Решение от 22 декабря 2021 г. по делу № А49-8697/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Кирова ул., д. 35/39, Пенза г., 440000,

тел.: +78412-52-99-09, факс: +78412-55-36-96, , http://www.penza.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А49-8697/2021
город Пенза
22 декабря 2021 года
Арбитражный суд Пензенской области в составе судьи Петровой Н.Н. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Зиминой М.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинская клиника «Здоровье» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), третьи лица: ФИО1, общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Пензенской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), о признании недействительным решения,

при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО2 - юриста (доверенность от 01.09.2021),

от ответчика – ФИО3 – представителя (доверенность от 11.01.2021),

от третьих лиц – не явились,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинская клиника «Здоровье» (далее – общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее – фонд, ТФОМС) о признании недействительным решения Фонда № 6 от 03.06.2021 «О признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и обязании ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

В обоснование заявленного требования заявитель сослался на то, что оспариваемое решение принято на основании актов экспертизы № Э6-149-1654_1 от 04.03.2021 и реэкспертизы № 430 от 24.05.2021, с выводами которых общество не согласно.

Ответчик представил письменный отзыв на заявление, считает оспариваемое обществом решение законным и обоснованным.

Третье лицо – ООО «Капитал Медицинское Страхование» (далее - ООО «Капитал МС») в письменном отзыве поддержало позицию ответчика.

Третьи лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание не явились, возражений против рассмотрения дела в их отсутствие не представили.

Представители заявителя и ответчика не возражали против рассмотрения дела в отсутствие третьих лиц.

Арбитражный суд, руководствуясь статьями 156, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определил: рассмотреть дело в отсутствие третьих лиц.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении. Считает, что факт нарушения обществом пункта 3.2.3 Приложения № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, не доказан.

Представитель ответчика требования заявителя не признал по основаниям, изложенным в отзыве на заявление. Полагает, что оспариваемое решение законно и обоснованно. Обществом нарушены права пациентки на получение качественной медицинской помощи, что подтверждается материалами дела. Решение вынесено Фондом в пределах предоставленных ему законодательством полномочий на основании выводов экспертизы и реэкспертизы, подтвержденных медицинской документацией.

Исследовав материалы дела, выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинская клиника «Здоровье» зарегистрировано в Едином государственном реестре юридических лиц, основной государственный регистрационный номер <***>. Основной вид деятельности – общая врачебная практика, в связи с чем территориальным органом Росздравнадзора по Пензенской области обществу выдана лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-58-01-002472 от 18.12.2020.

03.06.2021 по результатам рассмотрения претензии ООО «Медицинская клиника «Здоровье» о несогласии с результатами целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи № Э6-149-1654_1 от 04.03.2021, проведенной ООО «Капитал МС», фондом принято решение № 6, согласно которому претензия ООО «Медицинская клиника «Здоровье» признана необоснованной, к обществу применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 655,94 руб.

Считая решение ответчика недействительным, общество обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Арбитражный суд приходит к выводу, что требования заявителя не подлежат удовлетворению на основании следующего.

В силу части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения возлагается на орган или лицо, которые их приняли.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010 (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 1 названного Закона он определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

В силу положений пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу пункта 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно частям 6 и 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения акта страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 42 Закона повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона).

В целях реализации части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 был утвержден и действовал в спорный период Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 4 Порядка).

Пункт 28 Порядка предусматривает, что в соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В силу пункта 29 Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Согласно пункту 31 Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи (пункт 104 настоящего Порядка), по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда или страховой медицинской организации.

Пунктом 92 Порядка предусмотрено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 93 Порядка).

Право обжалования медицинской организацией решения территориального фонда предусмотрено пунктом 95 Порядка.

Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию содержит Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Пункт 3.2.3 Перечня содержит такое основание как нарушение при оказании медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

В судебном заседании установлено и материалами дела подтверждается, что 25.01.2021 между ТФОМС Пензенской области, страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» и ООО «Медицинская клиника «Здоровье» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

15.02.2021 в ТФОМС обратилась гражданка ФИО1 с заявлением о некачественно оказанной ей медицинской помощи в ООО «Медицинская клиника «Здоровье». Проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи было поручено страховой медицинской организации – ООО «Капитал МС», в которой застрахована заявительница.

Согласно экспертному заключению № Э6-149-1654_1 от 04.03.2021, составленному по результатам проведенной экспертизы качества оказания медицинской помощи (далее - ЭКМП), в процессе лечения произведена перфорация дна пульповой камеры и отлом энтодонтического инструмента, который не был удален.

К медицинской организации применены финансовые санкции по коду нарушения 3.2.3 Перечня (нарушение при оказании медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях), в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 655,94 руб.

26.03.2021 медицинская организация обратилась в Пензенский филиал ООО «Капитал МС» с соответствующей претензией. Страховая медицинская организация, рассмотрев претензию медицинской организации, не согласилась с содержащимися в ней доводами (ответ от 13.04.2021).

30.04.2021 ООО «Медицинская клиника «Здоровье» обратилась в ТФОМС Пензенской области с претензией на акт ЭКМП № Э6-149-1654_1 от 04.03.2021.

На основании поручения ТФОМС экспертом качества медицинской помощи по специальности «стоматология терапевтическая» проведена реэкспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в ООО «Медицинская клиника «Здоровье», по результатам которой составлен акт № 430 от 24.05.2021 и приложение 1 к нему (экспертное заключение).

Согласно экспертному заключению в соответствии с записями в медицинской карте и протоколом исследования врача-рентгенолога от 29.12.2020 в процессе лечения произведена перфорация дна пульповой камеры и отлом эндодонтического инструмента, который не был удален, лечение произведено с осложнением и риском развития другого заболевания. Имеет место ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица и создавшее риск развития другого заболевания (код нарушения 3.2.3Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Акт повторной ЭКМП был подписан уполномоченным представителем медицинской организации без разногласий.

03.06.2021 ответчиком принято решение № 6, согласно которому претензия заявителя признана необоснованной.

Арбитражный суд приходит к выводу, что оспариваемое в рамках настоящего дела решение ТФОМС Пензенской области является законным и обоснованным, подтвержденным материалами дела. Проведенные две ЭКМП установили одни и те же дефекты оказания медицинской помощи, допущенные заявителем при оказании медицинской помощи застрахованному лицу. Экспертизы проведены уполномоченными лицами. Оснований не доверять выводам экспертов у суда не имеется. Надлежащие доказательства, опровергающие выводы экспертов, заявителем ни ответчику, ни суду не представлены.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения требований заявителя.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня принятия в апелляционном порядке в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Самара) через Арбитражный суд Пензенской области.


Судья Н.Н. Петрова