Решение от 13 декабря 2019 г. по делу № А16-2760/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область , 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: http://eao.arbitr.ru/, факс (42622) 2-37-98

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А16-2760/2019
г. Биробиджан
13 декабря 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 11 декабря 2019 года. Полный текст решения изготовлен 13 декабря 2019 года.

Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи Доценко И. А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании незаконным решения Территориального фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>) о результатах рассмотрения претензии от 16.07.2019 в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 457 315,30 рубля по коду 4.2 «Отсутствует протокол консилиума. Отсутствует полный протокол гистологического и иммуногистохимического исследования»,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»,

при участии представителей: от заявителя – ФИО3 (на основании прав по должности), ФИО4 (доверенность от 08.11.2018), от заинтересованного лица – ФИО5 (доверенность от 10.12.2019), Тарантул Т.В. (доверенность от 07.10.2019), ФИО6 (доверенность от 07.10.2019), от третьего лица – ФИО7 (доверенность от 01.01.2019 № 96/19), ФИО8 (доверенность от 01.11.2019 № 122/19),

УСТАНОВИЛ:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Онкологический диспансер" (далее – заявитель, ОГБУЗ «Онкологический диспансер») обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС ЕАО) о результатах рассмотрения претензии от 16.07.2019 № 01-13/985 в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 457 315,30 рубля по коду 4.2 «Отсутствует протокол консилиума. Отсутствует полный протокол гистологического и иммуногистохимического исследования».

Заявление, со ссылками на Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 232-ФЗ), Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 203н), Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (далее – Порядок № 915н) мотивировано тем, что законодательством не установлено созыв консилиума при каждом посещении пациента амбулаторно или стационарно. Первично пациент поступает к заявителю в поликлиническое отделение, где на него заводится амбулаторная медицинская карта пациента. В поликлиническом отделении осуществляется обследование пациента с использованием лабораторных, функциональных, рентгенологических исследований, а также созывается консилиум врачей для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения. Консилиум врачей оформляется протоколом и подшивается в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Лечащий врач, консилиум врачей поликлинического отделения решают вопрос о направлении пациента в стационарное отделение. При направлении пациента в стационарное отделение ему выдается направление в стационарное отделение и туда же передается медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях в которой содержится вся информация о пациента, в том числе и решение консилиума. В стационарном отделении заявителя на пациента заводится медицинская карта стационарного больного, в которую вносятся сведения о назначениях, видах медицинского вмешательства. При этом копирование документов, в том числе протокола консилиума врачей, содержащихся в медицинской документации больного в одном медицинском учреждении, не предусмотрено действующим законодательством. Для проведения как медико-экономической экспертизы, так и реэкспертизы общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «КМС», страховая компания) и ТФОМС ЕАО запросили только медицинские карты стационарного больного за один месяц без учета данных о том, что пациент направляется в стационар из поликлинического отделения и с предоставлением медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Определением арбитражного суда от 28.08.2019 заявление принято, возбуждено производство по делу; к участию в деле, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне заявителя привлечено ООО «КМС» (далее также – третье лицо).

Третье лицо 13.09.2019 представило в суд мотивированный отзыв на заявление, в котором указало, что заявление ОГБУЗ «Онкологический диспансер» не подлежит удовлетворению. Указало, что в силу взаимосвязанных положений части 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ и пункта 18 Порядка № 915н в амбулаторных условиях или в дневном стационаре, решения консилиума врачей-онкологов и врачей радиотерапевтов является обязательным. Заявителем не предоставлено доказательств того, что экспертами не соблюдена процедура назначения и проведения экспертизы, заключения экспертов не соответствуют предъявленным законом требованиям, имеют место неясности, исключающие однозначное толкование выводов экспертов.

ТФОМС ЕАО 24.09.2019 представил в суд мотивированный отзыв на заявление, в котором просило суд отказать в удовлетворении заявленных требований. Указало, что в медицинских картах, подвергшихся повторной медико-экономической экспертизе, отсутствует информация о том, что тактика лечения установлена консилиумом врачей. Во всех случаях пациентам проводилась химиотерапия, предусматривающая неоднократные госпитализации на период введения препарата. Тактика лечения определяется пациенту чаще на амбулаторном этапе получения медицинской помощи. Но при направлении на госпитализацию полная, исчерпывающая информация решения консилиума должна поступить в стационар и дневной стационар. При предъявлении протокола разногласий в страховую компанию и претензии в ТФОМС ЕАО, документы, подтверждающие наличие консилиума в амбулаторной карте, заявителем не представлены.

Представители заявителя в судебном заседании уточнили заявленное требование и просили суд признать незаконным решение ТФОМС ЕАО о результатах рассмотрения претензии от 16.07.2019 № 01-13/985 в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 457 315,30 рубля по коду 4.2 «Отсутствует протокол консилиума», так как при проведении реэкспертизы ТФОМС ЕАО исключено нарушение в части отсутствия в медицинской документации полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследования. На удовлетворении заявления наставали в полном объеме, по основаниям, изложенным в заявлении. Дополнительно указали, что страховой компанией и заинтересованным лицом фактически проведены не медико-экономические экспертизы, а экспертизы качества. При этом, эксперты не являются специалистами в области лечения онкологических заболеваний.

Представители заинтересованного лица просили суд отказать в удовлетворении заявленного требования, по основаниям, изложенным в отзыве на заявление. Указали, что при подаче жалобы (претензии) на акты целевых медико-экономических экспертиз заявителем не были приложены обосновывающие документы. При проведении медико-экономической экспертизы эксперты были вправе проверить качество оказания медицинских услуг.

Представители страховой компании просили суд отказать в удовлетворении заявленного требования, по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

Как следует из материалов дела, между страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (в дальнейшем переименовано в ООО «КМС») и ОГБУЗ «Онкологический диспансер» (организация) заключен договор от 30.12.2016 № 6 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пунктов 2.1, 2.2 договора страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи.

Пунктом 4.3 договора установлено, что страховая организация обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Организация, в свою очередь, вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пункт 3.2 договора).

В целях исполнения договорных обязательств ООО «КМС» проведена целевая МЭЭ медицинской помощи, оказанной ОГБУЗ «Онкологический диспансер»: проверены 34 медицинские карты стационарного больного – повторная госпитализация.

Согласно актам медико-экономических экспертиз № 14772/549175, 14772/549190, 14772/549161, 14772/549220, 14772/549178, 14772/549163, 14772/549233,14772/549180, 14772/549162, 14772/549222, 14772/549179,14772/549167,14772/549254, 14772/549186, 14772/549164, 14772/549238,14772/549181,14772/549159, 14772/549206, 14772/549177, 14772/549169,14772/549256,14772/549187, 14772/549165, 14772/549183, 14772/549166,14772/549243,14772/549185, 14772/549176, 14772/549191, 14772/549171, 14772/549263, 14772/549189 от 11.03.2019 выявлены следующие дефекты / нарушения:

- код № 4.3 – в истории болезни отсутствует информированное добровольное согласие пациента о проведении химеотерапии, включая полную информацию о целях, методах и связанном риске, различных схемах и вариантах химиотерапии, применения отдельных препаратов и их комбинаций, предполагаемом результате;

- код № 4.2 – отсутствует протокол консилиума. Отсутствует полный протокол гистологического и иммуногистохимического исследования.

С учетом указанных обстоятельств, страховая медицинская организация уменьшила последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму 570 419,25 рубля.

ОГБУЗ «Онкологический диспансер» направило в адрес ООО «КМС» протокол разногласий от 01.04.2019 за исх. № 01-10/187 на акты МЭЭ № 14772/549175, 14772/549190, 14772/549161, 14772/549220, 14772/549178, 14772/549163, 14772/549233,14772/549180, 14772/549162, 14772/549222, 14772/549179,14772/549167,14772/549254, 14772/549186, 14772/549164, 14772/549238,14772/549181,14772/549159, 14772/549206, 14772/549177, 14772/549169,14772/549256,14772/549187, 14772/549165, 14772/549183, 14772/549166,14772/549243,14772/549185, 14772/549176, 14772/549191, 14772/549171, 14772/549263, 14772/549189 от 11.03.2019, выразив в нем несогласие с санкциями на общую сумму 476 046,53 рубля.

В части обоснования с вменяемым нарушением по коду 4.2 «отсутствует протокол консилиума» заявитель указал, что согласно пункту 18 Порядка № 915н консилиум принимает решение о тактике лечения и ведения пациента. Консилиум проводится в амбулаторно-поликлинических условиях при определении тактики ведения первичных пациентов и решение вклеивается в амбулаторную карту пациента.

Согласно заключению ООО «КМС» от 08.04.2019 № 73з по результатам рассмотрения протокола разногласий, разногласия признаны необоснованными и финансовые санкции оставлены в полном объеме.

Не согласившись с позицией страховой компании, ОГБУЗ «Онкологический диспансер» обратилось в ТФОМС ЕАО с претензией от 30.04.2019 № 01-10/265, указав в части вменяемого нарушения по коду 4.2 «отсутствует протокол консилиума», что согласно пункту 18 Порядка № 915н в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов, врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей, и вносится в медицинскую документацию больного. В дальнейшем дублирование данного документа нормативной базой не предусматривается. Позиция эксперта субъективна.

ТФОМС ЕАО при рассмотрении вышеуказанной претензии на акты целевой медико-экономической экспертизы осуществлен целевой контроль целевой медико-экономической экспертизы, проведенной филиалом ООО «КМС» за период с 06.11.2018 по 31.12.2018 года.

Врачом-экспертом ТФОМС ЕАО проведена повторная медико-экономическая экспертиза 33 случаев оказания медицинской помощи.

В 1 случае (ЕНП № 7949220830000066) экспертное заключение страховой организации и ТФОМС ЕАО совпало.

Вменяемое заявителю нарушение по коду 4.2 «отсутствует полный протокол гистологического и иммуногистохимического исследования» признано необоснованным, так как установлено, что в медицинской карте стационарного больного в обоснование диагноза отражены реквизиты протокола гистологического исследования и установленный на его основании диагноз.

В отношении нарушения по коду 4.2 «отсутствует протокол консилиума» мнение экспертов страховой компании и ТФОМС ЕАО по 32 случаям совпало, названный код дефекта сохранен. В актах повторной целевой медико-экономической экспертизы страхового случая указано, что в медицинской карте стационарного больного отсутствует информация о том, что тактика лечения установлена консилиумом врачей. При предъявлении протокола разногласий в страховую организацию и претензии в ТФОМС ЕАО документы, подтверждающие наличие консилиума в амбулаторной карте не представлены.

Решением от 16.07.219 № 01-13/985 претензия ОГБУЗ «Онкологический диспансер» признана обоснованно частично: код дефекта 4.3 отменен, код дефекта 4.2 сохранен, коэффициент неоплаты сохранился 0,1 (в размере 457 315,3 рубля).

Заявитель, полагая, что решение заинтересованного лица является незаконным в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 457 315,30 рубля по коду 4.2 «Отсутствует протокол консилиума», обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Изучив материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов органов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

В рассматриваемом случае, с учетом даты вынесения оспариваемого решения (16.07.2019) и подачи настоящего заявления в арбитражный суд (22.08.2019), судом установлено, что заявителем соблюден срок, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (части 2, 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Раскрыто понятие "Медико-экономическая экспертиза" под которой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (части 2, 4, 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 1, 3, 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с подпунктом "г" пункта 41 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230) (действовавшего в спорный период), реэкспертиза проводится в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI Порядка).

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в том числе неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом "б" пункта 66 настоящего раздела осуществляется в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи (пункты 66, 67 Порядка).

Дефектами медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка.

Страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) (пункты 68, 69 Порядка).

В рассматриваемом случае страховая медицинская организация при осуществлении медико-экономического экспертизы выявила нарушение, указанное в Приложении № 8 (код дефекта 4.2 - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи), выразившееся в отсутствии протокола консилиума, которое сохранено ТФОМС ЕАО.

Между тем, суд считает, сохранение вменяемого (оспариваемого) нарушения по коду № 4.2 необоснованным в силу следующего.

Пунктом 11 статьи 2 Закона № 323-ФЗ определено понятие медицинской организации, под которой понимается юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В силу частей 1 – 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (часть 6 стать 33 Закона № 323-ФЗ).

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (часть 2 стать 34 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно пункту 2 вышеуказанной статьи Закона № 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 15.11.2012 утвержден Порядок № 915н.

Согласно приложению № 7 к Порядку № 915н диспансер создается как самостоятельная медицинская организация для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга.

В структуре Диспансера рекомендуется предусмотреть диагностические отделения; лечебные отделения (стационар).

Таким образом, онкологический диспансер – это самостоятельная медицинская организация, в состав которой входят необходимые отделения, в том числе поликлиническое, а также противоопухолевой лекарственной терапии, онкологические отделения хирургических методов лечения, радиотерапевтическое, фотодинамической терапии и т.д.

В пункте 18 Правил № 915н указано, что в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (часть 3 статьи 48 Закона № 323-ФЗ).

В рассматриваемом случае, суду представлены доказательства того, что в медицинской организации – ОГБУЗ «Онкологический диспансер», в отношении всех 32 спорных случаев оказания медицинской помощи, тактика медицинского обследования и лечения устанавливалась консилиумом врачей-специалистов, что подтверждается амбулаторными картами соответствующих пациентов с вклеенными в них протоколами консилиумов (том 2, л.д. 54-106).

Ни Закон № 323-ФЗ, ни Правила № 915н не устанавливают того, что протокол консилиума необходимо дублировать в карту стационарного больного, либо проводить отдельный (самостоятельный) консилиум при поступлении пациента в стационар.

Приложения № 13, 16, 19, 22 к Правилам № 915н, устанавливающие Правила организации деятельности соответствующих отделений онкологического диспансера, закрепляют функции отделений по выработкам планов лечения больных с онкологическими заболеваниями на основе решения консилиума врачей, не указывая при этом, что консилиум в обязательном порядке проводится непосредственного в каждом отделении при поступлении пациента.

В подпункте «и» пункта 2.2 Приказа № 203н, устанавливающей критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара закреплено, что консилиум врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту осуществляется только в случае затруднения установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения.

ТФОМС ЕАО не представило в материалы дела доказательств того, что в отношении спорных 32 случаев оказания медицинской помощи онкологическим больным имелись затруднения при установлении диагноза или выбора метода лечения в стационаре.

При таких обстоятельствах, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства по правилам, предусмотренным статьей 71 АПК РФ, суд пришел к выводу о том, что оспариваемое решение заинтересованного лица в части сохранения (оставления) дефектов/нарушений медицинской помощи по коду 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» («отсутствует протокол консилиума») в отношении 32 случаев предоставления застрахованным лицам медицинской помощи и суммы неоплаты в размере 457 315,30 рубля, является незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, поскольку в оспариваемой части решение ТФОМС ЕАО противоречат требованиям Закона № 323-ФЗ, Правил № 915н, Приказу № 203н и нарушают права и законные интересы заявителя, гарантированные Законом № 326-ФЗ, требования ОГБУЗ «Онкологический диспансер» подлежат удовлетворению в полном объеме.

Заявитель, при подаче заявления в суд по платежному поручению от 08.08.2019 № 436108 уплатил государственную пошлину в размере 3 000 рублей.

В абзаце третьем пункта 3 части 1 статьи 333.21 НК РФ указано, что по делам, рассматриваемым в арбитражных судах, при подаче организациями заявлений о признании о признании ненормативного правового акта недействительным и о признании решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными государственная пошлина уплачивается в размере 3 000 рублей.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При таких обстоятельствах, расходы заявителя по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей относятся на ТФОМС ЕАО.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

реШил:

заявление областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" удовлетворить.

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области о результатах рассмотрения претензии от 16.07.2019 № 01-13/985 в части сохранения (оставления) дефектов/нарушений медицинской помощи по коду 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» («отсутствует протокол консилиума») в отношении 32 случаев предоставления застрахованным лицам медицинской помощи и суммы неоплаты в размере 457 315,30 рубля.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области в пользу областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" 3 000 рублей в возмещение судебных расходов, понесенных на уплату государственной пошлины.

Решение по настоящему делу может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Дальневосточного округа http://fasdvo.arbitr.ru.

Судья

ФИО1