГРН: 1051629014128, ИНН: 1657052423) (далее – Ответчик, ООО «КСМ») о взыскании 121 639,97 руб. ущерба, в связи с выплатой пособия по временной нетрудоспособности.

Определением Арбитражного суда Республики Татарстан от 07.08.2024 исковое заявление принято к производству и рассмотрению в порядке упрощенного производства по правилам, предусмотренным главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, относительно предмета спора, привлечены Морилова Т.Е., Комиссарова А.Р., Гараева Э.С., Гимадиева Л.Ф. (далее – третьи лица).

Определением Арбитражного суда Республики Татарстан от 04.10.2024 дело назначено к рассмотрению по общим правилам искового производства и назначено предварительное судебное заседание на 02 ноября 2024 года на 10 час. 30 мин.

Определением Арбитражного суда Республики Татарстан от 02.11.2024 дело назначено к судебному разбирательству в заседании арбитражного суда на 02 декабря 2024 года на 09 час. 40 мин.

Определением Арбитражного суда Республики Татарстан от 02.12.2024 рассмотрение дела отложено на 24 декабря 2024 года в 13 час. 00 мин., в связи с отсутствуем в материалах дела доказательств надлежащего извещения ФИО1

В судебное заседание явился Истец и Ответчик, третьи лица не явились, извещены.

Суд в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации определил рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом.

Истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявил об уменьшении размера исковых требований до 114 841 руб. 51 коп., в связи добровольным возмещением убытков Ответчиком.

В соответствии с частью 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

На основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд определил принять уменьшение размера исковых требований до 114 841 руб. 51 коп.

Истец иск поддержал, Ответчик иск не признал.

Арбитражный суд рассматривает исковое заявление по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Как следует из материалов дела, Фонд провел плановую проверку по соблюдению ООО «КСМ» установленного порядка выдачи, сроков выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, ведению документов, подтверждающих выдачу, продление и оформление листков нетрудоспособности за период с 01.01.2023 по 31.12.2023.

По результатам проведения проверки Фондом установлены случаи нарушения ООО «КСМ» действующего законодательства, составлен акт о проведении плановой выездной документальной проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности от 02.02.2024 № 51.

В ходе проведения проверки выявлены следующие нарушения:

- при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения формирование листков нетрудоспособности осуществлено не отдельно на каждый из периодов:

овариальной стимуляции; овариальной стимуляции и пункции фолликулов яичников; пункции фолликулов яичников; переноса (внутриматочном введении) эмбрионов, без проставления кода «10»: иное состояние (отравление, проведение сложных урологических, гинекологических, проктологических и других исследований, манипуляций, процедур, медицинских вмешательств (нарушение п.66,78 Порядка № 1089н):

1.1. В условиях дневного стационара:

- листок нетрудоспособности № 910200727464 с 11.10.2023 по 09.11.2023 на имя ФИО1, медицинская карта № 149/23-ОМС;

- листок нетрудоспособности № 910200242555 с 07.10.2023 по 05.11.2023 на имя ФИО2, медицинская карта № 140/23-ОМС;

- листок нетрудоспособности № 910176999922 с 25.03.2023 по 04.05.2023 на имя ФИО3, медицинская карта № 34/23-ОМС.

1.2. В амбулаторных условиях:

- листок нетрудоспособности № 910185280687 с 17.07.2023 по 31.07.2023 на имя ФИО4, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 1/23в. Продлен с нарушением на период с 23.07.2023 по 26.07.2023 с кодом «01» не отдельно на каждый из периодов.

2. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней несвоевременное представление врачом на врачебную комиссию:

-листок нетрудоспособности № 910200727464 с 11.10.2023 по 09.11.2023 на имя ФИО1 Протокол решения ВК от 09.11.2023 № 41/л.

-листок нетрудоспособности № 910200242555 с 25.03.2023 по 04.05.2023 на имя ФИО2 Протокол решения врачебной комиссии от 05.11.2023 № 38/л.

-листок нетрудоспособности № 910176999922 25.03.2023 по 04.05.2023 на имя ФИО3 Протокол решения врачебной комиссии от 04.05.2023 № 14/л.

По расчету Фонда общая сумма выплаченных пособий по листам нетрудоспособности, выданным с нарушением, составила 121 639 руб. 97 коп.

Фондом 08.05.2024 в адрес ООО «КСМ» направлена претензия № Ф – 18 – 25/62038 и предложено возместить денежные средства. ООО «КСМ» требования Фонда не удовлетворил, на претензию не ответил.

Полагая, что нарушение ООО «КСМ» порядка выдачи, сроков выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, ведению документов, подтверждающих выдачу и оформление листков нетрудоспособности, повлекло необоснованную выплату денежных средств из фонда обязательного социального страхования, Фонд обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Ответчик в ходе судебного разбирательства дал пояснения, что сумма в размере 6 798 руб. 40 коп. (по листку нетрудоспособности № 910185280687, выданной на имя ФИО4) им не оспаривается, представил доказательства оплаты данной суммы по платежному поручению № 707 от 07.11.2024, в связи с чем размер имущественных претензий Фонда к ООО «КСМ» составил 114 841 руб. 51 коп.

Обращаясь с исковыми требованиями, Фонд указывает, что в ходе проведения проверки Фондом в отношении ООО «КСМ», в том числе выявлены нарушения по выдаче листков нетрудоспособности с нарушением пункта 66 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 ноября 2021 г № 1089н «Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации» (далее по тексту - Приказ № 1089н).

Возражая против удовлетворения исковых требований, Ответчик поясняет, что ФИО1, ФИО2 и ФИО3 получали медицинскую помощь за счет средств ОМС по программе ЭКО и были госпитализированы в дневной стационар. После оказания им медицинской помощи в условиях дневного стационара, листки нетрудоспособности ООО «КСМ» сформированы в день выписки из медицинской организации за весь период оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на основании 14 пункта Приказа № 1089н.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, заслушав доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 29.12.2006 № 255- ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (далее - Федеральный закон № 255-ФЗ) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством подлежат граждане Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам.

Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в соответствии с Федеральным законом № 255-ФЗ, являются застрахованными лицами (часть 2 статьи 2 Федерального закона № 255- ФЗ).

В случае утраты застрахованным лицом трудоспособности вследствие заболевания или травмы указанное лицо в силу подпункта 1 пункта 1 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности.

Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованным лицам при наступлении случаев, указанных в части 1 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ, в период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которого они подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также в случаях, когда заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения указанной работы или деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования (часть 2 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ).

При этом основанием для выплаты страхового обеспечения являются документы, подтверждающие достоверность страхового события - листок нетрудоспособности.

В силу положений ст. 4.2 Федерального закона № 255-ФЗ страховщик наделен правами осуществлять в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, проверку соблюдения условий и порядка формирования листков нетрудоспособности; предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по сформированным с нарушением установленных условий и порядка листкам нетрудоспособности (пункты 8, 9 части 1).

Негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями требований законодательства возлагаются непосредственно на эти учреждения, а не на страхователя, который в отличие от страховщика правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.12.2012 № 10605/12).

Гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности (постановление Президиума ВАС РФ от 26.11.2013 № 9383/13, определение Верховного Суда РФ от 20.04.2016 № 307-КГ162912).

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 Федерального закона № 255-ФЗ пособие по временной нетрудоспособности в случаях, указанных в пунктах 1 части 1 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ, выплачивается застрахованным лицам за первые три дня временной нетрудоспособности за счет средств страхователя, а за остальной период, начиная с 4-го дня временной нетрудоспособности за счет средств бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации.

Частью 2 статьи 15.1 Федерального закона № 255-ФЗ предусмотрено, что в случае, если представление недостоверных сведений повлекло за собой выплату излишних сумм пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, виновные лица возмещают страховщику причиненный ущерб в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Возмещение убытков является одним из способов защиты гражданских прав, предусмотренных статей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Согласно части 1, 2 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Для наступления гражданско-правовой ответственности суду необходимо установить наличие состава правонарушения, включающего в себя наличие убытков и их размер, противоправность поведения субъекта ответственности, причинную связь между убытками и действиями (бездействием) указанного лица, а также его вину. Требование о привлечении к гражданско-правовой ответственности может быть удовлетворено судом только при доказанности всех названных элементов в совокупности.

При установлении причинной связи между нарушением обязательства и убытками необходимо учитывать, в частности, то, к каким последствиям в обычных условиях гражданского оборота могло привести подобное нарушение. Если возникновение убытков, возмещения которых требует кредитор, является обычным последствием допущенного должником нарушения обязательства, то наличие причинной связи между нарушением и доказанными кредитором убытками предполагается.

В соответствии с пунктом 1 статьи 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

В соответствии с пунктом 14 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 ноября 2021 г № 1089н «Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации» (далее по тексту - Приказ № 1089н) при выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) выдается (формируется) листок нетрудоспособности в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).

В соответствии с пунктом 66 Приказа № 1089н при проведении женщине процедуры экстракорпорального оплодотворения листок нетрудоспособности формируется медицинской организацией в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) и экспертизе временной нетрудоспособности, отдельно на каждый из периодов: овариальной стимуляции (в случае необходимости освобождения от работы); овариальной стимуляции и пункции фолликулов яичников; пункции фолликулов яичников; переноса (внутриматочном введении) эмбрионов.

Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" (далее – Приказ № 803н от 31.07.2020) установлены правила использования вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) на территории Российской Федерации, а также противопоказания и ограничения к их применению.

ВРТ представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или)

криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства) (пункт 2 Приказа № 803н от 31.07.2020).

В силу пункта 8 Приказа № 803н от 31.07.2020 базовой программой ВРТ является экстракорпоральное оплодотворение (далее - программа ЭКО; ЭКО).

Программа ЭКО состоит из следующих этапов: а) овариальная стимуляция; б) пункция фолликулов яичников для получения ооцитов; в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера) методом ЭКО или путем инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита; г) культивирование эмбрионов; д) перенос эмбрионов в полость матки (допускается перенос не более 2-х эмбрионов; пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом и патологией матки показан селективный перенос 1 эмбриона); е) криоконсервация эмбрионов (при наличии показаний, предусмотренных пунктом 31 настоящего Порядка); ж) разморозка криоконсервированных эмбрионов; з) внутриматочное введение размороженного эмбриона, в том числе донорского (допускается перенос не более 2-х эмбрионов; пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом и патологией матки показан селективный перенос 1 эмбриона).

В письме Минздрава России от 19.02.2024 № 31-2/200 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" определены особенности формирования клинико-статистических групп заболеваний для случаев проведения ЭКО в дневном стационаре и определены уровни ЭКО.

В рамках проведения программы ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделены следующие этапы: 1. стимуляция суперовуляции; 2. получение яйцеклетки; 3. экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов; 4. внутриматочное введение (перенос) эмбрионов. 5. дополнительно в процессе проведения процедуры цикла ЭКО возможно осуществление криоконсервации полученных на III этапе эмбрионов.

Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2023 год" от 27.01.2023 (далее – Тарифное соглашение) определен и установлен: размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи (раздел II Тарифного соглашения); способы оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках Территориальной программы ОМС (раздел III Тарифного соглашения); размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (раздел IV Тарифного соглашения).

Согласно Приложению 2 Тарифного соглашения к размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи установлен перечень КСГ и коэффициенты относительной затратоемкости КСГ (КЗ) в условиях дневных стационаров, в соответствии с которым Экстракорпоральное оплодотворение с кодами: ds02.008 - экстракорпоральное оплодотворение (уровень 1); ds02.009 - экстракорпоральное оплодотворение (уровень 2); ds02.010 - экстракорпоральное оплодотворение (уровень 3); ds02.011 - экстракорпоральное оплодотворение (уровень 4) оказываются в условиях дневных стационаров по территориальной программе ОМС.

Из вышеуказанного следует, что медицинская помощь по экстракорпоральному оплодотворению может быть оказана как в амбулаторных условиях, так и в условиях дневного стационара.

Как указывалось ранее, ФИО1, ФИО2 и ФИО3 получали медицинскую помощь за счет средств ОМС в ООО «КСМ» по программе ЭКО и были госпитализированы в дневной стационар по медицинским показаниям.

Таким образом, после оказания им медицинской помощи в условиях дневного стационара листки нетрудоспособности обоснованно сформированы ООО «КСМ» на

основании 14 пункта Приказа № 1089н в день выписки из медицинской организации за весь период оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Суд отмечает, что Истец мог понести убытки в случае, когда выплаты были осуществлены при отсутствии страхового случая, следовательно, в качестве обоснования нецелевого расходования средств Истец должен представить доказательства того, что граждане, которым выданы спорные листки нетрудоспособности, были в тот период совершенно здоровы.

Между тем, факт проведения женщинам процедуры экстракорпорального оплодотворения Фондом не оспаривался.

Доказательств, свидетельствующих о необоснованной постановке диагнозов, удовлетворительного и стабильного состояния здоровья и фактической трудоспособности лиц, в период времени, за который выданы листки нетрудоспособности, Фондом не представлено.

Таким образом, материалами дела подтверждается, что расходы Фонда на выплаты по временной нетрудоспособности возникли в связи с наступлением страхового случая. Установление фактов, свидетельствующих об отсутствии у пациентов временной нетрудоспособности, не входило в предмет проверки, и в рассматриваемом случае не подлежит в предмет оценки судом.

Выплачивая пособие, Фонд не возмещал вред, причиненный другим лицом, а исполнял свои обязанности, прямо возложенные на него законодательством об обязательном социальном страховании.

В материалы дела не представлено доказательств необоснованной (в отсутствие страхового случая) выдачи листков нетрудоспособности, следовательно, Истцом не опровергнуто отсутствие документально подтвержденных материалами дела страховых случаев, в связи с этим суд не находит основания для признания произведенных выплат страхового обеспечения необоснованными расходами (убытками).

Таким образом, Истцом не доказана совокупность обстоятельств, влекущих применение ответственности в виде взыскания ущерба, а именно наличия причинно-следственной связи между действиями ООО «КСМ» и возникновением у Фонда убытков.

Учитывая, что совокупность обстоятельств, необходимых для привлечения ООО «КСМ» к ответственности в виде взыскания убытков Истцом не доказана и судом не установлено, суд не усматривает основания для удовлетворения исковых требований.

Истец при подаче иска освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с отказом в удовлетворении исковых требований государственная пошлина взысканию в доход федерального бюджета не подлежит.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении исковых требований отказать.

2. Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его вынесения в

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики

Татарстан.

Судья И.В. Фомина