Решение от 21 июня 2023 г. по делу № А74-342/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А74-342/2023
21 июня 2023 года
г. Абакан



Резолютивная часть решения объявлена 14 июня 2023 года.

Решение в полном объеме изготовлено 21 июня 2023 года.


Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи Л.В. Дьяковой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконным и отмене акта комплексной проверки от 08.12.2022 №40 в части вывода о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования в сумме 5 189 251 руб. 64 коп.,

о признании незаконным и отмене требования (предписания) от 20.12.2022 №Л-3181 в части возврата средств в сумме 5 189 251 руб. 64 коп., использованных не по назначению, а также штрафа в размере 518 925 руб. 16 коп.

В судебном заседании приняли участие представители:

заявителя – ФИО2, действующая на основании доверенности от 22.12.2022 №67, диплома;

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия – ФИО3, действующая на основании доверенности от 16.01.2023, диплома; ФИО4, действующая на основании доверенности от 16.01.2023.


Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» (далее – учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – фонд) о признании незаконным и отмене акта комплексной проверки №40 от 08.12.2022 в части вывода по нецелевому использованию средств обязательного медицинского страхования в сумме 5 189 251 руб. 64 коп., о признании незаконным и отмене требования (предписания) №Л-3181 от 20.12.2022 в части возврата средств, использованных не по назначению, в сумме 5 189 251 руб. 64 коп., а также штрафа в размере 518 925 руб. 16 коп.

В судебном заседании представитель заявителя настаивал на заявленных требованиях в полном объеме по обстоятельствам и доводам, изложенным в заявлении, дополнениях к нему, и доказательствам, представленным в материалы дела.

Представители фонда требований заявителя не признали по доводам отзыва на заявление и дополнений к нему.


Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в материалы дела доказательства, арбитражный суд установил следующее.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» зарегистрировано в качестве юридического лица 04.12.2000 регистрационной палатой администрации города Абакана.

На основании приказов и.о. директора фонда от 01.11.2022 №465-п, от 07.11.2022 №470-п фондом проведена комплексная выездная проверка деятельности учреждения за период деятельности с 01.01.2021 по 31.12.2021.

По результатам проверки составлен акт комплексной проверки от 08.12.2022 №40, в котором в разделе «основные финансово - хозяйственные операции по средствами обязательного медицинского страхования» указано, что учреждением произведены расходы, не связанные с реализацией территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в размере 5 189 251 руб. 64 коп. (стр. 13 акта), что является нарушением статей 38, 147, 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ), постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», постановления Правительства Республики Хакасия от 30.12.2020 №792 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Хакасия на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», части 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункта 192 приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2021 год.

14.12.2022 учреждение представило в фонд возражения от 13.12.2022 №9411/02-2 на акт комплексной проверки, в которых указало на необоснованность выводов комиссии.

20.12.2022 фондом учреждению направлен ответ №Л-3180, в котором указано, что возражения не принимаются, акт комплексной проверки остается без изменения.

20.12.2022 фонд выдал учреждению требование (предписание) №Л-3181, согласно которому:

- в срок до 31.12.2022 следует направить в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия план мероприятий по устранению выявленных в ходе проверки нарушений (пункт 1);

- средства, использованные не по назначению (нецелевое использование средств) в размере 5 189 251 руб. 64 коп., возвратить на лицевой счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования (пункт 2);

- штраф за нецелевое использование средств в размере 518 925 руб. 16 коп. перечислить на лицевой счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (пункт 3).

Не согласившись с актом комплексной выездной проверки в части вывода о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования в сумме 5 189 251 руб. 64 коп., с требованием (предписанием) от 20.12.2022 №Л-3181 в части пунктов 2, 3, учреждение в установленный законом срок оспорило их в арбитражном суде.


Дело рассмотрено по правилам главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Оценив в совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела документы, пояснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Из положений части 1 статьи 198, части 1 статьи 199, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что основанием для признания ненормативного акта недействительным, решения незаконным является наличие одновременно двух условий: несоответствие данного акта, решения закону или иному нормативному правовому акту и нарушение оспариваемым актом, решением прав и законных интересов заявителя.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для его принятия, возложена частью 5 статьи 200 АПК РФ на орган или лицо, принявшие оспариваемый ненормативный правовый акт, факт нарушения оспариваемым актом прав и законных интересов субъекта предпринимательской и иной экономической деятельности – на заявителя.

В соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 6, пунктом 12 части 7 статьи 34, пункта 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденным приказом Минздрава России от 26.03.2021 №255н (далее – Порядок №255н), пунктами 3.2.12 и 3.3.15 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утвержденного постановлением Правительства Республики Хакасия от 14.07.2011 №435, фонд осуществляет контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии; предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению.

Арбитражный суд установил, что проверка проведена и оспариваемые акт и требование (предписание) вынесены фондом в пределах предоставленных полномочий.

В соответствии с пунктами 27, 28 Порядка №255н фондом осуществляется контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальным программам обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации. Контроль осуществляется путем проведения проверок.

В силу пунктов 30, 31 Порядка №255н проверки проводятся в форме документарной (камеральной) и (или) выездной проверок. Проверки могут быть комплексными, тематическими и контрольными.

Как следует из материалов дела, в рассматриваемой ситуации фондом проведена комплексная выездная проверка по соблюдению законодательства об ОМС и использованию средств ОМС.

Согласно пунктам 42, 42.1, 42.2 Порядка №255н по результатам проверки составляется акт проверки, включающий:

- заголовочную часть, в которой указывается наименование темы проверки, полное наименование медицинской организации и дата составления акта;

- содержательную часть, в которой отражается, в том числе, следующая информация:

сведения о способе проведения проверки по степени охвата ею первичных документов (сплошной, выборочный) с указанием, какая документация была проверена сплошным, а какая выборочным способом;

описание проверенных вопросов использования средств ОМС в соответствии с программой проверки (при необходимости, исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки, в акте проверки может быть отражена информация по вопросам и периодам деятельности медицинской организации, не включенным в проверяемый период и программу проверки).

Содержательная часть акта проверки должна быть объективной и обоснованной, четкой, лаконичной, доступно и системно изложенной.

Результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки.

Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств ОМС), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

В ходе рассмотрения дела существенных нарушений процедуры проведения проверки не выявлено, об их наличии не заявлено, доводы заявителя сводятся к несогласию с выводами проверяющих, в том числе с их неполным отражением в акте проверки.


По вопросу соответствия оспариваемых частей акта, требования (предписания) закону или иному нормативному правовому акту арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Согласно статье 6 БК РФ бюджетная система Российской Федерации – основанная на экономических отношениях и государственном устройстве Российской Федерации, регулируемая законодательством Российской Федерации совокупность федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и бюджетов государственных внебюджетных фондов.

Расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации (статья 147 БК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом №326-ФЗ.

В соответствии со статьей 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных рассматриваемым Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных указанным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В пункте 5 части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ установлено, что медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В части 9 статьи 39 Закона №326-ФЗ установлено, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

В соответствии с частью 1 статьи 35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утверждаемой Правительством России.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 7 статьи 35 Закона №326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы:

на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты,

на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,

на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации),

на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг,

на социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации,

прочие расходы,

на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

В соответствии с частью 1 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются согласно методике расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила №108н), которыми, в том числе, установлена методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (глава XII).

Согласно пункту 185 Правил №108н тарифы рассчитываются в соответствии с главой XII Правил и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

В силу подпункта 1 пункта 186 Правил №108н тариф на оплату медицинской помощи включает в себя расходы, обозначенные в части 7 статьи 35 Закона №326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 192 Правил №108н в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 194 Правил №108н).

Как следует из материалов дела, между сторонами возник спор о возможности использования средств ОМС: на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда провизору и старшему провизору кабинета дополнительного лекарственного обеспечения; на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда врачу-терапевту и медицинским сестрам отдела экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы и высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП); на оплату услуг по перевозке медицинских работников учреждения легковым автомобильным транспортом (такси).


В части требования о незаконности выводов фонда о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования в размере 2 028 371 руб. 85 коп., направленных на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда провизору и старшему провизору кабинета дополнительного лекарственного обеспечения, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Согласно пункту 195 Правил №108н в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, помимо прочих выделяется такая группа затрат, как затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи, медицинской услуги).

В силу пункта 196 Правил №108н в затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда включатся, в том числе:

денежные выплаты врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных «дорожными картами» развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации.

При этом указанные затраты определяются исходя из потребности в количестве персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с действующей системой оплаты труда.

Из материалов дела следует, что учреждением в проверяемом периоде произведена оплата труда за счет средств ОМС работникам кабинета дополнительного лекарственного обеспечения, находящимся на должностях старшего провизора и провизора. Указанные обстоятельства квалифицированы фондом как нецелевое использование средств, поскольку данные должности не связаны с оказанием видов медицинской помощи, оказываемыми застрахованным лицам по ОМС, и их нельзя отнести к работникам административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи.

Учреждение же полагает, что организация лекарственного обеспечения льготной категории граждан относится к первичной медицинской помощи.

Оценив доводы сторон по рассматриваемому эпизоду, арбитражный суд соглашается с позицией фонда о том, что в рассматриваемом случае должности старшего провизора и провизора кабинета дополнительного лекарственного обеспечения не относятся к видам медицинской помощи, которая подлежит оплате за счет средств ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

В силу статьи 33 Закона №323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и оказывается: фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием (первичная доврачебная медико-санитарная помощь); врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики - семейными врачами (первичная врачебная медико-санитарная помощь); врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (первичная специализированная медико-санитарная помощь).

Согласно Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н (далее – Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи №543н), первичная медико-санитарная помощь включает следующие виды:

первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья;

первичная врачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, кабинетов и центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины), центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики;

первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Указанное Положение и приложения к нему (Правила организации деятельности поликлиники, Рекомендуемые штатные нормативы поликлиники) не предусматривают участие в оказании первичной медико-санитарной помощи «провизором», «старшим провизором».

Федеральным законом от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» определены категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к которым, в том числе, относится обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения (статьи 6.1, 6.2).

Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255 утвержден Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.

В соответствии с данным Порядком категория граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, обращается в учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь, где участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером оказывается соответствующая помощь. Участиев оказании первичной медико-санитарной помощи указанной категории граждан «провизором» либо «старшим провизором» данным Порядком не предусмотрено. Согласно пункту 11 данного Порядка мониторинг предоставляемой медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (лекарственное обеспечение, санаторно-курортное и восстановительное лечение), осуществляется организационно-методическим кабинетом учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь.

Рассматриваемые сотрудники (провизор, старший провизор) с учетом осуществляемых ими функций, трудовых функций непосредственно в лечебно-диагностическом процессе не выполняли, первичную медико-санитарную помощь не оказывали.

В соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012 №1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» должности «провизор», «фармацевт» относятся к должностям фармацевтических работников.

В пункте 14 статьи 2 Закона №323-ФЗ установлено, что фармацевтические работники являются работниками фармацевтических организаций, которые в систему ОМС не входят, услуги, связанные с фармацевтической деятельностью, в территориальную программу ОМС не входят, соответственно, рассматриваемые расходы в состав тарифа также не входят.

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Хакасия на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Хакасия от 30.12.2020 №792 (далее – Программа), установлен перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований республиканского бюджета Республики Хакасия и средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

В пункте 2.9.1 Программы определено, что за счет средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение и профилактические медицинские осмотры граждан, мероприятия по медицинской реабилитации, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий, включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно абзацу 9 пункта 2.9.3 Программы за счет средств бюджетных ассигнований республиканского бюджета Республики Хакасия помимо прочего осуществляется:

обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или к их инвалидности;

обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно;

обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой.

Поскольку в соответствии с положениями Программы выполнение функций, возложенных на провизора, осуществляется за счет средств республиканского бюджета, то и оплата услуг таких специалистов подлежала финансированию за счет средств республиканского бюджета, а не за счет ОМС, позиция фонда о нецелевом использовании учреждением средств является верной.

Доводы заявителя о том, что оказание медицинской помощи невозможно без кабинета дополнительного лекарственного обеспечения, который занимается организацией движения лекарственных средств, изделий медицинского значения, документально не подтверждены. Кроме того, сама по себе необходимость организации такой деятельности не означает обоснованность оплаты труда соответствующих работников за счет средств ОМС, с учетом приведенных выше нормативных положений о том, что обеспечение лекарственными препаратами должно осуществляться за счет средств республиканского бюджета.

На основании изложенного, доводы заявителя со ссылкой на письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 17.07.2006 №5149/40-1, от 04.06.2020 №6136/30-4/4039 судом не принимаются. Помимо прочего, в них определена возможность оплаты труда штатных фармацевтов и провизоров за счет средств ОМС в доле расходов медицинской организации, приходящейся на медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, однако заявителем нормативно не обосновано введение спорных должностей в штатное расписание и полная оплата их труда за счет средств ОМС.

Ссылка заявителя на участие спорных сотрудников в деятельности врачебной комиссии по дополнительному лекарственному обеспечению не влияет на вывод суда о нецелевом использовании учреждением средств, в том числе по причине того, что выполняемые ими функции (участие в работе врачебной комиссии; мониторинг неблагоприятных побочных действий лекарственных препаратов и пр.) в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи и перечнями лекарственных препаратов отнесены к должности «врача-клинического фармаколога» (приказ Минздрава России от 02.11.2012 №575н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология»).


В части требования о незаконности выводов фонда о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования в размере 3 151 569 руб. 79 коп., направленных на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда врачу-терапевту и медицинским сестрам отдела экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы и ВМП, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В силу пункта 5 части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лиц предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 58 Закона №323-ФЗ медицинская экспертиза - это проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

Одним из видов медицинских экспертиз проводимых в Российской Федерации является экспертиза временной нетрудоспособности (часть 2 статьи 58 Закона №323-ФЗ).

В соответствии со статьей 59 Закона №323-ФЗ экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично формирует листок нетрудоспособности на срок до пятнадцати календарных дней включительно; продление листка нетрудоспособности на больший срок осуществляется по решению врачебной комиссии.

Как следует из материалов дела, в ходе проверки выявлено, что в учреждении согласно штатному расписанию сформирован отдел экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы и высокотехнологичной помощи (далее – отдел).

В соответствии с Положением об отделе, утвержденным главным врачом учреждения, отдел является структурным подразделением учреждения и включает в себя два кабинета: 1) кабинет проведения подкомиссий экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы, 2) кабинет проведения подкомиссии врачебной комиссии по отбору на высокотехнологичную медицинскую помощь.

Согласно пункту 2.1 Положения об отделе его деятельность осуществляется в соответствии с положениями соответствующих комиссий и подкомиссий их функциями и задачами.

Таким образом, целью функционирования отдела является организация деятельности соответствующих подкомиссий.

В дополнениях к заявлению от 01.06.2023 учреждение указало на то, что создание отдела, состоящего из 3 человек, обусловлено тем, что подкомиссия врачебной комиссии по экспертизе временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизе поликлинического подразделения общего профиля осуществляет наибольший объем работы из всех иных подкомиссий врачебной комиссии учреждения.

Согласно части 1 статьи 48 Закона №323-ФЗ врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях, в том числе по вопросу определения трудоспособности граждан.

Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н (далее – Порядок №502н).

Согласно указанному Порядку врачебная комиссия создается на основании приказа руководителя медицинской организации. В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации по решению ее руководителя в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии.

Положение о врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии), регламентирующее цели, задачи и функции врачебной комиссии (ее подкомиссий), порядок работы, учета и представления отчетности по итогам деятельности, а также состав врачебной комиссии (ее подкомиссий) утверждаются руководителем медицинской организации.

Врачебная комиссия (подкомиссия врачебной комиссии) состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии.

В состав врачебной комиссии и ее подкомиссий включаются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа работников медицинской организации (пункты 5-8,12 Порядка №502н).

Таким образом, из приведенных выше положений не следует, что деятельность комиссий осуществляется посредством создания отдельного структурного подразделения.

Заявителем не приведено нормативных положений, подтверждающих обоснованность создания отдела, источником оплаты труда работников которого выступают средства ОМС.

Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 №541н утвержден Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (далее – ЕКС), который призван способствовать обеспечению единства подходов при определении должностных обязанностей руководителей, специалистов и предъявляемых к ним квалификационных требований.

Квалификационные характеристики, содержащиеся в разделе «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» ЕКС, применяются в качестве нормативных документов, а также служат основой для разработки должностных инструкций, содержащих конкретный перечень должностных обязанностей с учетом особенностей труда работников медицинских организаций.

Из положений указанного раздела ЕКС следует, что в перечень должностных обязанностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием входит, помимо прочих, осуществление экспертизы временной нетрудоспособности, а также направление на медико-социальную экспертизу. В перечень должностных обязанностей медицинской сестры участковой входит, помимо прочего, оформление документации по экспертизе временной нетрудоспособности в установленном порядке и документов для направления на медико-социальную экспертизу.

Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу (часть 1 статьи 59 Закона №323-ФЗ).

Согласно пункту 11 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н, одной из основных задач поликлиники является экспертиза временной нетрудоспособности, выдача и продление листков нетрудоспособности.

В соответствии с пунктом 5 Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздрава России от 23.08.2016 №625н, экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащим врачом (фельдшером, зубным врачом в установленных случаях) или врачебной комиссией медицинской организации в случае, предусмотренном подпунктом 6 пункта 7 указанного Порядка (при необходимости продления листка нетрудоспособности свыше срока, установленного действующим законодательством).

Из указанного нормативного регулирования следует, что врачи-специалисты из числа работников поликлиники при оказании медицинской помощи осуществляют также и экспертизу временной нетрудоспособности, выдачу и продление листков нетрудоспособности, в том числе в составе врачебных комиссий (подкомиссий).

Согласно должностной инструкции начальника отдела одной из основных должностных обязанностей указанного лица является проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентов врачами поликлиники; согласно должностной инструкции медицинской сестры отдела одной из основных должностных обязанностей указанного лица является ведение документации соответствующих комиссий и подкомиссий, ведение документации по экспертизе временной нетрудоспособности.

Таким образом, работники данного отдела медицинскую помощь не оказывают, ее оказывают непосредственно врачи поликлиники, а отдел выполняет исключительно административно-управленческие (контрольные) функции.

Приказом Минздрава России от 20.12.2012 №1183н утверждена Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников, которая не предусматривает должностей по «экспертизе временной нетрудоспособности».

В перечень страховых случаев, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе предусмотренных территориальной программой ОМС, экспертиза временной нетрудоспособности не входит.

В этой связи суд соглашается с суждением фонда о том, что выплата заработной платы лицам, не участвующим в реализации территориальной программы ОМС и непосредственно не оказывающим медицинскую помощь (работники отдела), произведены с нарушением законодательства и являются нецелевым расходованием средств.

Ссылка заявителя на сложившийся в учреждении порядок организации работы по указанному направлению не имеет правового значения. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности не требует создания обособленного структурного подразделения. Обоснование производственной необходимости и экономическое обоснование введения спорных должностей (сотрудников отдела) для оказания медицинской помощи по ОМС ни фонду, ни арбитражному суду учреждением не представлено.

Таким образом, требование заявителя в указанной части удовлетворению не подлежит, поскольку функциональные обязанности работников отдела не относятся ни к видам работ, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи и потребляемым в процессе ее предоставления, ни к видам работ, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.


В части требования о незаконности выводов фонда о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования в размере 9310 руб., направленных на перевозку медицинских работников учреждения легковым автомобильным транспортом (такси), арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Как уже указывалось, в соответствии с пунктом 192 Правил №108н в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В силу подпункта 5 пункта 195 Правил №108н в состав затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, включены затраты на приобретение транспортных услуг.

Как следует из материалов дела, учреждение осуществляло перевозку врачей на такси в нерабочее время с целью их доставки для оказания экстренной медицинской помощи.

Учреждение полагает, что в данном случае спорные суммы были направлены на приобретение транспортных услуг, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, и относятся к базовой программе ОМС. При этом ссылается также на то, что использование имеющихся у учреждения транспортных средств повлечет значительно большие затраты, поскольку необходимо наличие дополнительных штатных единиц водителей для работы в ночное время.

Оценив указанные доводы, арбитражный суд полагает их основанными на неверном толковании норм права.

Статьей 22 Трудового кодекса Российской Федерации (далее – ТК РФ) предусмотрено, что работодатель обязан обеспечивать в том числе: безопасность и условия труда, соответствующие государственным нормативным требованиям охраны труда; бытовые нужды работников, связанные с исполнением ими трудовых обязанностей.

На основании статьи 216.3 ТК РФ санитарно-бытовое обслуживание работников в соответствии с требованиями охраны труда возлагается на работодателя. В этих целях работодателем по установленным нормам оборудуются санитарно-бытовые помещения, помещения для приема пищи, комнаты для отдыха в рабочее время и психологической разгрузки, организуются посты для оказания первой помощи, укомплектованные аптечками для оказания первой помощи, и другое.

Оплата проезда работников относится к преимуществам для работников, к более благоприятным условиям труда по сравнению с установленными законами, иными нормативными правовыми актами, соглашениями.

В коллективном договоре с учетом финансово-экономического положения работодателя могут устанавливаться льготы и преимущества для работников, условия труда, более благоприятные по сравнению с установленными законами, иными нормативными правовыми актами, соглашениями (часть 3 статьи 41 ТК РФ).

Исходя из положений статей 22, 216.3, части 3 статьи 41 ТК РФ перевозка сотрудников до места работы и обратно в ночное время не является обязательной для работодателя, а относится к преимуществам для работников, к более благоприятным условиям труда по сравнению с установленными законами, иными нормативными правовыми актами, соглашениями.

Таким образом, перевозка сотрудников до места работы и обратно действующим трудовым законодательством не предусмотрена, поэтому такая перевозка необходимой непосредственно для обеспечения деятельности медицинской организации не является.

Указанная позиция подтверждается определением Верховного Суда Российской Федерации от 03.09.2020 №08-ЭС20-10962.

Законодательство не предусматривает финансирование за счет средств бюджетов и внебюджетных фондов бесплатного проезда в такси с места жительства к месту работы и обратно для работников медицинской организации, как участника программы ОМС.

Доводы заявителя об экономии денежных средств не имеют правового значения, поскольку средства ОМС являются строго целевыми, а вопрос экономии собственных средств учреждения находится за пределами предмета настоящего спора.

Таким образом, требование заявителя в указанной части удовлетворению не подлежит.


Учитывая вышеизложенное, по итогам рассмотрения дела арбитражный суд пришел к выводу, что акт, требование (предписание) в оспариваемой части соответствуют положениям БК РФ, Закона №326-ФЗ, не нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При таких обстоятельствах в силу положений части 3 статьи 201 АПК РФ отсутствуют основания для признания недействительным в оспариваемой части акта, требования (предписания) фонда.

Государственная пошлина по делу составляет 3000 руб. уплачена заявителем платежным поручением от 27.12.2022 №535386, в соответствии со статьей 110 АПК РФ по результатам рассмотрения дела расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» в удовлетворении заявления о признании незаконным и отмене акта комплексной проверки от 08.12.2022 №40 в части вывода о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования в сумме 5 189 251 руб. 64 коп., о признании незаконным и отмене требования (предписания) от 20.12.2022 №Л-3181 в части возврата средств в сумме 5 189 251 руб. 64 коп., использованных не по назначению, а также штрафа в размере 518 925 руб. 16 коп., в связи с их соответствием в оспариваемой части положениям Бюджетного кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».


На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его принятия.

Апелляционная жалоба подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия.



Судья Л.В. Дьякова