Решение от 4 августа 2020 г. по делу № А19-10642/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Бульвар Гагарина, 70, Иркутск, 664025, тел. (3952)24-12-96; факс (3952) 24-15-99

дополнительное здание суда: ул. Дзержинского, 36А, Иркутск, 664011,

тел. (3952) 261-709; факс: (3952) 261-761

http://www.irkutsk.arbitr.ru



Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е


г. Иркутск Дело № А19-10642/2020


04.08.2020 г.


Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 28.07.2020 года.

Решение в полном объеме изготовлено 04.08.2020 года.


Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи М.В. Лунькова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Областного государственного автономного учреждения «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании незаконным решения Ангарского филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 20.03.2020 г. №3 по результатам проведенного контроля за деятельностью Иркутского филиала ООО ВТБ МС,

при участиии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»,

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2, представителя по доверенности;

от ТФОМС Иркутской области: ФИО3, представителя по доверенности;

от третьего лица: ФИО4, представителя по доверенности,

установил:

Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Ангарская городская больница скорой помощи» (далее – заявитель, ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с заявлением о признании незаконным решения Ангарского филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее – ТФОМС Иркутской области, Фонд) от 20.03.2020 №3.

Определением от 19.06.2020г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено Акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-МЕД».

В судебном заседании представитель заявителя Азюк поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении.

Заявитель считает, что отказ учреждению в возмещении стоимости проведенного лечения по страховому случаю и наложение на него штрафных санкций за ненадлежащее оказание медицинской помощи являются незаконными и необоснованными.

По мнению учреждения, обязанность по соблюдению прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи им исполнена надлежащим образом, плата за диагностическое обследование пациента ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» не взималась.

Заявитель указывает на то, что спорный факт платного диагностического обследования, установленный страховой организацией, никак не связан с ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи», поскольку указанное обследование проводилось иным медицинским учреждением и было инициировано самим пациентом.

Представитель ТФОМС Иркутской области ФИО3 требования заявителя не признала, привела доводы, изложенные в отзыве на заявление учреждения, пояснив, что основанием для вынесения оспариваемого решения явились установленные комиссией Ангарского филиала ТФОМС Иркутской области по результатам проведенной реэкспертизы заключения специалиста-эксперта ООО ВТБ МС по результатам медико-экономической экспертизы страхового случая, свидетельствующие о наличии в действиях заявителем основания для отказа в оплате медицинской помощи, предусмотренное п. 1.4 приложения 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Представитель третьего лица ФИО4 в судебном заседании поддержал позицию ТФОМС Иркутской области.

В судебном заседании 21.07.2020г. объявлялись перерывы до 24.07.2020г. и до 28.07.2020г.

Дело рассматривается в соответствии со статьёй 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Ангарская городская больница скорой помощи» зарегистрировано в качестве юридического лица 20.01.1994г., ОГРН <***>.

Между ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» и ООО ВТБ Медицинское страхование 01.01.2019г. заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 3 (далее – Договор), в соответствии с условиями которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктами 5.2, 4.1 договора стороны установили, что истец бесплатно оказывает застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы) в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 19 числа каждого месяца включительно.

Страховой медицинской организацией - ООО ВТБ МС 17.01.2020г. проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» застрахованному лицу ФИО5

По результатам экспертизы ООО ВТБ МС установлено основание для отказа в оплате медицинской помощи в размере 213204руб. 22коп., предусмотренное п. 1.4 приложения 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, с наложением на учреждение штрафа в сумме 8435руб. 50коп.

Результаты экспертизы зафиксированы в акте медико-экономической экспертизы страхового случая от 17.01.2020г. №75/3-м1.

После получения акта медико-экономической экспертизы ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» был оформлен протокол разногласий.

В связи с тем, что спор со страховой медицинской организацией не был урегулирован, заявителем в Ангарский филиал Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области 27.01.2020 направлена претензия №01-12/0091-20.

По результатам рассмотрения претензии заявителя и проведения повторной медико-экономической экспертизы качества, оказанной ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» медицинской помощи Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области принято решение от 20.03.2020 № 3, согласно которому применение ООО ВТБ МС кода дефекта 1.4 признано обоснованным.

Деятельность ООО ВТБ МС 26.03.2020г. была прекращена путем реорганизации в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», которая в силу закона является правопреемником ООО ВТБ МС.

Заявитель полагая, что решение Ангарского филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 20.03.2020 № 3 не соответствует требованиям действующего законодательства и нарушает его права и законные интересы обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд считает, что требование заявителя о признании незаконным решения от 20.03.2020 №3 не подлежит удовлетворению исходя из следующего.

В силу ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, если полагают, что оспариваемые решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания незаконными решения и действия (бездействия) государственного органа, органа местного самоуправления, иного органа, должностного лица требуется наличие в совокупности двух условий: несоответствия обжалуемого решения, действия (бездействия) закону и нарушения прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (п. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Статьей 13 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальные фонды это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Согласно п. 8 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом.

На основании п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно ч. 4 ст. 30 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Законом.

В силу п. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя в том числе приобретение расходных материалов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

В соответствии с п. 5 ст. 10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ (далее - Закон № 323-ФЗ), доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии со ст. 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления ОМС являются в том числе: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.

В силу ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС и возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Частью 1 и 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС (ч. 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Аналогичный порядок рассмотрения территориальным фондом претензий медицинских организаций определен в п. 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержден Приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 г. (далее-Порядок № 230) Согласно п. 21 Порядка №230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В соответствии с подп. «а» п. 25 Порядка № 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.

Согласно п. 38 Порядка № 230 территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) -проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (п. 39 Порядка № 230).

В соответствии с подп. «г» п. 41 Порядка № 230 реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

Согласно п. 67 Порядка № 230 к дефектам медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи относятся:

- дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации.

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза).

В соответствии с подп. «а» п. 83 Порядка № 230 эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса.

На основании ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Согласно п. 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи), уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень) установлен в Приложении № 8 к Порядку № 230. В разделе 1 Перечня перечислены нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, в том числе указано нарушение по п. 1.4. - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

С учетом вышеизложенного в рамках гарантии на бесплатную медицинскую помощь, закрепленной в ст. 41 Конституции РФ, Законом № 323-ФЗ предусмотрено право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой ОМС. Отказ в оказании такой медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Соответственно, оказание платных медицинских услуг осуществляется в случае, если обследование не входит в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Согласно ст. 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ст. 3 Закона № 326-ФЗ ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС. Территориальная программа ОМС - составная часть Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

В соответствии с разделом 2 «Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно» Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Иркутской области от 26.12.2018 № 965-пп (далее - Программа), в рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную, и паллиативная специализированная медицинская помощь.

В разделе 4 Программы указано, что в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

В главе 1 раздела 8 «Порядок и условия предоставления бесплатной медицинской помощи при реализации Программы» указано, что оказание медицинской помощи осуществляется медицинской организацией при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности. Медицинская помощь застрахованным гражданам на территории Иркутской области оказывается в медицинских организациях при предъявлении документа, удостоверяющего личность, полиса обязательного медицинского страхования.

Объем диагностических и лечебных мероприятий пациенту определяет лечащий врач в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи, а в случаях их отсутствия - в соответствии с утвержденными протоколами ведения больных и общепринятыми нормами клинической практики.

При невозможности предоставить гражданину медицинскую помощь в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи медицинской организацией обеспечивается направление гражданина для оказания необходимой медицинской помощи в другую медицинскую организацию, включенную в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации Программы, не допускаются.

В главе 10 Программы предусмотрено, что при предоставлении первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов оспитализация в стационар осуществляется по медицинским показаниям: по направлению лечащего врача независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности медицинской организации, участвующих в реализации Программы; при оказании скорой медицинской помощи; при самостоятельном обращении пациента по экстренным показаниям.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации Программы принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных Программой.

Показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) не ниже требований, установленных стандартами медицинской помощи.

Согласно Приложению 1 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов заявитель - ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» включен в Перечень медицинских организаций (обособленных подразделений), участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в иркутской области, в том числе программы обязательного медицинского страхования в 2019 году.

Как следует из материалов дела, застрахованному лицу ФИО5 за счет средств ОМС в период с 27.09.2019 по 11.10.2019 была оказана стационарная медицинская помощь в нейрохирургическом отделении ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи», диагноз основной S13.0 «»Закрытая позвоночно-спинальная травма шейного отдела позвоночника. Компрессиональная миелспатия на уровне ПДС CIII-CIV со сдавлением травматической грыжей межпозвоночного диска CIII-CIV. Верхний умеренный парапарез, больше слева. Цервикобрахиалгия слева. Порядок оказания данной медицинской помощи определяется стандартом специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях (код по МКБ-10: Т91.3), утвержденным Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1264н.

Порядок оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС регулируется Законом (ст. ст. 14, 15, 19, 20, 21, 26, 28, 30, 34, 38), Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. № 158н «Об утверждении Правил ОМС» (зарег. в Минюсте РФ 03.03.2011 г. № 19998), а также условиями договоров на финансовое обеспечение ОМС, заключаемых Фондом со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), осуществляющими ОМС, и условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемых СМО с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, участвующими в реализации территориальной программы ОМС и Тарифным соглашением по ОМС, принимаемым ежегодно в каждом субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона.

В соответствии с вышеназванными нормативными актами Фонд финансирует СМО на основании заключенных договоров, а СМО используют финансовые средства, поступившие от Фонда, для расчетов с медицинскими организациями за оказанную ими медицинскую помощь лицам, застрахованным данными СМО по ОМС.

Стоимость лечения ФИО5 составила 213204руб. 22коп.

Оплата данной медицинской помощи должна быть произведена за счет средств ОМС страховой медицинской организацией ООО ВТБ МС, чьим застрахованным лицом является истец.

Страховой медицинской организацией - ООО ВТБ МС 17.01.2020г. проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» застрахованному лицу ФИО5

По результатам экспертизы ООО ВТБ МС установлено основание для отказа в оплате медицинской помощи в размере 213204руб. 22коп., предусмотренное п. 1.4 приложения 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, с наложением на учреждение штрафа в сумме 8435руб. 50коп.

Застрахованное лицо - ФИО5 обратился с жалобой на телефон Горячей линии ТФОМС, а также в страховую организацию на возмещение денежных средств за оплату МРТ по договору платных услуг по рекомендации врача в период стационарного лечения.

На основании п. 38, подп. «г» п. 41 Порядка № 230, ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ ТФОМС провел реэкспертизу медицинской помощи, которой подтвержден кода дефекта 1.4.

Реэкспертиза Ангарского филиала ТФОМС Иркутской области по медицинской карте стационарного больного №79003подтвердила код дефекта 1.4 (взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС) проведение МРТ на платной основе.

При таких обстоятельствах, суд соглашается с доводами Фонда о том, что в результате бездействия ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» застрахованному лицу, находящемуся на стационарном лечении была оказана платная услуга МРТ, которая в гарантированном объеме оказывается застрахованным лицам без взимания платы в соответствии с программой ОМС.

При этом отсутствие у застрахованного лица результатов исследования не является основанием для выполнения их на платной основе, в силу того, что данные обследования предусмотрены Клиническими рекомендациями и являются бесплатными для застрахованного лица.

Рекомендованное пациенту МРТ могло быть проведено застрахованному лицу бесплатно в рамках ОМС путем направления заявителем застрахованного лица для проведения данного исследования в другую медицинскую организацию.

Принимая во внимание изложенное, суд не усмотрел оснований для удовлетворения заявления в указанной части.

На основании изложенного, принимая во внимание то обстоятельство, что рекомендованное пациенту МРТ могло и должно было быть проведено застрахованному лицу бесплатно в рамках ОМС путем направления заявителем застрахованного лица для проведения данного исследования в другую медицинскую организацию, суд приходит к выводу о том, что выводы ТФОМС Иркутской области о наличии в действиях заявителем основания для отказа в оплате медицинской помощи, послужившие основанием для вынесения решения от 20.03.2020 г. №3 по результатам проведенного контроля за деятельностью Иркутского филиала ООО ВТБ МС, являются законными и обоснованными.

В соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

решил:

1. В удовлетворении заявленных требований отказать.

2. На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его принятия.


Судья М.В. Луньков