Решение от 13 сентября 2022 г. по делу № А16-801/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область, 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: https://eao.arbitr.ru, тел./факс: (42622) 2-37-98, 3-82-40, факс 2-11-23

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А16-801/2022
г. Биробиджан
13 сентября 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 12 сентября 2022 года. Полный текст решения изготовлен 13 сентября 2022 года.

Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи Столбовой С.К.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>)

к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Областная больница" (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании штрафов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1 от 31.12.2018 в сумме 1 014 807,18 рубля,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии ФИО2 – представителя истца по доверенности от 01.11.2019 № 122/19,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с исковым заявлением к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Областная больница" о взыскании штрафов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1 от 31.12.2018 в сумме 1 014 807,18 рубля.

Истец в судебном заседании иск поддержал, по основаниям, изложенным в иске.

Дело рассматривается в отсутствие ответчика, третьего лица, извещённых надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в соответствии со статьёй 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд установил следующее.

Как усматривается из материалов дела, между Страховой медицинской организацией Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (сокращенное фирменное наименование Общества - ООО «Капитал МС») и областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Областная больница" был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 1.

Согласно условиям Договора, ответчик обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов с учётом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 1 и 4.1 Договора).

Пунктом 11 Договора предусмотрено, что истец и ответчик не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Согласно п. 4.3 Договора, истец обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ №326) и передавать акты медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком определения контроля.

Указанный контроль, осуществлялся истцом, в соответствии с Порядком контроля, установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», который являлся действующим в указанный период.

Истцом проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ответчиком застрахованным лицам, за период май-декабрь 2020 года, в ходе которой было установлено нарушение ответчиком условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, а именно:

проведено 36 экспертизы. Код дефекта 1.1.3 ;

проведено 8 экспертиз. Код дефекта 3.12;

проведена 1 экспертиза. Код дефекта 3.6;

проведено 33 экспертиз. Код дефекта 4.1;

проведено 194 экспертизы. Код дефекта 4.6.2.

- 34 случая включения в счета на оплату медицинских услуг с нарушением условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения. Следовательно, 34 индивидуальных счёта на оплату медицинской помощи, в которых выявлены указанные нарушения, признаны экспертами как нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации.

Код дефекта 1.1.3 «Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения»;

- 8 случаев включения в счета на оплату медицинских услуг с нарушением оказания медицинской помощи в части расхождений по диагнозам. Следовательно, 8 индивидуальных счётов на оплату медицинской помощи, в которых выявлены указанные нарушения, признаны экспертами как нарушения при оказании медицинской помощи. Код дефекта 3.12. «Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи»;

- 1 случай включения в счета на оплату медицинских услуг с нарушением

преемственности в оказании специализированной медицинской помощи. Следовательно, 1 индивидуальный счёт на оплату медицинской помощи, в котором выявлены указанные нарушения, признан экспертами как нарушения при оказании медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. Код дефекта 3.6. «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.»;

- 37 случаев включения в счета на оплату медицинских услуг, по которым Ответчиком не предоставлена медицинская документация. Следовательно, 37 индивидуальных счётов на оплату медицинской помощи, признаны экспертами недостоверными, индивидуальные счета на оплату Ответчиком выставлены неправомерно. Код дефекта - 4.1 «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин»;

- 194 случая включения в счета на оплату медицинских услуг, которые в действительности не оказывались, в медицинской документации нет данных (нет записей лечащего врача), подтверждающих оказание услуг. 194 индивидуальных счёта на оплату медицинской помощи, в которых выявлены указанные нарушения, признаны экспертами недостоверными, индивидуальные счета на оплату Ответчиком выставлены неправомерно. Код дефекта — 4.6.2 «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу».

Из 36 экспертиз с кодом дефекта 1.1.3: 12 экспертиз за апрель 2020 года, в которых были предусмотрены санкции в виде штрафа в размере 652,07 руб. за каждый выявленный случай (приложение № 8 к Тарифному соглашению на 2020 год в редакции Дополнительного соглашения №2 от 30.03.2020 Приложение №2);

4 экспертизы за май 2020 года, в которых были предусмотрены санкции в виде штрафа в размере 956,87 руб. за каждый выявленный случай (приложение № 8 к Тарифному соглашению на 2020 год в редакции Дополнительного соглашения №3 от 27.04.2020 года Приложение № 1)

22 экспертизы за июль - декабрь 2020 года, в которых были предусмотрены санкции в виде штрафа в размере 1078,18 руб. за каждый выявленный случай (приложение № 8 к Тарифному соглашению на 2020 год в редакции Дополнительного соглашения №5 от 30.06.2020 года Приложение №1).

Данные факты подтверждаются актами экспертиз:

№п/п Дата акта Номер акта

1 23.04.2020 21390/616554

2 23.04.2020 213.90/616555

3 23.04.2020 21390/616561

4 23.04.2020 21390/616562

5 23.04.2020 21390/616566

6 23.04.2020 21390/616567

7 23.04.2020 21390/616575

8 23.04.2020 21390/616579

9 23.04,2020 21390/616581

10 23.04.2020 21390/616582

11 23.04.2020 21390/616585

12 23.04.2020 21390/616586

13 29.05.2020 21765/618268

14 29.05.2020 21765/618269

15 29.05.2020 21765/618280

16 29.05,2020 21765/618287

17 02.07,2020 22079/619758

18 08.09.2020 22654/625798

19 05.11.2020 23701/631980

20 05.1 1.2020 23701/631983

2! 05.11.2020 23701/631984

22 05.11.2020 23701/631989

23 05.11.2020 23701/631993

24 05.11.2020 23701/631994

25 05.11.2020 23701/632001

26 05.11.2020 23701/632002

27 05.11.2020 23701/632006

28 05.11.2020 23701/632007

29 05.11.2020 23701/632008

30 05.11.2020 23701/632009

31 05.11.2020 23701/632011

32 05.11.2020 23701/632013

33 05.11.2020 23701/632014

34 05.11,2020 23701/632015


Из 8 экспертиз с кодом дефекта 3.12 8 экспертиз за май-декабрь 2020 года, в которых были предусмотрены санкции в виде штрафа в размере 18 697,78 руб. за каждый выявленный случай (раздел VII Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ на территории Еврейской автономной области медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование Территориальной программы ОМС за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2020 году (утверждена Постановлением Правительства Еврейской автономной области №500-пп от 30.12.2019г.).

Данные факты подтверждаются актами экспертиз

№п/п Дата акта Номер акта

1 06.05.2020 21391/616592

2 06.05.2020 21391/616599

3 02.06.2020 21391/616633

4 31.07.2020 22371/624020

5 31.08.2020 22658/625891

6 09.11.2020 23766/634321

7 30.11.2020 24402/642370

8 22.12.2020 23766/634329

1 экспертиза с кодом дефекта 3.6 за июнь 2020 года, в которой были предусмотрены санкции в виде штрафа в размере 3 189,55 руб. (приложение № 8 к Тарифному соглашению на 2020 год в редакции Дополнительного соглашения №3 от 27.04.2020 Приложение № 1) Данный факт подтверждается актом экспертизы

№и/п Дата акта Номер акта

1 17.06.2020 22123/620178


Из 33 экспертиз с кодом дефекта 4.1:

7 экспертиз за сентябрь 2020 года, в которых были предусмотрены санкции в виде штрафа в размере 18697,78 руб. за каждый выявленный случай (раздел VII Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ на территории Еврейской автономной области медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование Территориальной программы ОМС за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2020 году (утверждена Постановлением Правительства Еврейской автономной области №500-пп от 30.12.2019г.); 26 экспертиз за декабрь 2020 года, в которых былк предусмотрены санкции в виде штрафа в размере 3 593,93 руб. за каждый выявленный случай (приложение № 8 к Тарифному соглашению на 2020 год в редакции Дополнительного соглашения №5 от 30.06.2020 приложение № 1)

Данные факты подтверждаются актами экспертиз

№п/п Дата акта Номер акта

1 | 10.09.2020 22658/625871

2 10.09.2020 22658/625878

3 10.09.2020 22658/625879

4 10.09.2020 22658/625885

5 10.09.2020 22658/625889

6 10.09.2020 22658/625890

7 10,09.2020 22658/625892

8 31.12.2020 24601'650874

9 31.12.2020 24601/650877

10 31.12.2020 24601/650885

11 31.12.2020 24601/650886

12 31.12.2020 24601/650887

13 31.12,2020 24601/650890

14 31.12.2020 24601/650900

15 31.12,2020 24601/650905

16 31.12.2020 24601/650906

17 31.12.2020 24601/650907

18 31.12.2020 24601/650909

19 31.12.2020 24601/650919

20 31.12.2020 24601/650934

21 31.12.2020 24601/650938

22 31.12.2020 24601/650941

23 31.12,2020 24601/650950

24 31.12.2020 24601/650952

25 31.12.2020 24601/650953

26 31.12.2020 24601/650972

27 31,12.2020 24601/650974

28 31.12.2020 24601/651003

29 31,12.2020 24602/651014

30 31.12.2020 24602/651015

31 31.12.2020 24602/651019

32 31.12.2020 24602/651020

33 31.12.2020 24602/651021

34 31.12.2020 24602/651023

35 31.12.2020 24602/651025

36 31.12.2020 24602/651026

37 31.12.2020 24602/651027

установлен факт взимания платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования

Из 194 экспертиз с кодом дефекта 4.6.2.: 52 экспертизы за апрель 2020 года, в которых были предусмотрены санкции в виде штрафа в размере 2 173,58 руб. за каждый выявленный случай (приложение № 8 к Тарифному соглашению на 2020 год в редакции Дополнительного соглашения №2 от 30.03.2020, Приложение № 2)

52 экспертизы за май 2020 года, в которых были предусмотрены санкции в виде штрафа в размере 3 189,55 руб. за каждый выявленный случай (приложение № 8 к Тарифному соглашению на 2020 год в редакции Дополнительного соглашения №3 от 27.04.2020 Приложение №1); 90 экспертиз за сентябрь - ноябрь 2020 года, в которых были предусмотрены санкции в виде штрафа в размере 3 593,93 руб. за каждый выявленный случай (приложение № 8 к Тарифному соглашению на 2020 год в редакции Дополнительного соглашения №5 от 30.06.2020 года Приложение №1).

Данные факты подтверждаются актами экспертиз:

№п/п Дата акта Номер акта

1 23.04.2020 21389/616401

2 23.04.2020 21389/616403

3 23,04.2020 21389/616405

4 23.04.2020 2.1389/6164 П

5 23.04.2020 21389/616413

6 23.04.2020 21389/616416

7 23.04.2020 21389/616421

8 23.04.2020 21389/616424

9 23.04.2020 21389/616444

10 23.04.2020 21389/616448

11 23.04,2020 21389/616449

12 23,04.2020 21389/616450

13 23.04.2020 21389/616452

14 23.04.2020 21389/616453

15 23.04.2020 21389/616456

16 23.04,2020 21389/616459

17 23,04.2020 21389/616460

18 23.04.2020 21389/616463

19 23.04.2020 21389/616464

20 23.04.2020 21389/616465

21 23.04.2020 21389/616466

22 23.04.2020 21389/616470

23 23.04.2020 21389/616471

24 23.04,2020 21389/616472

25 23,04.2020 21389/616476

26 23.04.2020 21389/616479

27 23.04.2020 21389/616480

28 23.04,2020 21389/616483

29 23.04.2020 21389/616487

30 23.04.2020 21389/616488

31 23.04.2020 21389/616490

32 23.04.2020 21389/616495

33 23.04.2020 21389/616501

34 23.04.2020 21389/616502

35 23.04.2020 21389/616505

36 23.04.2020 21389/616506

37 23.04.2020 21389/616512

38 23.04.2020 21389/616514

39 23,04.2020 21389/616515

40 23.04.2020 21389/616517

41 23.04.2020 21389/616525

42 23.04.2020 21389/616526

43 23,04.2020 21389/616527

44 23.04.2020 21389/616529

45 23.04.2020 21389/616530

46 23.04.2020 21389/616531

47 23.04.2020 21389/616533

48 23.04.2020 21389/616534

49 23.04.2020 21389/616538

50 23,04.2020 21389/616540

51 23.04.2020 21389/616541

52 23.04.2020 21389/616542

53 29.05.2020 21763/618100

54 29.05.2020 21763/618106

55 29.05.2020 21763/618107

56 29.05.2020 21763/618118

57 29.05.2020 23763/618119

58 29.05.2020 21763/618124

59 29,05.2020 21763/618125

60 29.05.2020 21763/618131

61 29.05.2020 21763/618132

62 29.05.2020 21763/618137

63 29.05.2020 21763/618140

64 29.05.2020 21763/618141

65 29.05.2020 2.1763/618145

66 29.05,2020 21763/618147

67 29.05.2020 21763/618148

68 29.05.2020 21763/618149

69 29.05.2020 21763/618150

70 29.05.2020 21763/61815!

71 29.05.2020 21763/618152

72 29.05.2020 21763/618153

73 29.05.2020 21763/618154

74 29.05.2020 21763/618156

75 29.05.2020 21763/618160

76 29.05.2020 21763/618161

77 29.05.2020 21763/618162

78 29.05.2020 21763/618163

79 29.05.2020 21763/618165

80 29.05.2020 21763/618171

81 29.05.2020 21763/618172

82 29.05.2020 21763/618173

83 29.05.2020 21763/618178

84 29.05.2020 21763/618183

85 29.05.2020 21763/618187

86 29.05.2020 21763/618189

87 29.05.2020 21763/618191

88 29.05.2020 21763/618192

89 29.05.2020 21763/618193

90 29.05.2020 21763/618195

91 29.05.2020 21763/618197

92 29.05.2020 21763/618203

93 29.05.2020 21763/618212

94 29.05.2020 21763/618213

95 29.05.2020 21763/618214

96 29.05.2020 21763/618232

97 29.05.2020 21763/618233

98 29.05.2020 21763/618234

99 29.05.2020 21763/618240

100 29.05.2020 2.1763/618242

101 29.05.2020 21763/618244

102 29,05.2020 21763/618248

103 29.05.2020 21763/618250

104 29.05.2020 21763/618253

105 08,09.2020 22653/625694

106 08,09.2020 22653/625706

107 08.09.2020 22653/625709

108 08.09.2020 22653/625710

109 08.09.2020 22653/6257 П

110 08.09.2020 22653/62571.2

111 08.09.2020 22653/625728

112 08.09.2020 22653/625741

113 08.09.2020 22653/625759

114 08.09.2020 22653/625760

115 08.09.2020 22653/625772

116 08.09.2020 22653/625790

117 08.09.2020 22653/625793

118 08.09.2020 23041/625809

119 08.09.2020 23041/625818

120 08.09.2020 23041/625821

121 05.11.2020 23700/631825

122 05.11.2020 23700/631828

123 05.11.2020 23700/631831

124 05.11.2020 23700/631833

125 05.11.2020 23700/631838

126 05.11.2020 23700/631840

127 05.11.2020 23700/631841

528 05.11.2020 23700/631848

129 05.11.2020 23700/631857

130 05. И.2020 23700/631863

131 05.11.2020 23700/631864

132 05. П.2020 23700/631871

133 05.11.2020 23700/631873

134 05.11.2020 23700/631874

135 05.11.2020 23700/631875

136 05.11.2020 23700/631877

137 05. П.2020 23700/631878

138 05.11.2020 23700/631887

139 05.11.2020 23700/631889

140 05.11.2020 23700/631891

141 05. П.2020 23700/631892

142 05.11.2020 23700/631896

143 05.11.2020 23700/631897

144 05.11.2020 23700/631903

145 05.1 1.2020 23700/631904

146 05.11.2020 23700/631907

147 05.11.2020 23700/631909

148 05.11.2020 23700/631911

149 05.11.2020 23700/631915

150 05.11.2020 23700/631916

151 05.11.2020 23700/631917

152 05.1 1.2020 23700/631920

153 05.11.2020 23700/631923

154 05.11.2020 23700/631925

155 05.11.2020 23700/631927

156 05,11.2020 23700/631930

157 05.11.2020 23700/631933

158 05.11.2020 23700/631939

159 05.11.2020 23700/631942

160 05.11.2020 23700/631944

161 05.11.2020 23700/631946

162 05.11,2020 23700/631947

163 05.11.2020 23700/631948

164 05.11.2020 23700/631949

165 05.1 1.2020 23700/631953

166 05.1 1.2020 23700/631960

167 05.11.2020 23700/631968

168 05.11.2020 23700/631969

169 05.11.2020 23700/631970

170 05.11.2020 23700/631971

171 05.11.2020 23700/631.972

172 05.11.2020 23700/631973

173 05.11.2020 23700/631974

174 05.11.2020 23700/631976

175 05.11.2020 23701/631979

176 05,11.2020 24182/632025

177 05.11.2020 24182/632026

178 05.11.2020 24182/632033

179 05.11.2020 24182/632047

180 05.11.2020 24182/632068

181 05.11.2020 24182/632069

182 05.11.2020 24182/632080

183 05.11.2020 24182/632086

184 05.11.2020 24182/632087

185 05.11,2020 24182/632092

186 05.11.2020 24182/632094

187 05.11,2020 24182/632110

188 05.11.2020 24182/632112

189 05,11.2020 24182/632113

190 05.1 1.2020 24182632114

191 05.11.2020 24182/632118

192 05 Л 1.2020 24182/632119

193 05.11.2020 24182/632120

194 05.11.2020 24182/632123


На основании п. 6. Договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Стороны несут ответственность, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (л.д. 35 том1).

Рассчитанный штраф, в отношении ответчика, составил 1014807,18 рубля.

Требования претензии № 144 от 24.02.2022 оставлены ответчиком без удовлетворения, что явилось основанием для обращения истца в суд с настоящим иском (л.д. 55-56 том 4).

Согласно статьям 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Порядок контроля).

В силу ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ: «Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (Приложение №8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36)».

Согласно ч. 2 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ: «Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключённым между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н). Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона».

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с и. 147 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества рассчитывается в соответствии с п. 149 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Размер штрафных санкций составил 1014807,18 рубля ( л.д. 16 том 1).

Судом расчет проверен и признан верным.

Пунктом 88 Порядка применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" определено, что: "уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи осуществляется на основании решения".

Из изложенного, следует, что основанием, для взыскания штрафных санкций, является решение истца.

Истцом, по результатам поведенных мероприятий контроля вынесены решения и требования в количестве 274, данные решения и требования соответствуют Закону, содержат заголовочную часть содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа, номера и даты актов контроля); предписывающую часть (код нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к Порядку контроля, размер и срок уплаты штрафа); заключительную часть (информирование о возможности обжалования решения в соответствии с разделом XI Порядка контроля, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

Указанные требования и решения оставлены ответчиком без удовлетворения.

Основанием к вынесению указанных решений, в отношении ответчика, явились действующие и надлежаще оформленные Акты экспертизы качества оказания медицинской помощи истца, которое ответчиком не оспорено, следовательно, является действующим.

Указанные акты ответчик в установленном порядке не обжаловал.

В соответствии с п. 10 ст. №40 ФЗ №326, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей №41 ФЗ №326 и условиями Договора.

Пунктами 2.2, 2.3 Договора предусмотрено право истца не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ответчика на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств истцу, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предъявлять претензии и иски к ответчику в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 ФЗ №326 и применять санкции в соответствии со статьей №41 ФЗ №326.

На основании изложенного суд признал обоснованным вывод истца о применении к ответчику штрафа, в связи с чем, исковые требования надлежит удовлетворить.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" удовлетворить полностью.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областная больница" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" 1014807,18 рубля штрафа, а также 23148 рублей судебных расходов, понесенных на оплату государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Дальневосточного округа http://fasdvo.arbitr.ru.


Судья

С.К. Столбова