Решение от 28 марта 2024 г. по делу № А76-24414/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

454000, г. Челябинск, ул. Воровского, 2

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А76-24414/2023
28 марта 2024г.
г. Челябинск


Резолютивная часть решения объявлена 27.03.2024г.

Полный текст решения изготовлен 28.03.2024г.

Судья Арбитражного суда Челябинской области И.В. Костылев,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании в помещении Арбитражного суда Челябинской области по адресу: <...>, каб. 610, дело по заявлению ООО «Торговый дом «Эгле», ОГРН <***>, г.Сим,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования, ОГРН <***>, г.Челябинск

о признании незаконными решение, выраженное в письме от 15.05.2023 №03-1391/К, заключения МЭЭ от 02.05.2023 № 36134, МЭЭ/19/ПЭ/Ч/2023, 36132, МЭЭ/18/ПЭ/Ч/2023

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2 – представителя по доверенности от 14.07.2021, паспорт (диплом); ФИО3 - представителя по доверенности от 01.03.2024, паспорт,

от ответчика: ФИО4 - представителя по доверенность от 22.11.2023, паспорт (диплом), ФИО5 - представителя по доверенность от 13.03.2024, паспорт.



УСТАНОВИЛ:

ООО «Торговый дом «Эгле» обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области о признании незаконными решение о нецелевом использовании средств фонда обязательного медицинского страхования и требование, выраженные в письме от 15.05.2023 №03-1391/К, заключения МЭЭ от 02.05.2023 № 36134, МЭЭ/19/ПЭ/Ч/2023, 36132, МЭЭ/18/ПЭ/Ч/2023 о перечислении в доход бюджета ТФОМС Челябинской области как необоснованно полученные денежные средства в размере 134 078,10 руб. и штрафа в размере 21 250, 32 руб.

ООО «Торговый дом «Эгле» считает требование о перечислении в доход бюджета ТФОМС Челябинской области как необоснованно полученные денежные средства в размере 134 078,10руб., и штрафа в размере 21 250,32руб., выраженные в письме №03-1391/К от 15.05.2023г., Заключения МЭЭ от 02.05.2023г. №36134, МЭЭ/19/ПЭ/Ч/2023, 36132, МЭЭ/18/ПЭ/Ч/2023, необоснованными, незаконными.

По существу, Заявитель приводит три основных довода:

- Фондом применены недействующие правовые акты, в связи с чем отсутствуют основания для требования о перечислении денежных средств,

- Фонд не учел, что Заявителем приобретались анестезирующие средства в 2020 году, этих средств было достаточно для оказания медицинской (стоматологической) помощи, факт использования при оказании первичной медицинской помощи «лидокаина» отражен в медицинских карточках по которым проводились проверки,

- возможные нарушения по коду дефекта 4.6.1 не связаны с качеством оказанной медицинской помощи, поэтому могут повлечь ответственность только в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, но не взыскания штрафа.

Заявитель подтверждает то обстоятельство, что средства ФОМС на приобретение лекарственных препаратов в 2021-2022 гг. не расходовались, большая часть препаратов приобреталась в 2020г., незначительная часть приобреталась в 2021-2022г.г.

Заявитель также считает, что Ответчик без объяснения причин не принял доказательства приобретения лекарственных препаратов в 2020г.:

- товарной накладной №5 от 14.05.2020г. на приобретение 42 упаковок «лидокаина»;

- товарной накладной №24 от 17.01.2020г. на приобретение 62 упаковок «лидокаина»;

- товарной накладной №17 от 28.05.2020г. на приобретение 6 упаковок «лидоксор гель» (именно того лекарственного препарата - местной анестезии)

Ответчик также не принял как доказательства кассовые чеки на приобретение лидокаина - на каждом чеке есть «QR Code» который содержит полную информацию по дате приобретения виду, количеству, стоимости лекарственного препарата.

Лекарственные препараты приходовались, передавались врачу-стоматологу по внутреннему учету, и использовались в период оказания услуг.

«Лидокаин» и «Лидоксор гель» закупался из собственных средств в 2020 году и количество лекарства на складе обеспечило возможность не производить закуп в 2021, 2022 году. На складе «Лидокаин» и «Лидоксор-гель» учитывались только количественно (приход-расход), о чем есть соответствующие документы (акты приема-передачи лекарственных средств), расход подтвержден данными ВКК.

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22 апреля 2014г. «Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, «Лидокоин» и обезболивающий гель «Лидоксор гель» не относятся к сильнодействующим и наркотическим лекарствам, подлежащим предметно-количественному учету и их учет регламентируется приказом Минздрава РФ от 17.06.2013 №378н.

Заявитель указывает, что во время проверки представитель ответчика проверил и подтвердил наличие лекарственных средств у истца, количество лидокаина соответствовало данным мониторинга ВКК, нареканий по внутреннему учету не было.

Согласно учетной политики предприятия закуп лекарств, в том числе «Лидокаин» и «Лидоксор гель» проводится из собственных средств общества. Данные мероприятия отражаются в регистрах учета общества.

Денежные средства ТФОМС на закуп лекарств не выделялись и соответственно не тратились.

Так как организация является частной, то бухгалтерский учет ведется по основным счетам бухучета всей организации, включая отделение стоматологии,.

Учет лекарственных средств ведется на сч.10.


Ответчик с заявленными требованиями не согласен, представил письменный отзыв в котором приводит следующее.

По результатам проверки ООО «ТД «ЭГЛЕ» установлено, в частности (применительно к настоящему спору):

1). Выявлено расхождение между нормативом потребления лекарственных препаратов, утвержденным стандартами первичной медико-санитарной помощи при лечении стоматологических заболеваниях, клиническими рекомендациями по кодам МКБ, и данными первичной медицинской документации (вкладыш истории болезни к медицинской карте стоматологического больного).

2). Не ведется предметно-количественный учет лекарственных средств и расходных материалов в соответствии с законодательством РФ и локально-нормативными документами.

3). Данные бухгалтерского учета не соответствуют данным первичной медицинской документации (медицинским картам стоматологических больных). Факт применения лекарственных препаратов, указанных в медицинских картах, не соответствует данным бухгалтерского учета по движению этих медикаментов в учреждении.

4). Все случаи оказания медицинской помощи за 2021-2022 годы подлежат экспертным мероприятиям

Фонд указывает, что по результатам выездной плановой комплексной проверки ООО «ТД «ЭГЛЕ», приказом ТФОМС Челябинской области от 10.04.2023 г. № 248, организована и проведена медико-экономическая экспертиза, в том числе повторная в рамках контроля за деятельностью Челябинского филиала ООО «АльфаСтрахование - ОМС», СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО), Екатеринбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ - Мед», Челябинского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед», Филиала ООО «СК «Ингосстрах - М» в г. Челябинск по случаям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю «стоматология терапевтическая» на предмет предъявления на оплату медицинской помощи по профилю стоматология следующих медицинских услуг: В01.003.004.002 Проводниковая анестезия, В01.003.004.004 Аппликационная анестезия, В01.003.004.005 Инфильтрационная анестезия при отсутствии подтверждения закупа и расходования лекарственных препаратов для проведения анестезии по данным бухгалтерского учета.

Фонд указывает, что при проведении МЭЭ 136 случаев оказания медицинской помощи специалистом-экспертом ТФОМС Челябинской области выставлены коды дефектов:

- в 18 случаях - код дефекта 4.6.1. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а именно некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы» (далее - 4.6.1) в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на 2021 год № 771-ОМС от 30.12.2020 (ред. 31.03.2021, 27.04.2021),

-в 118 случаях коды дефектов 2.14 «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и/или учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы» (далее - 2.14), 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением» (далее - 2.16.1) всоответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на 2021 год № 771-ОМС от 30.12.2020 (в ред. 24.05.2021. 28.06.2021). в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на 2022 год № 194-ОМС от 30.12.2021.

При проведении повторной МЭЭ 101 случая оказания медицинской помощи специалистом-экспертом ТФОМС Челябинской области выставлены:

- в 66 случаях - код дефекта 4.6.1 в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на 2021 год № 771 -ОМС от 30.12.2020 (ред. 24.02.2021. 31.03.2021. 27.04.2021),

- в 35 случаях коды дефектов 2.14, 2.16.1. в соответствии с Тарифнымсоглашением в сфере обязательного медицинского страхования на 2021 год № 771-ОМС от 30.12.2020 (в ред. 24.05.2021, 28.06.2021), в соответствии с Тарифнымсоглашением в сфере обязательного медицинского страхования на 2022 год № 194-ОМС от 30.12.2021.

По результатам МЭЭ оформлены заключения 02.05.2023 № МЭЭ/18/ПЭ/Ч/2023, от 02.05.2023 № МЭЭ/19/ПЭ/Ч/2023, от 02.05.2023 № 36132, от 02.05.2023 № 36134.

Выявленные нарушения, по мнению Фонда, являются основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в размере 134078,10 рублей и применения штрафа в размере 21250,32 рублей, в соответствии с Договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 5/ОМС от 19.01.2021, № 5-ОМС от 13.01.2022 года, заключенными между сторонами по типовой форме в соответствии с Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Результаты МЭЭ доведены до сведения ООО «ТД «ЭГЛЕ» Письмом ТФОМС Челябинской области № 03-1391/к от 15.05.2023 г., выставлено требование перечислить в доход бюджета ТФОМС Челябинской области, необоснованно полученные денежные средства в размере 134 078,10 рублей и штраф в размере 21 250,32 рублей.

Не согласившись с результатами экспертных мероприятий, проведенных ТФОМС Челябинской области, ООО «ТД «ЭГЛЕ» направило протокол разногласий на заключения письмом № 63 от 30.05.2023 (вх. № 01 -30/2159/к от 06.06.2023).

ТФОМС Челябинской области в целях рассмотрения протоколов разногласий ООО «ТД «ЭГЛЕ», в том числе № 63 от 30.05.2023, организовано и проведено рабочее совещание 30.06.2023 с привлечением заинтересованных сторон, в том числе ООО «ТД «ЭГЛЕ».

ТФОМС Челябинской области в соответствии с п. 55 Приказа №231н, рассмотрен протокол разногласий № 63 от 30.05.2023 и по результатам рабочего совещания от 30.06.2023 принято решение заключения по результатам первичной и повторной МЭЭ, проведенной ТФОМС Челябинской области оставить без изменений.


Суд считает, что требования Заявителя подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как указано выше Фондом Заявителю вменяются следующие нарушения:

- в 84 случаях (общее количество по двум экспертизам) - код дефекта 4.6.1. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а именно некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы» в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на 2021 год № 771-ОМС от 30.12.2020 (ред. 31.03.2021, 27.04.2021);

- в 153 случаях (общее количество по двум экспертизам) коды дефектов 2.14. «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и/или учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)», 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на 2022 год № 194-ОМС от 30.12.2021.


В целях установления «наличия признаков искажений сведений….» судом были запрошены медицинские карточки, которые на дату судебного заседания 14.03.2024 находились у Фонда (Заявителю не были еще возвращены).

По результатам выборочной проверки в судебном заседании судом не были обнаружено «Наличие признаков искажения сведений…».

Только в судебном заседании, проведенным судом 14.03.2024, Фондом были даны пояснения о том, что все вышеуказанные нарушения, по мнению Фонда, сводятся к тому, что Заявитель не доказал факт применения «лидокаина» (анестезирующий препарат) при оказании первичной медицинской (стоматологической) помощи за счет средств ОМС.


В соответствии со статьей 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицине организации, медицинские организации.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14, статьи 19 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с упомянутыми договорами.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

В данной ситуации между Заявителем и страховыми компаниями были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В данной ситуации, как указано выше, по результатам выездной плановой комплексной проверки ООО «ТД «ЭГЛЕ», приказом ТФОМС Челябинской области от 10.04.2023 г. № 248, организована и проведена медико-экономическая экспертиза, в том числе повторная, по случаям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю «стоматология терапевтическая» на предмет предъявления на оплату медицинской помощи по профилю стоматология следующих медицинских услуг: В01.003.004.002 Проводниковая анестезия, В01.003.004.004 Аппликационная анестезия, В01.003.004.005 Инфильтрационная анестезия.


Как указано выше Фондом Заявителю вменяются следующие нарушения:

- в 84 случаях (общее количество по двум экспертизам) - код дефекта 4.6.1. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а именно некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы» в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на 2021 год № 771-ОМС от 30.12.2020 (ред. 31.03.2021, 27.04.2021);

- в 153 случаях (общее количество по двум экспертизам) коды дефектов 2.14. «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и/или учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)», 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на 2022 год № 194-ОМС от 30.12.2021.


В рассматриваемой ситуации, все вышеуказанные нарушения, сводятся к тому, что, как считает Фонда, Заявитель не доказал факт применения «лидокаина» (анестезирующий препарат) при оказании первичной медицинской (стоматологической) помощи за счет средств ОМС.

Таким образом, Фонд полагает, что в тариф на оплату неправомерно Заявителем была включена стоимость анестезирующего препарата.

Суд считает данную позицию Фонда не обоснованной.

В рассматриваемой ситуации, непосредственно в акте проверки (стр. 12) Фонд указывает: «…согласно данным бухгалтерского учета (регистры бухгалтерского учета по лекарственным средствам по всем источникам за 2021-2022 годы) лекарственные препараты в проверяемом периоде не приобретались».

Названное обстоятельство и позволило сделать Фонду вывод о том, что Заявитель не доказал факт применения «лидокаина».

В то же время, суд считает, что Фонд не дал оценку доводам Заявителя о том, что Заявителем приобретались лекарственные препараты в 2020г. в достаточном количестве, позволяющим их использовать в 2021 и 2022 годах:

- по товарной накладной №5 от 14.05.2020г. на приобретение 42 упаковок «лидокаина»;

- по товарной накладной №24 от 17.01.2020г. на приобретение 62 упаковок «лидокаина»;

- по товарной накладной №17 от 28.05.2020г. на приобретение 6 упаковок «лидоксор гель» (лекарственного препарата - местной анестезии).

Лекарственные препараты приходовались, передавались врачу-стоматологу по внутреннему учету (представлен в материалы дела журнал учета лекарственных средств, переданных в отделение стоматологии ООО «ТД ЭГЛЕ»), и использовались в период оказания услуг.

Учет лекарственных средств велся на сч.10 (Заявителем в материалы дела представлены ведомости по ст. 10).

Фондом документально не опровергнут довод Заявителя о том, что «Лидокаин» и «Лидоксор гель» закупался обществом из собственных средств в 2020 году и количество лекарства на складе обеспечило возможность не производить закуп в 2021, 2022 году. На складе «Лидокаин» и «Лидоксор-гель» учитывались только количественно (приход-расход), о чем есть соответствующие документы (акты приема-передачи лекарственных средств), расход подтвержден данными ВКК.

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22 апреля 2014г. «Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, «Лидокоин» и обезболивающий гель «Лидоксор гель» не относятся к сильнодействующим и наркотическим лекарствам, подлежащим предметно-количественному учету и их учет регламентируется приказом Минздрава РФ от 17.06.2013 №378н (предусматривает ведение журнала учета операций, который Заявителем был представлен).

Как указывает Заявителем и не оспаривает Фонд, денежные средства ТФОМС на закуп лекарств не выделялись, в связи с чем закуп лекарств, в том числе «Лидокаин» и «Лидоксор гель» проводится из собственных средств общества.


При названных обстоятельствах, одного вывода Фонда о том, что в 2021 и 2022 годах Заявителем не приобретались «Лидокаин» и «Лидоксор гель», не является достаточным для утверждения о том, что стоматологическая помощь за счет средств ОМС осуществлялась без применения анестезии, при условии того, что в медицинских карточках (выборочно проверены судом в ходе судебного разбирательства 14.03.2024) стоит отметка о применении анестезии и подпись пациента, который об этом уведомлен, а также при условии наличия у общества указанных препаратов.


В связи с вышеизложенным, требования Заявителя подлежат удовлетворению.

Заявителем уплачена госпошлина в сумме 3000 руб.

Указанные расходы подлежат взысканию с Фонда в пользу Заявителя.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л :

Заявление удовлетворить.

Признать недействительными заключения медико-экономической экспертизы от 02.05.2023 № 36134, № МЭЭ/19/ПЭ/Ч/2023, № 36132, № МЭЭ/18/ПЭ/Ч/2023, решение, выраженное в письме от 15.05.2023 №03-1391/К в части требования возврата на счет ТФОМС Челябинской области суммы 134 078 руб. 10 коп. и требования о перечислении на счет ТФОМС Челябинской области штрафа в сумме 21 250 руб. 32 коп.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Торговый дом «Эгле» расходы по госпошлине в сумме 3000 руб.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Челябинской области.

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной жалобы можно получить на Интернет-сайте Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://18aas.arbitr.ru.


Судья И.В. Костылев