Решение от 12 декабря 2019 г. по делу № А61-2569/2019

Арбитражный суд Республики Северная Осетия-Алания

362040, г. Владикавказ, пл. Свободы, 5

E-mail: info@alania.arbitr.ru, http://alania.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А61-2569/2019
г. Владикавказ
12 декабря 2019 года
Резолютивная часть решения оглашена 05.12.2019

Решение в полном объеме изготовлено 12.12.2019

Арбитражный суд РСО-Алания в составе

Судьи Ясиновской Т.Д.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Беслан) (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к ответчику – Государственному учреждению – Региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Северная Осетия-Алания (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третьи лица – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания, Акционерное общество «Владикавказский завод «Электроконтактор», ФИО2

о взыскании задолженности,

при участии:

от истца – ФИО3 по доверенности от 19.12.16 № 867, ФИО4 по доверенности от 27.05.2019 б/н

от ответчика – ФИО5 по доверенности от 13.03.2019 №33, ФИО6 по доверенности от 19.02.2019 №32

от ТФОМС РСО-Алания – ФИО7 по доверенности от 24.10.2019 б/н

от других третьих лиц – не явились

установил:Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Беслан) обратилось в Арбитражный суд РСО-Алания с иском к Государственному учреждению – Региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Северная Осетия-Алания о взыскании задолженности по договору от 07.11.2018 №ТС-286/7-2018 об оплате расходов на лечение в условиях стационара застрахованного лица (ФИО2) после тяжелого несчастного случая на производстве в размере 252015 рублей.

Определением от 25.06.2019 дело было принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением от 22.07.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением от 13.08.2019 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены Акционерное общество «Владикавказский завод «Электроконтактор», Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания.

Определением суда от 09.10.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечена ФИО2.

Акционерное общество «Владикавказский завод «Электроконтактор» и ФИО2, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, явку представителей в судебное заседание не обеспечили.

Судебное заседание проведено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителей АО «Владикавказский завод «Электроконтактор» и ФИО2.

Представитель истца поддержала заявленные исковые требования по доводам, изложенным в иске и дополнении к нему от 19.11.2019, а также возражении от 30.09.2019 на отзыв ответчика. В процессе рассмотрения спора поясняла, что при переводе ФИО2 из ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания в ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Беслан) она была определена как платный пациент; у истца отсутствует штамп «ФСС», в связи с чем на истории болезни ФИО2 был проставлен штамп «Договор».. В связи с тяжестью травмы, полученной ФИО2, объем лечения превысил объемы, установленные стандартами медицинской помощи. Между истцом и ответчиком был заключен договор об оплате расходов на лечение в условиях стационара застрахованного лица после тяжелого несчастного случая на производстве с учетом протокола разногласий от 01.11.2018, по которому имеется задолженность.

Представители ответчика исковые требования не признали по доводам, изложенным в отзыве от 16.07.2019 № 07-04/1507-1386 и дополнительном отзыве от 22.11.2019 №07-04/1507-2415. В процессе рассмотрения спора поясняли, что в адрес отделения Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Северная Осетия-Алания от ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранению Российской Федерации поступило письмо от 05.07.2018 № 426, в котором сообщалось, что ФИО2 находилась на лечении в отделении нейрохирургии с диагнозом: S02.1 Дефект костей свода и основания черепа. Острая черепно-мозговая травма. Лечение проводилось в объеме высокотехнологической медицинской помощи. Направленный истцом протокол разногласий от 01.11.2018 ответчиком подписан не был. 07.11.2018 между истцом и ответчиком был заключен договор от 07.11.2018 № ТС-286/7-2018 об оплате расходов на лечение в условиях стационара застрахованного лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве № ИКЗ-181150100273015130100100021910000323, по условиям которого ответчик должен оплатить истцу расходы на лечение ФИО2 непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве, произошедшего в АО «Владикавказский завод «Электроконтактор» 15.05.2018, осуществляемого истцом в период ее нахождения на стационарном лечении с 18.05.2018 по 27.06.2018 в размере 199820 рублей. Ответчиком оплата была произведена в полном объеме, в связи с чем задолженность по договору отсутствует.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Республике Северная Осетия-Алания в своем отзыве (вх. от 31.10.2019) указал, что несчастный случай на производстве не регулируется нормами в сфере обязательного медицинского страхования. Застрахованная ФИО2 в представленных истцом реестрах счетов на оплату по обязательному медицинскому страхованию в территориальном фонде не значится, просил вопрос об удовлетворении требований оставить на усмотрение суда.

В судебном заседании от 01.11.019 представитель истца пояснила, что услуги, оказанные ФИО2, были не платные, печати ФСС у истца не имеется. Поскольку лечение ФИО2 вышло за стандарты оказания медицинской помощи, представитель истца просила взыскать стоимость оказанных сверх стандарта медицинских услуг. Медицинские услуги были рассчитаны по прейскуранту платных услуг, поскольку другие расценки вне оказания услуг по обязательному медицинскому страхованию отсутствуют.

Представители ответчика возражали против удовлетворения исковых требований со ссылкой на то, что обязательства по договору от 07.11.2018 №ТС-286/7-2018 ответчиком перед истцом исполнены в полном объеме.

В судебном заседании 07.11.2019 от истца поступило заявление об уточнении исковых требований, в котором истец просил взыскать с ответчика задолженность по договору от 07.11.2018 № ТС-286/7-2018 об оплате расходов на лечение в условиях стационара застрахованного лица после тяжелого несчастного случая на производстве в размере 231878 рублей.

Суд протокольным определением удовлетворил заявление истца и принял уменьшение размера исковых требований до 231878 рублей в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представитель истца пояснила, что подписание договора и произведение оплаты являются конклюдентными действиями ответчика. Взыскиваемая с ответчика сумма является задолженностью по договору от 07.11.2018 № ТС-286/7-2018.

В судебном заседании 11.11.2019 представитель истца представил суду заявление об уточнении исковых требований с приложениями, в котором просил взыскать с ответчика задолженность по оплате расходов на лечение в условиях стационара застрахованного лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве в размере 187295 рублей.

Суд протокольным определением удовлетворил заявление истца об уточнении исковых требований и принял уменьшение размера исковых требований до 187295 рублей в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Кроме того, представитель истца пояснила, что в случае превышения стандарта оказания медицинской помощи в части медицинских услуг необходимо руководствоваться прейскурантом платных медицинских услуг, а в части определения стоимости лекарственных препаратов – закупочными ценами. На вопрос суда пояснила, что Прейскурант платных медицинских услуг ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Беслан) (т.1, л.28-58) является Приложением №2 к спорному договору в редакции истца.

Представитель ТФОМС РСО-Алания пояснил, что услуги, оказанные сверхстандарта, оплачиваются в соответствии с тарифным соглашением.

АО «Электроконтактор» и ФИО2 письменный отзыв не представили.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон и третьего лица, суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 15.05.2018 ФИО2 получила производственную травму (место работы - АО «Владикавказский завод «Электроконтактор»), в связи с чем была госпитализирована в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения РСО-Алания с диагнозом: дефект костей свода и основания черепа. ОЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Вдавленный оскольчатый перелом лобной кости с повреждением вещества лобных долей. Контузионные очаги лобных долей. САК. Назоликворея. Обработка вдавленного перелома лобной кости. Была прооперирована – хирургическая обработка вдавленного депрессионного перелома лобной кости контузионного очага правой лобной доли.

Решением врачебной комиссии ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, оформленным протоколом от 17.05.2018, было постановлено госпитализировать пациентку в ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации в отделение нейрохирургии с целью стабилизации ее состояния и проведения пластики дефекта лобной кости титановой сеткой (в объеме оказания высокотехнологичной медицинской помощи группа 12).

Истец в адрес ответчика направил письмо от 17.10.2018 № 605, в котором указал, что при переводе из ГБУЗ «РКБ» ФИО2 была определена в статус платной пациентки, как получившая производственную травму, сумма за фактически оказанную помощь в размере 650150 рублей выставлена по коммерческим ценам согласно прейскуранту учреждения. Общая сумма стоимости лечения ФИО2 составила 451835 рублей, из них 199820 рублей – по стандарту лечения, 252015 рублей – свыше утвержденного стандарта. На основании приложенных к письму расчетов истец просил заключить договор на оплату расходов на лечение застрахованного лица ФИО2, получившего производственную травму, на общую сумму 451835 рублей.

Ответчиком в адрес истца был направлен проект договора (сторонами не представлен). В ответ на проект договора истцом был направлен ответчику протокол разногласий от 01.11.2018, в котором ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации предложило изменить пункт 3.1 договора и изложить его в следующей редакции: «Стоимость лечения Застрахованного устанавливается Исполнителем по согласованию со страховщиком на основании Перечня работ и услуг по лечению Застрахованного и составляет 451835 рублей».

В ответ на протокол разногласий от 01.11.2018 ответчик направил истцу письмо от 06.11.2018 № 07-13/1507-10785, в котором сообщил, что расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется, исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказанием гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.

В соответствии с приложением № 7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 21.12.2017 ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации входит в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь. Высокотехнологичная медицинская помощь, оказанная пострадавшей на производстве, предусмотрена разделом II «Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральным государственным учреждениям, дотаций федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации» приложения к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 №1492 (далее - Программа), относится к группе №12, и норматив финансовых затрат на единицу объема указанной медицинской помощи определен в размере 199820 рублей.

В случае, если помощь, оказанная ФИО2, не входит в объем медицинской помощи, предусмотренной по диагнозу заболевания Программой и Стандартом медицинской помощи, определенным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 №635н, оплата расходов на оказание медицинской помощи может быть осуществлена по заключениям врачебной комиссии, подтверждающим необходимость оказания пострадавшей на производстве медицинской помощи сверх стандартов специализированной медицинской помощи, по соответствующему заболеванию.

При этом Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 № 286 (далее – Положение), не предусмотрена возможность оплаты расходов на медицинскую помощь застрахованных лиц по прейскуранту цен на платные услуги.

Таким образом, ответчик отказался от заключения договора на условиях направленного истцом протокола разногласий от 01.11.2018.

Между Государственным учреждением - региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Северная Осетия-Алания (Страховщик) и Федеральным государственным бюджетным учреждением «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» (Исполнитель) 07.11.2018 был заключен договор №ТС-286/7-2018 об оплате расходов на лечение в условиях стационара застрахованного лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве ИКЗ-181150100273015130100100021910000323, предметом которого является оплата расходов на лечение ФИО2 (Застрахованный) непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве, произошедшего с Застрахованным в АО «Владикавказский завод «Электроконтактор» 15.05.2018, осуществляемого Исполнителем в период его нахождения на стационарном лечении с 18.05.2018 по 27.06.2018 (пункт 1.1. договора).

Сторонами не оспаривалась при выяснении судом вопроса указания начальной даты периода лечения в пункте 1.1. договора допущенная при изготовлении печатного текста договора описка: вместо «17.05.2018» указано «18.05.2018».

Пунктом 3.1 Договора предусмотрено, что стоимость лечения Застрахованного устанавливается Исполнителем по согласованию со Страховщиком на основании Перечня работ и услуг по лечению Застрахованного и составляет 199820 рублей. Цена настоящего Договора является твердой и определяется на весь срок исполнения Договора.

Пункт 2.4.8. Договора запрещает изменять в одностороннем порядке стоимость лечения.

Пунктом 3.3. Договора установлено, что при несоблюдении требований пункта 2.4.8. Договора оказанные Исполнителем работы и услуги не подлежат оплате на сумму превышения.

В соответствии с пунктом 3.2 Договора оплата по Договору производится Страховщиком за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации в пределах, утвержденных бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств на 2018 год, в течение 10 банковских дней со дня представления Исполнителем, оформленных должным образом документов.

На основании Перечня работ и услуг по лечению Застрахованного (Приложение № 1 к Договору в редакции протокола разногласий истца) истцом ответчику был выставлен счет от 08.11.2018 №00000244 на оплату 451835 рублей.

Ответчиком по платежному поручению от 09.11.2018 №598704 была произведена оплата по договору от 07.11.2018 №ТС-286/7-2018 на основании счета от 08.11.2018 №00000244 в размере цены заключенного договора - 199820 рублей.

Истец в адрес ответчика направил досудебную претензию от 15.04.2019 № 234 с требованием уплатить задолженность по договору №07-13/1507-10785 в размере 252015 рублей.

В ответе от 15.05.2019 № 07-13/1507-3865 на претензию 15.04.2019 № 234 ответчик указал, что договор об оплате расходов на стационарное лечение Застрахованного лица непосредственно после тяжелого случая на производстве №07-13/1507-10785 на сумму 252015 рублей не заключался, был заключен договор от 07.11.20118, оплата по которому в размере 199820 рублей была полностью перечислена 09.11.2018 с расчетного счета Фонда на расчетный счет ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр».

Таким образом, несмотря на описку в претензии в части номера заключенного между сторонами договора от 07.11.2018 №ТС-286/7-2018 об оплате стоимости лечения ФИО2, между сторонами неопределенности, о каком конкретно договоре ведется переписка, не имелось.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Согласно статье 184 Трудового кодекса Российской Федерации вред, причиненный здоровью работника при исполнении трудовых обязанностей, возмещается путем предоставления обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев и профессиональных заболеваний. Правовые, экономические и организационные основы этого вида социального страхования, а также порядок возмещения вреда, включая условия, виды и размеры (объемы) обеспечения, урегулированы Федеральным законом от 24.07.1998 № 125- ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее - Закон об обязательном социальном страховании).

В соответствие со статьей 3 Закона об обязательном социальном страховании страховым случаем является подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Под несчастным случаем на производстве понимается событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Страхователем по данному виду социального страхования является юридическое лицо любой организационно-правовой формы (в том числе иностранная организация, осуществляющая свою деятельность на территории Российской Федерации и нанимающая граждан Российской Федерации) либо физическое лицо, нанимающее лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с пунктом 1 статьи 5 Закона об обязательном социальном страховании; страховщиком - Фонд социального страхования Российской Федерации.

Согласно подпункту 3 пункта 1 статьи 8 Закона об обязательном социальном страховании обеспечение по страхованию осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в том числе, на лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности; приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода.

Пунктом 6 статья 8 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» также предусмотрено страховое обеспечение в виде оплаты дополнительных расходов на медицинскую реабилитацию, санаторно-курортное лечение, социальную и профессиональную реабилитацию (далее – Закон основах обязательного социального страхования).

Согласно пункту 12 Положения оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица при оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве.

По смыслу пунктов 13, 14, 16 указанного Положения страховщиком оплачиваются расходы на лечение застрахованного лица, которое осуществляется медицинскими организациями, при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией медицинской организации.

В соответствии с пунктом 18 Положения расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.

В силу пункта 2 Разъяснений о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получившие повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20.08.2018 №529н, в случае, если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией медицинской организации, страховщик должен обеспечить ее оплату в полном объеме.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. Оказанная высокотехнологичной медицинская помощь относится к группе 12 перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (Реконструктивные вмешательства при сложных и гигантских дефектах и деформациях свода и основания черепа, орбиты и прилегающих отделов лицевого скелета врожденного и приобретенного генеза с использованием ресурсоемких имплантов S02.1).

Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи составляет 199820 рублей.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи приведены без учета районных коэффициентов и других особенностей субъектов Российской Федерации, в которых расположены медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, и включают в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях.

Стандарт медицинской помощи (далее – Стандарт) в соответствии с диагнозом ФИО2 определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 № 635н и содержит средние сроки лечения и объем медицинских мероприятий и услуг для диагностики и лечения заболевания.

Так, средние сроки лечения, согласно Стандарту специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме, составляют 30 дней.

При этом Стандарт не указывает максимальное количество койко-дней, проведенных в стационаре, не устанавливает и максимальное количество лабораторных, инструментальных и иных исследований.

Сроки сверхдлительного пребывания регулируются региональными законодательными актами субъектов Российской Федерации.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (глава 1 Постановления Правительства №1492).

В соответствии с главой IV Постановления Правительства РСО-Алания № 471 от 19 декабря 2017 года «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории РСО-Алания на 2018г. и плановый 2019 и 2020 годов» базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий (Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории РСО-Алания).

Согласно подпункту 5 пункта 2.4.6.4. Тарифного соглашения случаем сверхдлительного пребывания является госпитализация на срок свыше 30 дней. При этом перечень КСГ, для которых сверхдлительными сроками пребывания считается более 45 дней, приведен в Инструкции от 24.01.2018 (далее – Инструкция), являющейся дополнением к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Травма с кодом МКБ-10 S02.1, согласно Инструкции, относится к клинико-статистической группе (КСГ) № 233 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)».

Главой V Инструкции установлено, что травма с кодом МКБ-10 S02.1, относящаяся к КСГ 233, классифицируется сверхдлительным сроком пребывания при нахождении пациента на стационарном лечении более 45 койко-дней.

Таким образом, период лечения ФИО2 с 17.05.2018 по 27.06.2018 в количестве 42 койко-дней не может классифицироваться сверхдлительным сроком пребывания на стационарном лечении и не выходит за рамки Стандарта.

Вместе с тем в случае, если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, но при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией медицинской организации, страховщик должен обеспечить ее оплату в полном объеме.

Согласно пункту 2.2.2. Договора Страховщик обязан осуществлять контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения Застрахованного в порядке, предусмотренном пунктами 5.1-5.4 настоящего Договора.

Пунктом 5.2. Договора установлено, что контроль осуществляется путем экспертизы всех медицинских документов, входящих в историю болезни, комиссией, состоящей из представителей Сторон.

При этом отделению Фонда указанные документы не были представлены, что лишило его возможности проведения экспертизы медицинских документов для определения правомерности требований об уплате стоимости лечения сверх Стандарта.

В своих исковых требованиях истец просит взыскать стоимость услуг по платному прейскуранту цен лечебного учреждения:

1. Лабораторные исследования в размере 55820 рублей;

2. Лекарственное обеспечение в размере 69887 рублей;

3. Донорская кровь в размере 7298 рублей.

Федеральным законом от 21 декабря 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлены требования к организации деятельности врачебной комиссии и, при необходимости, подкомиссий врачебной комиссии в каждой медицинской организации.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» уточняет содержание этих требований.

В соответствии с Приказом № 502н каждое принятое ВК решение оформляется в виде протокола, содержащего определённые сведения, и учитывается в «Журнале протоколов заседаний ВК», форма которого на федеральном уровне не установлена, но обязательна к самостоятельной разработке и ведению в медицинской организации.

Из представленного лечебным учреждением Положения о врачебной комиссии ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения РФ, разработанного на основании приказа от 09.01.2018 №2 «Об организации деятельности врачебной комиссии», следует, что решение врачебной комиссии считается принятым, если его поддержало большинство членов врачебной комиссии. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию.

Пунктом 6 главы 2 Положения о врачебной комиссии установлено, что назначение лекарственных препаратов, при наличии медицинских показаний, не входящих в стандарт медицинской помощи, осуществляется также по решению врачебной комиссии.

Приказ № 502н указывает на минимальное содержание сведений в этой учётной форме:

16.1. дата проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);

16.2. список членов врачебной комиссии (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании;

16.3. перечень обсуждаемых вопросов;

16.4. решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование.

Между тем, согласно пункту 15 Приказа № 502н решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) считается принятым, если его поддержало две трети членов врачебной комиссии (подкомиссии).

Существенными недостатками в протоколе заседаний ВК и подкомиссии ВК истца являются отсутствие сведений:

1)о докладчике, сообщающем представителям врачебной комиссии суть предлагаемого к рассмотрению вопроса;

2)членов комиссии, выступивших с мнением по рассматриваемому вопросу;

3)перечня рассмотренных комиссией медицинских документов (результаты лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов, и пр.), подтверждающих обоснованность каждого принятого врачебной комиссией решения;

4) о присутствующих (отсутствующих) на заседании врачебной комиссии членов комиссии (подкомиссии);

4)о результатах голосования присутствовавших членов комиссии по рассматриваемому вопросу;

5)обоснования принятого членами комиссии решения – после строки «Решение комиссии», поскольку решения комиссии должны быть обоснованны.

В представленных в материалы дела копиях протоколов подписи членов комиссии отсутствуют. Данные о проведении врачебных комиссий не внесены в медицинскую документацию ФИО2, что противоречит вышеназванным нормам.

При этом в материалах дела отсутствуют Протоколы о назначении примененных сверх Стандарта лекарственных препаратов, гемотрансфузий (переливания компонентов крови) и лабораторных исследований. Предъявление их к оплате как сверх Стандарта является необоснованным.

В обоснование требований истец также ссылается на статью 17 Федерального закона от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов». Согласно данной норме права обеспечение донорской кровью и (или) ее компонентами для клинического использования при оказании медицинской помощи в рамках реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется безвозмездно.

В стандарт медицинской помощи в соответствии с диагнозом ФИО2, определённым приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.11.2012 №635н, включено проведение 3 гемотрансфузий. Согласно данным из истории болезни, ФИО2 за время нахождения на стационарном лечении проведено 2 гемотрансфузии, что также не превышает объемы предусмотренные Стандартом.

Также необоснованно представлены к оплате инструментальные исследования как превышающие объемы, указанные в Стандарте. Так, Стандартом предусмотрено проведение 4 Бронхоскопий, а не 3, как указано в исковых требованиях истца. Согласно данным карточки стационарного больного ФИО2 проведено 4 Бронхоскопии, что не выходит за рамки Стандарта.

Представленная к оплате Эзофагогастроскопия также включена в Стандарт под кодом А11.16.009 и имеет наименование «Зондирование желудка».

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, повторный (код В01.047.001и В01.047.002) предусмотрен Стандартом в количестве 6 консультаций. Лечебным учреждением проведено всего 3 консультации врача – терапевта, при этом 2 из них истцом предъявлены как оказанные услуги сверх Стандарта.

Таким образом, лечение ФИО2 было оказано в пределах Стандарта.

Ответчик заключил с истцом договор от 07.11.2018 №ТС-286/7-2018 об оплате расходов на лечение в условиях стационара застрахованного лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве на сумму 199820 рублей.

Довод истца о том, что подписание договора и произведение оплаты являются конклюдентными действиями ответчика, суд признает несостоятельным по следующим основаниям.

В силу общих принципов изложенных в пункте 2 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.

Пунктом 3 статьи 154 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривается, что для заключения договора необходимо выражение согласованной воли двух сторон (двусторонняя сделка) либо трех или более сторон (многосторонняя сделка).

Согласно пункту 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано обязательными для сторон правилами, установленными законом или иными правовыми актами (императивными нормами), действующими в момент его заключения (статья 422 Гражданского кодекса Российской Федерации).

По правилам пункта 2 статьи 445 Гражданского кодекса Российской Федерации, в случаях не достижения соглашения между сторонами в отношении редакции определенных условий договора, составляется протокол разногласий, подлежащий дальнейшему согласованию.

Согласно пункту 3 статьи 434 Гражданского кодекса Российской Федерации письменная форма договора считается соблюденной, если письменное предложение заключить договор принято в порядке, предусмотренном в пункте 3 статьи 438 Кодекса.

В силу названной нормы совершение лицом, получившим оферту, в срок, установленный для ее акцепта, действий по выполнению указанных в ней условий договора (отгрузка товара, предоставление услуг, выполнение работ, уплата соответствующей суммы и т.п.) считается акцептом, если иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или не указано в оферте.

В силу пункта 1 статьи 438 Гражданского Кодекса Российской Федерации акцепт должен быть полным и безоговорочным.

Совершение конклюдентных действий может рассматриваться при определенных условиях как согласие на внесение изменений в договор, заключенный в письменной форме (пункт 5 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 05.05.1997 N 14 «Обзор практики разрешения споров, связанных с заключением, изменением и расторжением договоров»).

По смыслу пункта 3 статьи 438 Гражданского кодекса Российской Федерации для целей квалификации конклюдентных действий в качестве акцепта достаточно того, что лицо, которому была направлена оферта, приступило к исполнению предложенного договора на условиях, указанных в оферте, и в установленный для ее акцепта срок. При этом не требуется выполнения всех условий оферты в полном объеме (Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 49 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора).

В данном случае ответчик не подписал протокол разногласий от 01.11.2018 и в письме от 06.11.2018 № 07-13/1507-10785 обосновал свою позицию по протоколу разногласий.

В случаях передачи разногласий, возникших при заключении договора, на рассмотрение суда на основании статьи 445 настоящего Кодекса либо по соглашению сторон условия договора, по которым у сторон имелись разногласия, определяются в соответствии с решением суда (пункт 1 статьи 446 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как установлено судом истец с исковым заявлением об урегулировании разногласий в суд не обращался, в судебном порядке разногласия по договору не урегулировались.

07.11.2018 между сторонами был заключен договор №ТС-286/7-2018 об оплате расходов на лечение в условиях стационара застрахованного лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве ИКЗ-181150100273015130100100021910000323.

Также следует учесть правовую позицию Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенную в постановлении от 18.05.2010 N 1404/10, согласно которой требования гражданского законодательства об определении существенных условий установлены с целью недопущения неопределенности в правоотношениях сторон. Однако когда стороны приступили к исполнению обязательств, возникших из договора, и достигли правового и материального результата, такой договор не может признаваться незаключенным, поскольку в этом случае не имелось какой-либо неопределенности.

В пункте 1 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 29.09.1999 N 48 «О некоторых вопросах судебной практики, возникающих при рассмотрении споров, связанных с договорами на оказание услуг» указано, что при рассмотрении споров необходимо исходить из того, что договор возмездного оказания услуг может считаться заключенным, если в нем перечислены определенные действия, которые обязан совершить исполнитель, либо указана определенная деятельность, которую он обязан осуществить.

В силу пункта 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Под существенными условиями договора понимаются условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Так, согласно пункту 3.1 Договора, стоимость лечения составляет 199820 рублей. Цена договора является твердой и определяется на весь срок исполнения договора.

Пунктом 2.1.3 Договора предусмотрено право отделения Фонда, отказывать в оплате услуг, оказанных Исполнителем Застрахованному, в случае необоснованного завышения стоимости лечения над стоимостью, предусмотренной калькуляцией.

Указанный размер оплаты был рассчитан в соответствии с принятым Стандартом медицинской помощи.

Ответчиком оплата была произведена платежным поручением от 09.11.2018 №598704 с указанием назначения платежа «Счет № 00000244 от 08.11.2018. Договор №ТС-286/7-2018», тем самым определив, что оплата произведена в полном объеме, а не частично.

Истцом в материалы дела не представлено дополнительное соглашение, которым изменена цена договора, и на таковое истец не ссылался.

Своими действиями стороны подтвердили согласование существенного условия договора о цене оказанных услуг, поскольку после заключения 07.11.2018 договора, его оплаты 09.11.2018, уполномоченные лица сторон договора подписали: 09.11.2018 - акт о приемке выполненных работ и оказанных услуг по спорному договору (ответчик – с учетом приказа от 09.11.2018 №1338, т.6, л. 31), 10.11.2018 - итоговый акт выверки расчетов по договору от 07.11.2018 №ТС-286/7-2018 (т.5, л. 13), в котором подтвердили отсутствие задолженности по нему.

Таким образом, у ответчика перед истцом отсутствует задолженность по договору от 07.11.2018 №ТС-286/7-2018 в размере 187295 рублей (уточненные требования).

Оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии с требованиями статей 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу, что основания для удовлетворения искового заявления отсутствуют.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Госпошлина по иску составляет 6619 рублей при цене иска в размере 187295 рублей.

Истец при предъявлении иска в суд уплатил госпошлину в размере 8040 рублей по платежному поручению от 08.04.2019 № 223780.

Следовательно, в соответствии с пунктом 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате 6619 рублей государственной пошлины относятся на истца, а 1421 рубль госпошлины следует возвратить истцу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Возвратить Федеральному государственному бюджетному учреждению «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Беслан) (ОГРН <***>, ИНН <***>) из федерального бюджета 1421 рубль госпошлины, уплаченной по платежному поручению от 08.04.2019 № 223780.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения по делу в законную силу.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через арбитражный суд, принявший решение.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru/ или Арбитражного суда Северо-Кавказского округа http://www.fassko.arbitr.ru/.

Судья Т.Д. Ясиновская