Решение от 22 июля 2020 г. по делу № А40-70577/2020

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-70577/20-156-532
22 июля 2020 г.
г. Москва


Резолютивная часть решения изготовлена 08 июля 2020 года

Полный текст решения изготовлен 22 июля 2020 года

Арбитражный суд города Москвы в составе судьи Дьяконовой Л.С.

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску

истца ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "НПО РУМЕД" (121170, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА КУЛЬНЕВА, ДОМ 3, СТРОЕНИЕ 1, ЭТАЖ 3, ПОМ. V, КОМН. 17, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 26.10.2009, ИНН: <***>)

к ответчику: ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ТАТАРСКАЯ Б., ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>)

третье лицо - Государственная некоммерческая финансово-кредитное учреждение Кировский Областной Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 888 834 руб. 40 коп.

без вызова сторон

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "НПО РУМЕД" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" о взыскании 888 834 руб. 40 коп.

Определением Арбитражного суда г. Москвы от 30.04.2020 г. Государственная некоммерческая финансово-кредитное учреждение Кировский Областной Территориальный фонд обязательного медицинского страхования привлечено в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Стороны извещены о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства на основании главы 29 АПК РФ.

Ответчиком представлен отзыв на иск, исковые требования не признал в полном объеме.

Суд на основании части 1 статьи 229 АПК РФ 08 июля 2020 года вынес резолютивную часть решения.

В материалы дела от Ответчика поступило заявление об изготовлении мотивированного решения, с учетом положений части 2 статьи 229 АПК.

Исследовав материалы дела, суд полагает, что требования истца подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, ООО «НПО РуМед» (далее – Истец/РуМед) является медицинской организацией, оказывающей жизненно необходимые медицинские услуги, в том числе услуги гемодиализа, в различных регионах Российской Федерации.

06.05.2015 г. в рамках проекта государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения между Истцом и КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» (далее – «Больница») был подписан инвестиционный договор № 1604, предусматривающий (пп. 1.2, 3,4, 3.21) создание за счет средств Истца многопрофильного медицинского центра с последующим возмещением понесённых затрат за счет оказания Истцом медицинских услуг в рамках ОМС, в том числе по профилю «Нефрология».

Следуя обязательствам инвестиционного контракта № 1604 РуМед провёл в помещениях корпуса № 5 Больницы капитальный ремонт, получил на помещения положительное санитарно-эпидемиологическое заключение, оформил лицензию на осуществление всего спектра медицинских услуг по профилю «нефрология», а также направил 09.08.2017г. в Кировский территориальный фонд ОМС уведомление о включении в региональный реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Кировской области в 2018 году.

Письмом исх. 4930/03 от 09.08.2017 г. Кировский территориальный фонд ОМС информировал Истца о том, что последний внесен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области в 2018 году, под номером 430368.

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (Ответчик) - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке и осуществляющая свою деятельность в сфере ОМС на территории Кировской области. В спорный период (январь-июнь 2018 года) Ответчик имел наименование Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина», но в ноябре 2018 года был переименован на ООО «Капитал Медицинское страхование». Данные обстоятельства подтверждаются выписками из ЕГРЮЛ (от 30.10.2017г и от 24.03.2020г.).

Постановлением Правительства Кировской области от 28.12.2017 г. № 166-П Истец был включен в приложение 2 и 3 перечней медицинских организаций, участвующих в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее – «Территориальная программа ОМС по Кировской области»).

29 декабря 2017 года между ООО «РГС Медицина» (филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Киров-Медицина») и ООО «НПО РуМед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №92, в соответствии с п.1 которого ООО «НПО РуМед» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ООО «РГС Медицина») обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Однако, несмотря на включение РуМеда в реестр медицинских организаций. оказывающих медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий по территориальной программе госгарантий, тарифная комиссия Кировской области решением № 26/11 от 29.12.2017 г., выделила РуМеду нулевые объёмы на все виды медицинской помощи.

К Истцу обратились застрахованные в ООО «РГС-Медицина» пациенты с диагнозом терминальная стадия хронической почечной недостаточностью (гемодиализ на аппаратах искусственная почка) за получением медицинских услуг, которым по медицинским показаниям необходимо проведение лекарственной терапии.

Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ, состоит из приема фармакологических препаратов различных форм выпуска и регламентирована Методическими рекомендациями с обозначением конкретного перечня медицинских услуг (A25.28.001.001, A25.28.001.002, A25.28.001.003, A25.28.001.004, A25.28.001.005, A25.28.001.006).

С учетом предусмотренной законом обязанности по оказанию медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи РуМед не имел предусмотренного законом права отказать пациентам Кировской области в оказании медицинской помощи с учётом предусмотренного Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Закон №323-ФЗ) пациента на выбор медицинской организации и врача в рамках ОМС.

Учитывая то обстоятельство, что РуМед заявился в ОМС по Кировской области на 2018 год и включен ТФОМС КО в реестр медицинских организаций по ОМС Кировской области, Истец начал в 2018 году принимать пациентов Кировской области, изъявивших желание получать терапию у него. Так, в период январь-июнь 2018 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования ООО «РГС-Медицина», в общей сумме 888 834,40 рублей.

ООО «НПО РуМед» письмом от 22.11.2018 №157/РМ обратилось в ТФОМС Кировской области с требованием принять и обработать реестр счетов, переданных посредством защищенного канала связи.

Письмом от 27.12.2018 №9057/03 ТФОМС Кировской области отказал истцу в принятии вышеуказанных счетов в разработку на основании отсутствия выделенных объёмов медицинской помощи.

С целью получения оплаты за оказанную в рамках территориальной программы ОМС медицинскую помощь РуМедом в адрес Ответчика были направлены счета и реестры счетов, а также направлена досудебная претензия по вопросам отказа в оплате оказанной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий Кировской области (исх. от 23.03.2020г.).

Факт оказания РуМедом вышеуказанной медицинской помощи пациентам подтверждается первичной медицинской документацией.

Ответчиком было отказано в приеме, обработке и оплате направленных реестров счетов на основании отсутствия выделенных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Кировской области объемов медицинской помощи (письмо ООО «Капитал-МС» №02-05/447 от 26.03.2020г).

Удовлетворяя заявленные исковые требования в полном объеме суд исходит из следующего.

Согласно пунктам 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями пунктами 1, 2, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от Закона № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

Пунктом 2 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (федеральных либо территориальных).

Как следует из части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу частей 4,5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

В соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Частью 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.

Частью 6 данной статьи также установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Законом № 326 порядке.

Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской

организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом, частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

Согласно пункту 2 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу положений части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Таким образом, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Кроме того, согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, исходя из условий, указанных в пункте 123 Правил ОМС.

Таким образом, поскольку распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы и, в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС, именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Положениями части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Так как федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, следует, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

В соответствии со статьей 39 главы 8 «Система договоров в системе обязательного медицинского страхования» Закона № 326-ФЗ между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, заключенные сторонами договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

На основании ст. 310 ГК РФ - односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются за исключением случаев, преду¬смотренных законом.

Согласно ч.1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как следует из ч.1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Договором №92 от 29.12.2017г. между Истцом и Ответчиком предусмотрены обязанности Страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи:

- п. 4.1: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 16 числа каждого месяца включительно;

- п. 4.2: до 25 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации.

Указанная позиция также отражена в Определении ВС РФ от 07.08.2018 по делу №А40-53584/17.

Доводы ответчика судом отклонены, поскольку ответчик принял на себя обязательства оплатить услуги, оказанные истцом, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам.

Пунктом 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку истцом доказан факт оказания медицинских услуг, а ответчиком не исполнена обязанность по оплате услуг, суду не представлены доказательства надлежащего исполнения условий договора в связи с чем, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований на основании оценки имеющихся доказательств.

Расходы по госпошлине возлагаются на ответчика в порядке ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь: ст.ст. 12, 307-310, 779-781 ГК РФ, ст.ст. 4, 65-68, 71, 110, 167, 170-176, 226-229 АПК РФ,

РЕШИЛ:

Взыскать с ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" в пользу ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "НПО РУМЕД" задолженность в размере 888 834 руб. 40 коп., а также расходы по госпошлине в размере 20 777 руб.

Решение подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

Судья Л.С. Дьяконова