Решение от 11 июля 2022 г. по делу № А05-1276/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А05-1276/2022
г. Архангельск
11 июля 2022 года



Резолютивная часть решения объявлена 04 июля 2022 года

Полный текст решения изготовлен 11 июля 2022 года


Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Дмитревской А.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кожевниковой О.В.,


рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; адрес: 163045, <...>)


к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163069, <...>)


третье лицо – Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>; адрес: 115184, <...>; 163000, <...>)


о признании частично недействительным решения от 10.08.2021 № 204


при участии в судебном заседании представителей:

заявителя – ФИО1 (доверенность от 27.12.2021)

ответчика – ФИО2 (доверенность от 04.04.2022)

третьего лица – не явился



установил:

ГБУ АО «АКОД» (далее – заявитель, учреждение, диспансер) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения ТФОМС АО (далее – ответчик, фонд) от 10.08.2021 № 204 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 83395руб.78коп.

В судебном заседании представитель заявителя поддержала заявленное требование, представлены памятки пациентам «Лекарственная противоопухолевая терапия: химиотерапия» и «Лекарственное противоопухолевое лечение: иммунотерапия».

Представитель ответчика с заявлением не согласна по доводам, изложенным в отзыве, представлено письмо по электронной почте ФИО3 (член правления АОР, исполнитель письма АОР от 04.04.2022 № 04.04.22/02) и её ответ, сведения из Государственного реестра лекарственных средств, Инструкции по применению лекарственных препаратов Фторурацил, 5-Фторурацил-Эбеве, Синдаксел, Паклитаксел, Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии, выдержки из Практических рекомендаций по лекарственному лечению рака прямой кишки, Клинические рекомендации по кардиоваскулярной токсичности индуцированной химиотерапией и таргетными препаратами.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил:

Филиалом ООО «Капитал МС» в Архангельской области (далее – страховая компания, СМО) в учреждении была проведена экспертиза качества медицинской помощи за период с 24.11.2020 по 30.12.2020 (стационар), составлен акт № 184/ЭКМП-ц/290005 от 16.04.2021.

Учреждение направило в ТФОМС АО претензию, фондом была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, составлено заключение № 226 от 28.07.2021.

10.08.2021 ответчиком принято решение № 204, пунктом 2 которого признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное филиалом СМО, в сумме 241085руб.77коп.

Заявитель с решением не согласен в части суммы 83395руб.78коп. (в отношении пациентов полисы №№ ОМС2952840820000159, ОМС2948520885000115, ОМС2948540873000224, ОМС 2951030833000195).


Суд пришёл к выводу, что заявленное требование является необоснованным и не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ст.37 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ)).

Между Учреждением (по договору – Организация) и страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское Страхование» (по договору – Страховая медицинская организация) заключен договор № 2901/ЛПУ-51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019.

В соответствии с п.1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п.2.2 договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Согласно п.4.3 договора Страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Срок действия договора – с 01 января 2020 года по 31 декабря 2020 года. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п.9, 10 договора).

К полномочиям территориального фонда обязательного медицинского страхования относится осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (п.12 ч.7 ст.34 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из ч.1 ст.40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч.2 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч.9 ст.40).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч.10 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (ч.5 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.3 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч.4 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

В силу п.6 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), целями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются: обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учетом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п.28 Порядка № 36).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (п.29 Порядка № 36).

Согласно п.30 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи (пункт 104 настоящего Порядка), по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда или страховой медицинской организации (п.31 Порядка № 36).

В п.104 Порядка № 36 установлено, что экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

В Приложении 8 к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):

Раздел 3. Нарушения при оказании медицинской помощи:

3.10 - Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи;

Раздел 4. Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации:

4.2 - Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), определен в приложении № 27 к Тарифному соглашению Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов от 29.12.2020.

Оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара гражданам со злокачественными новообразованиями было включено в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2020 год (далее - Территориальная программа ОМС), утверждённую постановлением Правительства Архангельской области от 24.12.2019 № 777-пп в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (пункт 23 и подпункт 12 пункта 28).

Пунктом 6 Территориальной программы ОМС утверждены условия оказания специализированной медицинской помощи, к которой в силу статьи 34 Закона № 323-ФЗ отнесена медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в условиях стационара.

В частности, пунктом 6 Территориальной программы ОМС установлено, что показания и объём диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учётом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона № 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.

Под клиническими рекомендациями в силу пункта 23 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ понимаются документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учётом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты.


По пациенту полис № ОМС2952840820000159 (период госпитализации 24.12.2020 - 29.12.2020).

Применён код дефекта 3.10 - необоснованное применение МНН Ондансетрон.

Сумма уменьшения оплаты составила 33 315,98 руб.

В спорную госпитализацию пациент получал лечение препаратом МНН Пембролизумаб.

Экспертом филиала СМО выявлено нарушение: «препарат Пембролизумаб относится к минимально эметогенной однодневной химиотерапии. Профилактика тошноты и рвоты при минимальной эметогенной однодневной химиотерапии не требуется».

При реэкспертизе установлено:

- пациент поступил для проведения 8 курса химиотерапии Пембролизумабом;

- данная схема относится к химиотерапии с минимальным уровнем эметогенности и согласно пункту 3.2.4 Практических рекомендаций по профилактике тошноты и рвоты у онкологических больных, RUSSCO, 2020 год, профилактика тошноты и рвоты не требуется.

- жалоб на тошноту и рвоту пациент не предъявлял, в связи с чем препарат Ондансетрон назначен необоснованно.

Выявленное нарушение соответствует коду нарушения 3.10 с уменьшением оплаты 30% стоимости случая.

Заявитель ссылается на то, что согласно практическим рекомендациям RUSSCO «Профилактика и лечение тошноты и рвоты у онкологических больных», 2020, МНН Пембролизумаб относится к препаратам с минимальным уровнем эметогенности, т.е. тошнота и рвота возникает у менее 10% пациентов.

Рекомендуется не проводить профилактику тошноты и рвоты у пациентов при применении минимально эметогенной однодневной терапии (п.3.2.4 практических рекомендаций «Профилактика тошноты и рвоты при минимально эметогенной однодневной химиотерапии»).

Вместе с тем, пациент в возрасте 69 лет имеет диагноз: плоскоклеточный центральный рак правого легкого. Медицинская помощь оказана Пациенту в условиях ограничительных мероприятий в связи с пандемией COVID-19. «Практическим рекомендациям Российского общества клинической онкологии по оказанию онкологической помощи в условиях пандемии COVID-19» (RUSSCO) указано, что особенно высокому риску подвержены пациенты с немелкоклеточным раком легкого в возрасте старше 60 лет, и рекомендовано уменьшение числа посещений онкологических стационаров. В целях снижения риска возникновения у пациента отсроченной тошноты и рвоты (у 10% пациентов проявляются) в период новогодних праздников, а также сокращения периода пребывания в стационаре (при осложнения требуется коррекция, что увеличивает период пребывания в стационаре) в условиях пандемии COVID-19 пациенту назначен МНН Ондансетрон.

Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата «Китруда» (МНН Пембролизумаб) к очень частым нежелательным явлениям при его применении являются тошнота, рвота, диарея, запор.

Применение МНН Ондансетрон не влияет на качество лечения онкологического заболевания, а лишь улучшает состояние больного в период лечения.

Также учреждение поясняет, что согласно п.3.1.3.2 Клинических рекомендаций «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» 2020, МНН Пембролизумаб относится к препаратам иммунотерапии, в то время как пункт 3.2.4 Практических рекомендаций RUSSCO «Профилактика и лечение тошноты и рвоты у онкологических больных», 2020, содержит рекомендацию не проводить профилактику тошноты и рвоты у пациентов при применении минимально эметогенной однодневной химиотерапии, т.е. условие проведения противорвотной терапии при химиотерапии на спорный случай иммунотерапии не распространяется.

Согласно инструкции по медицинскому применению препарата МНН Пембролизумаб (Китруда) одной их наиболее частых нежелательных реакций при применении пембролизумаба в монорежиме является тошнота (20%). Большинство иммуноопосредованных нежелательных реакций контролируются посредством применения симптоматической терапии. Указанная информация инструкции по медицинскому применению препарата МНН Пембролизумаб (Китруда) позволяет лечащему врачу назначать препараты, контролирующие возникновение и/или течение нежелательных реакций.

Учреждение ссылается на то, что назначение и применение в лечении пациента противорвотного лекарственного препарата МНН Ондансетрон не противоречит ни клиническим рекомендациям, ни инструкции по медицинскому применению препарата МНН Пембролизумаб (Китруда), в связи с чем, вывод ответчика о наличии дефекта медицинской помощи в спорном случае необоснован.

Заявленное требование по данному эпизоду не подлежит удовлетворению.

Согласно инструкции к химиотерапевтическому препарату МНН Пембролизумаб, при монотерапии нежелательные реакции в виде тошноты возникают в 20% случаях. При этом инструкцией не регламентировано применение противорвотных средств вне зависимости от наличия симптомов у пациентов.

Согласно Практическим рекомендациям по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных (п.1.2, таблица 1, Russco, версия 2020) препарат Пембролизумаб относится к минимально эметогенной (тошнотворной) однодневной химиотерапии.

В соответствии с п.3.2.4 Практических рекомендаций профилактика тошноты и рвоты при минимальной эметогенной однодневной химиотерапии не требуется.

Согласно государственному реестру лекарственных средств в инструкции к препарату пембролизумаб отсутствует указание на необходимость применения противорвотных средств перед его введением.

Согласно инструкции к препарату МНН Ондансетрон он обладает рядом побочных действий, затрагивающих иммунную, пищеварительную, сердечно-сосудистую и нервную системы.

В первичном осмотре пациента лечащим врачом, заведующим отделением в графах «жалобы» и «An.morbi» жалоб пациента на тошноту и рвоту не зафиксировано

Суд согласен с доводом ответчика, что само по себе указание в инструкции к лекарственному препарату наличия побочных действий в виде тошноты и рвоты не является основанием (показанием) к назначению противорвотного средства.

Жалоб на тошноту и рвоту пациент не предъявлял, препарат Ондансетрон назначен необоснованно, что составляет код дефекта 3.10.

Ссылка заявителя на Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии по оказанию онкологической помощи в условиях пандемии COVID-19 является необоснованной, так как указанными практическими рекомендациями не регламентирован какой-то иной порядок профилактики тошноты и рвоты у онкологических больных по отношению к обозначенным выше клиническим рекомендациям.

По существу спор в данном случае в части обоснованности применения кода 3.10 сводится к правильности проводимого пациентам лечения.

В соответствии с частью 1 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает имеющиеся в деле доказательства.

В рассматриваемом случае, выводы фонда, послужившие основанием к принятию оспариваемого решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих соответствующими познаниями и квалификацией.

Компетентность экспертов под сомнение заявителем не ставится. Оснований не доверять выводам экспертизы и реэкспертизы у суда не имеется. Законность и обоснованность принятого решения фондом в порядке статьи 200 АПК РФ доказана.

В свою очередь, учреждение надлежащих доказательств, опровергающих позицию фонда, суду не представило.

Кроме того, Ассоциация онкологов России письмом от 04.04.2022 сообщила, что препарат пембролизумаб относится к химиопрепаратам с минимальным уровнем эметогенности; профилактика тошноты и рвоты при минимальноэметогенной однодневной химиотерапии не требуется. При жалобах пациента на тошноту, рвоту следует учитывать фармакокинетическое взаимодействие назначаемых препаратов.

Основания для признания недействительным оспариваемого решения в указанной части отсутствует.

Пациенты полисы ОМС2948520885000115, ОМС2948540873000224 ОМС2951030833000195 - применён код дефекта 4.2

Экспертом филиала СМО выявлено нарушение: «в первичной медицинской документации отсутствуют данные о выполнении пациенту ЭХО-КГ до начала лечения, с целью оценки ФВЛЖ и профилактики кардиоваскулярной токсичности».

- пациент полис ОМС2948520885000115 (период госпитализации 21.12.2020-25.12.2020). Цикл XT 6, химиопрепараты: МНН ФИО4, МНН иринотекан, МНН Панитимумаб. Сумма уменьшения оплаты составила 33315,98 руб.,

- пациент полис ОМС2948540873000224 (период госпитализации 07.12.2020-11.12.2020). Цикл XT 4, химиопрепараты: МНН Паклитаксел, МНН ФИО5. Сумма уменьшения оплаты составила 6519,26 руб.,

- пациент полис ОМС2951030833000195 (период госпитализации 24.12.2020-28.12.2020). Цикл XT 13, химиопрепараты: МНН ФИО4, МНН Доцетаксел. Сумма уменьшения оплаты составила 10244,56 руб.

При реэкспертизе установлено:

- в медицинской карте отсутствует информация о проведении ЭХО-КГ перед назначением химиотерапии и с учетом наличия факторов риска дисфункции левого желудочка;

- согласно практическим рекомендациям RUSSCO «Коррекциякардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии», 2020, до начала противоопухолевой терапии рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки ФВЛЖ и других показателей структурно-функционального состояния сердца.

Диспансер ссылается на то, что «Практическими рекомендациями Российское общество клинической онкологии по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (2020) определён перечень лекарственных препаратов, применение которых влечет развитие сердечно-сосудистых осложнений, в котором лекарственные препараты МНН ФИО5. ФИО4, МНН Доцетаксел не поименованы, т.е. не имеют кардиотоксичности.

Типовая инструкция Министерства здравоохранения СССР от 20 июня 1983 года № 27-14/70-83 по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030, не содержит требования о внесении в Медицинскую карту стационарного больного информации о результатах исследований, необходимость проведения которых в спорном случае медицинской помощи отсутствует, а определена иным периодом (до начала лечения).

Заявитель считает, что отсутствие результатов ЭХО-КГ не повлияло на возможности эксперта оценить условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Результат ЭХО-КГ исследования для оценки ФВЛЖ в силу профессиональных знаний, умений и навыков должен и может оценить (интерпретировать) только врач-кардиолог. Врач-онколог не может и не должен давать оценку результатам такого исследования пациента.

Дефектов качества медицинской помощи по обоснованности назначения спорных лекарственных препаратов данным пациентам на предыдущих курсах лекарственной терапии не выявлено.

Ответчик ссылается на то, что эти пациенты поступили в учреждение для проведения химиотерапии с применением высококардиотоксичных лекарственных препаратов. Инструкции к данным лекарственным препаратам указывают на необходимость проведения исследований функции сердечно-сосудистой системы, а именно осуществлять оценку функций выброса левого желудочка путем проведения ЭХО-КГ в начале лечения, а также периодически на протяжении терапии.

История болезни должна обладать полнотой записей. Она должна подробным образом отражать все произведенные манипуляции, назначения, результаты инструментальных, лабораторных, иных исследований, проведенные хирургические вмешательства, перемещения пациента в пределах лечебного учреждения и за его пределами и прочее. Данные выводы содержатся в разъяснениях Министерства здравоохранения Российской Федерации, направленных письмом от 26.11.2022 № 11-8/39.

Согласно п.1.10.1 приказа Минздрава РСФСР от 28.07.1986 № 601 «О мерах по прекращению сбора данных, не предусмотренных государственной отчетностью и сокращению затрат времени медицинских работников на ведение документации» при заполнении «Медицинской карты стационарного больного»:

- данные общего анамнеза должны фиксироваться в истории болезнитолько в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза,оценки состояния больного и определения плана лечения;

- данные первичного обследования должны заполняться кратко, сописанием только патологических изменений, выявленных при обследованиибольного.

Таким образом, указание сведений об анамнезе пациента, который включает в том числе результаты исследований, влияющие на назначение лекарственных препаратов является обязательным при заполнении первичной медицинской документации.

По мнению фонда, применение вышеуказанных лекарственных препаратов противопоказано или должно быть скорректировано при наличии сердечнососудистых патологий, применение их в обычном установленном режиме может привести к негативным последствиям для жизни и здоровья пациентов, указанные сведения о проведении исследований ЭХО-КГ должны быть отражены при каждой госпитализации в карте стационарного больного в связи с тем, что план лечения также определяется лечащим врачом при каждой госпитализации. Отсутствие информации о данных исследований не позволило эксперту осуществить оценку качества оказанной медицинской помощи.

Суд соглашается с позицией ответчика.

Согласно подпункту «а» пункта 2.2 раздела II Критериев оценки качества медицинской помощи ведение медицинской карты стационарного больного с заполнением всех предусмотренных картой разделов является критерием качества оказанной медицинской помощи.

Подпунктами «г» и «д» пункта 2.2 раздела II Критериев качества медицинской помощи №203н формирование плана обследования, плана лечения осуществляется лечащим врачом при каждой госпитализации. При каждой госпитализации осуществляется также назначение пациенту лекарственных препаратов с учётом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста и пола пациента, тяжести его заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний (подпункт «е» пункта 2.2 раздела II Критериев качества медицинской помощи № 203н).

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного по форме № 003/у содержатся в приказе от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утверждённых приказом Минздрава СССР от 04 октября 1980 года № 1030» (далее - Типовая инструкция № 1030).

В соответствии с Типовой инструкции № 1030 карта формы № 003/у должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного должны позволять контролировать правильность организации лечебного процесса и использоваться для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приёмном отделении. Врачом приёмного отделения заполняется также специально отведённый лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приёмном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Указанные документы утратили силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750, но фактически продолжают действовать на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 до издания нового альбома образцов учётных форм.

Иными словами, оформление результатов первичного осмотра включает данные анамнеза заболевания и общего анамнеза пациента, которые имеют отношение к течению заболевания и (или) влияют на тактику ведения больного.

Поэтому медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью, изложенных в ней сведений, а также содержать всю необходимую информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) лечащего врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить качество оказанной медицинской помощи, что подтверждается разъяснениями Министерства здравоохранения Российской Федерации в письме № 11-8/39 от 26.01.2022.

Следовательно, информация о проведении этого исследования и его результатах необходима как лечащему врачу для организации правильного лечебного процесса, так и эксперту для оценки последнего. Иной подход не отвечает закреплённым в статье 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» основным принципам охраны здоровья, поскольку не исключает совершение и (или) повторение ошибок, которые могли быть допущены на предыдущих этапах диагностики и лечения пациента.

Согласно практическим рекомендациям RUSSCO стр. 74 «Коррекция кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии», 2020, до начала противоопухолевой терапии рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки ФВЛЖ и других показателей структурно-функционального состояния сердца при наличии факторов риска развития ишемических осложнений, до начала терапии проводится, в том числе следующая диагностика: сбор жалоб (выявление клинических симптомов стенокардии) анамнеза (сведения о наличии ИБС, АГ и других ССЗ и их факторов риска); физикальное обследование; ЭКГ в 12 отведениях; ЭхоКГ.

Поскольку в первичной медицинской документации пациентов в спорные госпитализации не была отражена информация о проведении до начала лечения ЭХО-КГ, вывод экспертов о допущенном учреждением нарушении и применении кода дефекта 4.2 является правомерным.

Оснований для признания решения недействительным в указанной части также не имеется.


При обращении в суд заявителем уплачено 3000 руб. государственной пошлины платежным поручением № 578046 от 08.02.2022.

На основании ст.110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя.


Арбитражный суд, руководствуясь статьями 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,



Р Е Ш И Л :

Отказать Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 10.08.2021 № 204 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 83395руб.78коп.

Оспариваемое решение проверено на соответствие Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Архангельской области, в течение месяца после принятия настоящего решения.


Судья


А.А. Дмитревская