Постановление от 27 мая 2022 г. по делу № А43-20169/2021

47/2022-14209(1)



АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Нижний Новгород Дело № А43-20169/2021

27 мая 2022 года

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе судьи Шутиковой Т.В.

без вызова сторон

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Облака»

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 17.01.2022 по делу № А43-20169/2021 Арбитражного суда Нижегородской области

по иску общества с ограниченной ответственностью «Облака»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ – МЕД»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>) о взыскании задолженности и судебных расходов,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области,

и у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «Облака» (далее – ООО «Облака», Общество) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ – МЕД» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ – МЕД», Компания) о взыскании 123 578 рублей 81 копейки задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 91/1 за медицинские услуги, оказанные в декабрь 2020 года, а также 18 000 рублей расходов на оплату юридических услуг.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд).


Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства, по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 17.09.2021 иск удовлетворен.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 17.01.2022 решение суда первой инстанции отменено, в удовлетворении иска отказано.

ООО «Облака» не согласилось с постановлением апелляционного суда и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суд апелляционной инстанции неправильно применил нормы Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н. По его мнению, страховая медицинская организация обязана оплатить оказанную Обществом медицинскую помощь застрахованным лицам в спорной сумме. Общество указывает, что Территориальной программой обязательного медицинского страхования не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений. Страховая медицинская организация не обращалась в Фонд с заявлением о выделении недостающих целевых средств, как это предписывают правила обязательного медицинского страхования. Кроме того, страховая медицинская организация вправе отказать в оплате медицинской помощи только на основании результатов проведенных контрольных мероприятий объемов, сроков, условий и качества оказания медицинской помощи.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе.

Компания и Фонд в отзывах на кассационную жалобу отклонили доводы Общества.

В соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена без вызова сторон.

Законность постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284, 286 и 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Общество (медицинская организация) и ООО «ВТБ Медицинское страхование» (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 91/1.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно записи в Едином государственном реестре юридических лиц от 26.03.2020 ООО «ВТБ Медицинское страхование» прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения, правопреемником при прекращении деятельности данного юридического лица является АО «Страховая компания «Согаз-Мед».


Общество в декабре 2020 года оказало застрахованным лицам медицинскую помощь по системе обязательного медицинского страхования и предъявило в АО «Страховая компания «Согаз-Мед» к оплате согласно заключению и акту медико-экономического контроля от 20.01.2021 № 3 сумму 538 067 рублей 45 копеек, в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи 123 578 рублей 81 копейка.

Ответчик произвел оплату оказанных медицинских услуг частично, в размере

413 488 рублей 64 копеек, отказав в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Посчитав свои права нарушенными, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 309, 310, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 14, 15, 35, 36, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о наличии оснований для взыскания с Компании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорном периоде, и удовлетворил иск.

Первый арбитражный апелляционный суд, дополнительно руководствуясь статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядком об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, пришел к выводу, что у медицинской организации отсутствовали правовые основания для истребования с ответчика спорной суммы, в связи с чем отменил решение суда первой инстанции и отказал в удовлетворении иска.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон

№ 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.


Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона

№ 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать


соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее – Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100 процентов суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил № 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил № 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил № 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.


Суд апелляционной инстанции установил и материалами дела подтверждается, что ООО «Облака» в декабре 2020 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 123 578 рублей 81 копейку сверх установленного объема предоставления медицинской помощи.

Судом также установлено и материалам дела не противоречит, что решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области Общество не обжаловало; решение Комиссии от 30.12.2020 № 19, принятое по результатам обращения Общества, также не обжаловано и недействительным не признано. Доказательств принятия иных решений в части внесения изменений в объемы медицинской помощи ООО «Облака» в четвертом квартале 2020 года последним не представлено.

Доказательств ненадлежащего выполнения Компанией обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 91/1 не представлено.

С учетом изложенного апелляционный суд пришел к правильному выводу об отсутствии у Общества правовых оснований для истребования со страховой медицинской организации спорной суммы и обоснованно отказал в удовлетворении иска.

Судом кассационной инстанции не установлены существенные нарушения судами норм материального и (или) процессуального права, которые бы повлияли на исход дела, в том числе являющиеся безусловными основаниями для отмены судебного акта в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 17.01.2022 по делу

№ А43-20169/2021 Арбитражного суда Нижегородской области оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Облака» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью «Облака».

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и обжалованию не подлежит.

Судья Т.В. Шутикова