Решение от 20 января 2023 г. по делу № А73-21160/2022

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-21160/2022
г. Хабаровск
20 января 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 17.01.2023.

Решение в полном объеме изготовлено 20.01.2023.


Арбитражный суд Хабаровского края в составе: судьи Манника С.Д.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,


рассмотрев в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции

заявление Краевого государственного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» им. профессора Г.С. Постола Министерства здравоохранения Хабаровского края (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 680028, Хабаровский край, <...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 680000, <...>)

третье лицо: Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Хабаровского филиала (ОГРН <***>, ИНН: <***>; адрес: 107045, <...>, помещ. 3.01; 680000, <...>)

о признании незаконным решения от 13.09.2022 № 68,


при участии в судебном заседании:

от КГУЗ «Перинатальный центр» - ФИО2 по дов. б/н от 09.01.2023, диплом;

от ХК ФОМС – ФИО3 по дов. № 22-08 от 09.01.2023, диплом;

от АО «СК «СОГАЗ-МЕД» - ФИО4 по дов. № Д-174/2022 от 03.02.2022, диплом.

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» им. профессора Г.С. Постола Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – заявитель, КГУЗ «Перинатальный центр») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС) с заявлением в соответствии с требованиями которого просит суд:

- признать недействительным, как несоответствующее Федеральному закону«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», решение ХК ФОМС № 68 от 13.09.2022 принятое по претензии КГБУЗ «Перинатальный центр», в части признания обоснованными мер, принятых Хабаровским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отношении страхового случая;

- обязать ХК ФОМС устранить допущенные нарушения прав и законных интересов КГБУЗ «Перинатальный центр».

ХК ФОМС и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» представили отзывы на заявление о несогласии с заявленным требованием.

Признав дело подготовленным к судебному разбирательству и с согласия представителей участвующих в деле лиц, суд завершил предварительное судебное заседание и приступил к рассмотрению спора по существу в одном судебном заседании.

Представитель КГБУЗ «Перинатальный центр» в судебном заседании настаивала на удовлетворении заявленного требования по доводам, изложенным в заявлении.

Представители ХК ФОМС и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в судебном заседании возражали против удовлетворения требования заявителя по доводам, изложенным в отзывах.

В ходе судебного разбирательства по материалам дела и объяснениям представителей участвующих в деле лиц судом установлены следующие существенные для разрешения спора обстоятельства.

КГБУЗ «Перинатальный центр» является медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края.

Между КГБУЗ «Перинатальный центр», Хабаровским фондом обязательного медицинского страхования и АО «СК «СОГАЗ-МЕД» (Хабаровским филиалом) заключен договор № 06/08-21 от 25.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 7.3 Договора Страховая компания обязана проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховой медицинской организацией проведена мультидисциплинарная внеплановая экспертиза качества медицинской помощи (оказанной в 2021 году), по результатам которой были выявлены нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, о чем составлено заключение ЭКМП № 270007/4-70 от 08.04.2022.

В ходе проверки специалистом-экспертом были выявлены нарушения, которые послужили основанием для применения п. 3.2.2 Перечня оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи (п. 3.2.2 Приложения № 29 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2022 год), что повлекло уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи, размер неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составил 0,4 стоимости лечения застрахованного лица за случай оказания медицинской помощи (18 816 рублей 25 копеек) и штрафным санкциям в размере 0,3 (2 895 рублей 45 копеек).

Вышеназванный заключением экспертизы качества медицинской помощи подписан КГБУЗ «Перинатальный центр» с протоколом разногласий, Учреждение было не согласно с выявленными экспертом недостатками медицинской помощи и с применением финансовых санкций. КГБУЗ «Перинатальный центр» направило в адрес Хабаровского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» протокол разногласий. Из ответа Хабаровского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 26.04.2022 № 4302 по разногласиям следует, что отсутствуют основания для отмены пунктов перечня финансовых санкций, указанных в заключении № 270007/4-70 от 08.04.2022.

КГБУЗ «Перинатальный центр», не согласившись с выводами специалиста-эксперта, направило в Хабаровский краевой фонд ОМС претензию от 29.04.2022 по заключению ЭКМП № № 270007/4-70 от 08.04.2022, в которой указало на неправомерное применение к учреждению штрафных санкций и просило ХК ФОМС провести повторную медико-экономическую экспертизу страхового случая. К претензии Учреждение приложило копию заключения ЭКМП, акта внутреннего контроля качества, первичную медицинскую документацию застрахованного лица.

Актом реэкспертизы № 190 от 13.09.2022 претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» признана необоснованной. Экспертное заключение страховой организации и ХК ФОМС совпало в обжалуемом случае. Применение к КГБУЗ «Перинатальный центр» финансовых санкций признано обоснованным, то есть п. 3.2.2 Перечня оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи оставлен без изменений.

На основании акта реэкспертизы, проведённой на основании поданной Учреждением претензии, Хабаровским краевым фондом ОМС принято решение № 68 от 13.09.2022, в соответствии с которым претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» признана необоснованной. О результатах рассмотрения претензии Учреждение проинформировано письмом ХК ФОМС от 15.09.2022 г. № 04-3017/2, которое получено Учреждением 22.09.2022.

Не согласившись с решением ХК ФОМС от 13.09.2022 № 68, считая его незаконным и необоснованным, КГБУЗ «Перинатальный центр» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением в порядке главы 24 АПК РФ.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Доводы заявителя о несогласии с оспариваемым решением обоснованы следующими обстоятельствами:

- в оспариваемом случае медицинская помощь женщине была оказана своевременно, в соответствии с имеющимися медицинскими показаниями, лечебные мероприятия также были проведены согласно имеющимся показаниям. Медицинская помощь оказана в соответствии с порядком и клиническими рекомендациями;

- ни в экспертном заключении, ни в акте реэкспертизы не подтверждено нарушение КГБУЗ «Перинатальный центр», утвержденных на законодательном уровне порядка и/или клинических рекомендаций при оказании застрахованному лицу медицинской помощи. При этом ни одним нормативным документом не предусмотрено применение финансовых санкций к медицинскому учреждению на основании личного мнения эксперта, не подтвержденного утверждёнными законодателем документами;

- факты, указанные ХК ФОМС как дефекты, не обоснованы ссылками на действующие нормативно-правовые акты и клинические рекомендации. Экспертом, проводившим реэкспертизу по профилю акушерства и гинекологии сделан ряд замечаний, не соответствующих ни требованиям нормативных документов и клиническим рекомендациям, ни записям в медицинской документации. Данные замечания являются исключительно личным мнением эксперта, что не может быть положено в основу применения финансовых санкций. Следовательно, заключение нельзя трактовать как нарушение соответствующие п. 3.22 приложения № 29 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края. К тому же у данного эксперта отсутствует опыт работы по профилю акушерства и гинекологии в стационарных условиях;

- решение ХК ФОМС на основании выводов эксперта не отвечает целям контроля, определенным в пункте 6 Порядка № 231н. Выводы фонда лишены правового обоснования, в связи с чем, не могут быть признаны законными.

- вынесение Фондом решения № 68 от 13.09.2022 (во взаимосвязи с актом реэкспертизы № 190 от 13.09.2022) о признании жалобы КГБУЗ «Перинатальный центр» необоснованной является итоговым решением по выявленному страховой компанией нарушению, нарушает права Учреждения, влечет для заявителя неблагоприятные последствия в виде штрафных санкций и уменьшения финансирования на сумму необоснованно вмененных нарушений (не подтвержденных правовыми нормами) при оказании медицинской помощи.

Возражения ХК ФОМС и третьего лица согласно отзывам по существу сводятся к законности и обоснованности оспариваемого решения.

Рассмотрев доводы заявителя, возражения ответчика и третьего лица, исследовав материалы дела и оценив их в порядке статьи 71 АПК РФ, выслушав объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд не находит оснований для удовлетворения заявленного требования, исходя из следующего.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральный законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323), упомянутым Законом об ОМС, а также подзаконными актами Правительства РФ, Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС.

Отдельные публичные полномочия Фонда по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, в том числе - повторного в порядке контроля, предусмотрены упомянутыми Законами, а также Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) и Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231 н (далее - Порядок контроля).

В соответствии со статьей 64 Закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза проводится на основании критериев качества медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Такие Критерии утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Критерии № 203н).

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (ч. 3 ст. 64 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39, части 1 статьи 40 Закона об ОМС Фонду и страховым медицинским организациям вменяется обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом; в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Закона об ОМС установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона об ОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона об ОМС).

Качество оказания медицинской помощи в соответствии с легальным определением, содержащимся в пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», это - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Следовательно, при оценке качества медицинской помощи необходимо учитывать особенности каждого конкретного пациента.

В совокупности объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи оказывают влияние на такой показатель, как эффективность медицинской помощи, под которым понимается, что соответствующий тип медицинского обслуживания и помощи достигает своей главной цели - улучшения состояния пациента (согласно Отраслевому стандарту ОСТ 9150 января 0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», введенному Приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12).

Хабаровским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) по случаю оказания стационарной помощи в КГБУЗ «Перинатальный центр», результаты которой оформлены экспертным заключением № 270007/4-70/1/2 от 08.04.2022.

Экспертизу проводили эксперты качества медицинской помощи, включённые в реестр экспертов Хабаровского края:

- ФИО5, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России, главный внештатный акушер-гинеколог Дальневосточного федерального округа;

- ФИО6, доцент кафедры педиатрии и неонатологии КГБОУ ДПО ИПКСЗ, к.м.н., врач высшей квалификационной категории, врач-неонатологом.

По рассматриваемому случаю первоначальным экспертом качества медицинской помощи ФИО5 выявлены дефекты, а именно, указано, что развитие гнойносептического осложнения в послеродовом и послеоперационном периоде были обусловлены наличием у женщины высокого риска по развитию ГСИ, что подтверждается данными бактериологического исследования, и в послеоперационном периоде неадекватно был оценен риск ГСИ (длительный безводный период - 18 часов, наличие рецидивирующего кандидозного вагинита), что обусловило назначение антимикробной терапии без учета высокого риска ГСИ; отсутствие показаний для выполнения вакуум-экстракции плода.

Дефекты соответствуют коду 3.2.2 Перечня оснований к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231 н, далее Порядок № 231н).

Состав нарушения по данному коду сформулирован следующим образом - невыполнение, несвоевременное выполнение или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

По результатам ЭК МП страховой компанией применены финансовые санкции к МО в виде удержания сумм оплаты медицинской помощи с коэффициентом неоплаты - 0,4 от стоимости страхового случая и взимание штрафа с применением коэффициента - 0,3 от установленного тарифным соглашением подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.

Финансовые санкции определены и рассчитаны в соответствии с п. 154 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н и приложением № 5 к названным Правилам «Значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» и Приложением № 29 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2022 год.

Учреждение обратилось в ХК ФОМС с претензией, потребовало проведения повторной экспертизы, которая проведена с привлечением экспертов качества медицинской помощи д.м.н. проф. ФИО7 и ФИО8, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

При проведении реЭКМП экспертное заключение специалистов ХК ФОМС совпало с заключением СМО, в частности выявлены нарушения при оказании медицинской помощи матери на этапе родовспоможения: не проведено исследование посева отделяемого из половых органов на микрофлору учитывая высокий риск возникновения гнойно - септических осложнений. Не проводилась оценка развития гнойно-септических осложнений (ГСД, кандидозный вагинит, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период). При оформлении медицинской документации допускаются дописки, плохо читаемые записи, сделанные от руки в дневниках наблюдений сформированных печатным способом. Отсутствует описание последа в протоколе операции, результат гистологического исследования последа не вклеен в историю родов. Несвоевременно проведено исследование посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, антибактериальная терапия проводилась без учета чувствительности микрофлоры, что явилось причиной развития ГСД, кандидозного вагинита. Не проведение исследования посева отделяемого из половых органов на микрофлору, проведение антибактериальной терапии без учета чувствительности патогенной микрофлоры привели к развитию осложнений, ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, проведению повторного оперативного лечения. При оказании медицинской помощи новорожденному: неонатологом роддома не проведена оценка по оценки Шкале тяжести респираторных нарушений у новорожденных (Доунс). Нарушена логика в конструкции заключительного диагноза - неверная конструкция заключительного клинического диагноза.

По результатам проведенной реэкспертизы выявленные нарушения при оказании медицинской помощи беременной женщине (роженице/родильнице), которые соответствуют пункту 3.2.2 Перечня дефектов - «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания».

Применение к медицинской организации финансовых санкций по результатам первоначальной экспертизы признано обоснованным, претензия медицинской организации отклонена, о чем вынесено решение от 13.09.2022 № 68.

В рассматриваемом случае Страховой медицинской организацией и Фондом полностью соблюдены все процедурные требования к проведению ЭКМП и реЭКМП, в том числе - соблюдены требования к кандидатурам экспертов, срокам проведения экспертизы и порядку оформления результатов,

В части специальных выводов, к которым пришли эксперты, следует отметить следующее.

Эксперты при проведении экспертизы качества медицинской помощи дают заключение от своего имени, руководствуясь собственным практическим опытом и требованиями, предъявляемыми к медицинской помощи, составляющей экспертируемый случай.

Согласно подпунктами «а» «е», «з» пункта 2.2. Критериев № 203н маркерами качества выступают:

- ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта) с заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;

- оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте;

- назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

- установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования.

Экспертами страховой компании и экспертами Фонда выявлены отступления от перечисленных требований к диагностике и лечебному процессу, которые обоснованно квалифицированы как нарушение, являющееся основанием для применения финансовых мер в виде частичной неоплаты страхового случая и уплаты штрафа.

Таким образом, доводы заявителя не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, а решение ХК ФОМС от 13.09.2022 № 68 является законным, права заявителя не нарушает, что в соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ является основанием для отказа в удовлетворении заявленного требования.

Государственная пошлина в сумме 3 000 руб. за рассмотрение дела в арбитражном суде первой инстанции в соответствии со статьей 110 АПК РФ подлежит отнесению на заявителя и не взыскивается в связи с её уплатой при подаче заявления в суд.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 198-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Хабаровского края

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленного требования отказать.


Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.


Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.


Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.


Судья С.Д. Манник