Решение от 4 июля 2019 г. по делу № А40-33056/2019

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

04. 07. 2019 года. Дело № А40-33056/19-43-294

Резолютивная часть решения объявлена 27. 06. 2019 года.

Решение изготовлено в полном объеме 04. 07. 2019 года.

Судья Арбитражного суда г. Москвы Романов О.В., единолично,

протокол судебного заседания вёл секретарь судебного заседания Фёдоров А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Федерального государственного бюджетного учреждения " Поликлиника № 5 " Управления делами Президента Российской Федерации (ОГРН <***>)

к ООО ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>),

с участием в деле в качестве 3-го лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования,

о взыскании 1 316 729 руб. 38 коп. - долга,

с участием представителей: от истца – ФИО1, доверенность № 8 от 03.04.2019 г., ФИО2, доверенность № 31 от 26.09.2018 г., от ответчика – ФИО3, доверенность № 090/19 от 01.01.2019 г., от 3-го лица – ФИО4, доверенность № 14-01-45/9 от 09.01.2019 г.

Изучив имеющиеся в деле документы, заслушав представителей, арбитражный суд

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 1 316 729 руб. 38 коп. - долга, на основании статей 309, 310 ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителей, которые поддержали заявленный иск, повторив доводы, изложенные в исковом заявлении и в возражениях на отзыв ответчика, представили истребованные судом документы; предъявили подлинники документов, имеющихся в материалах дела в виде копий; не согласились с возражениями 3-го лица против иска, изложенными в отзыве; не заявили о том, что имеют какие-либо иные доказательства в подтверждение предъявленного требования кроме имеющихся в деле; не возражали против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявили.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который иск не признал, повторив доводы, изложенные в отзыве на исковое заявление ив дополнении к отзыву; истребованные судом документы, опровергающие, по его мнению, иск предъявил; расчет истца оспорил по основаниям изложенным в отзыве и в дополнении к отзыву; не заявил о том, что имеет какие-либо иные доказательства в опровержение предъявленного требования кроме имеющихся в деле; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявил.

3-е лицо направило представителя в судебное заседание, который иск не поддержал по основаниям изложенным в отзыве на исковое заявление (пояснения по делу), истребованные судом документы, опровергающие, по его мнению, иск предъявил, расчет истца оспорил по основаниям изложенным в отзыве; не заявил о том, что имеет какие-либо иные доказательства в опровержение предъявленного требования кроме имеющихся в деле; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявило.

Суд, с учетом изложенных истцом, ответчиком и 3-им лицом обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришел к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

30.12.2016 г. между Федеральным государственным бюджетным учреждением «Поликлиника № 5» Управления делами Президента Российской Федерации (ФГБУ «Поликлиника № 5») и АО ВТБ «Медицинское страхование» (впоследствии реорганизованное в ООО ВТБ Медицинское страхование) (ВТБ Медицинское страхование) был заключен Договор № S2-043/01 -2017 об оказании медицинской помощи в системе ОМС, продленный до 31.12.2018 года Соглашением от 25.12.2017 года, исполнение по обязательствам которого производится по Договору № ОМС-7247817/51-08.

Согласно разделу I. Предмет Договора, Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (Ответчик) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с письмом от 21.11.2018г. (полученным ФГБУ «Поликлиника №5» 22.11.2018г. вх. № 56-1308) ООО ВТБ Медицинской страхование уведомила о проведении медико-экономической экспертизы, определив проверяемый период с ноября 2017 по октябрь 2018 года.

Согласно актам медико-экономической экспертизы врач-эксперт сделал выводы, что в ФГБУ «Поликлиника № 5» осуществляется некорректное заполнение полей реестра счетов (код ошибки 5.1.4. Приложение 13.1 к Тарифному соглашению на 2018 год от 30.12.2017 года). Однако, ни Договор, ни Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», ни какой другой нормативно-правовой акт не содержат информации о том, что значит «некорректное заполнение полей». Страховые медицинские организации под «некорректным заполнением полей» подразумевают отсутствие направления медицинской организации, к которой прикреплен пациент по территориальному признаку.

В соответствии с ч.1 статьи 41 Конституции РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь».

Согласно ч.1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - федеральный закон № 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается. Аналогичные положения содержатся в ч.5 ст. 15 федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с ч.2 ст. 16 федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи».

В соответствии с ч. 1 ст. 45 федерального закона № 326-ФЗ «полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ», а не направление. Действующее законодательство Российской Федерации: не предусматривает возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи. не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи. В соответствии с ч.3 ст.21 федерального закона № 323-ФЗ: «Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, ... врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию...».

Аналогичные положения содержатся в ч.2 п.21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 года № 543н.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - федеральный закон № 326-ФЗ), основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а «наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию».

Следовательно, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Вышеуказанную позицию подтверждает также судебная практика, что нашло отражение в том числе в Определениях Верховного суда Российской Федерации (Постановление Арбитражного суда Московского округа от 31.08.2018 по делу № А40-205771/2017; Определение Верховного суда от 05.12.2018г. по делу № 305-ЭС18-19593; Определение Верховного суда от 21.09.2016г. по делу № 305-ЭС16-11463).

В ходе проверки представителем СМО претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за проверенный период с ноября 2017 по октябрь 2018 года не заявлялось.

Как следует из Акта, суммарная стоимость оказанных и не оплаченных медицинских услуг составила 1 316 729 рублей 38 копеек.

В отзыве на исковое заявление Ответчик ссылается на п. 2.2. Договора от 30.12.2016г. № S2-043/01 -2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию «право не оплачивать услуги при нарушении условий договора». Но предметом договора и одним из наиболее существенных его условий является «обязанность Организации оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу». Данную обязанность Истец исполнил в полном объеме, оказав медицинскую помощь пациентам, застрахованным в ООО ВТБ МС.

По вопросу заполнения в реестре счетов направлений медицинской организации, к которой прикреплен пациент, в данную графу заносилось наименование медицинской организации, к которой прикреплен пациент, а не организации, выдавшей пациенту направление. Отсутствие информации в данной строке привело бы к неполному заполнению реестра счетов, что в свою очередь ведет к невозможности получения денежных средств за медицинские услуги, оказанные пациентам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

Судебная практика при рассмотрении аналогичных дел определила право пациента на самостоятельное обращение гражданина в медицинскую организацию, без предъявления направления, в соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

При неоплате оказанной медицинской помощи денежные средства удерживаются страховой медицинской организацией и не перечисляются в медицинскую организацию, выставившую счет. В нормативно-правовых актах не предусмотрено перечисление удержанных денежных средств медицинской организации, к которой прикреплены пациенты по территориальному принципу обслуживания.

В соответствии с п. 4.1 Приложения № 12 (Порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, и в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология», в амбулаторных условиях прикрепившимся лицам на 2019 год) к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2019 год (Тарифное соглашение на 2019 год), «Расчет суммы средств к оплате МО за оказанную в отчетном периоде медицинскую помощь осуществляется на основании Акта об оплате расчетов по подушевому финансированию (Акт) исходя из расчетного объема подушевого финансирования с учетом: сумм средств, подлежащих исключению и добавлению по результатам горизонтальных расчетов с другими МО (приложение N 1.2 к Тарифному соглашению на 2019 год) за пациентов, получивших амбулаторную медицинскую помощь не по месту прикрепления.»

Следовательно, медицинская организация, к которой прикреплен пациент, не получила за это денежные средства в расчетном месяце. Денежные средства за оказанные медицинские услуги были выплачены медицинской организации, в которой эти услуги непосредственно получены пациентом, в данном случае ФГБУ «Поликлиника № 5».

В марте 2019 года, по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной в ноябре 2018 года, денежные средства, полученные за оказанные медицинские услуги пациентам в период с 01.11.2017 по 30.09.2018 застрахованным в ООО ВТБ МС, были неправомерно удержаны с ФГБУ «Поликлиника № 5», что подтверждается Актом № 03 от 01.04.2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № S2-043/01 -2017 от 30.12.2016 года за ноябрь 2018 года.

В итоге, денежные средства за оказанные пациентам медицинские услуги из фонда обязательного медицинского страхования не оплачены ни одной медицинской организации: ни медицинской организации, к которой прикреплен пациент по территориальному принципу (но не посещает ее), поскольку в нормативно-правовых актах не предусмотрено возврата удержанных денежных средств, ни ФГБУ «Поликлиника № 5» которое оказало медицинские услуги, реализовав право пациентов на получение медицинской помощи, при этом затратив собственные денежные средства на оказанную медицинскую помощь.

Приведенные примеры судебной практики, при рассмотрении судами аналогичных дел определили право пациента на самостоятельное обращение гражданина в медицинскую организацию, без предъявления направления, в соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Следовательно, заполняя колонку в реестре счетов, Истец соблюдал требование технического регламента, о заполнении всех полей реестра счетов, указав наименование медицинской организации к которой прикреплен пациент. В противном случае счета не принимаются к оплате.

Таким образом, Истец оказал медицинскую помощь, использовав для этой цели собственные денежные средства, застрахованным лицам в рамках ОМС строго в соответствии с Договором и законодательством Российской Федерации, тем самым реализовал социальные права граждан, данные им государством, на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС. Возмещение расходов на оказание медицинской помощи из средств ОМС поликлиника не получила. При повторной практике удержания денежных средств может сложиться ситуация, когда у Поликлиники не будет денежных средств на оплату труда медицинских работников, закупку расходных материалов, текущие расходы учреждения, что в конечном итоге приведет к невозможности оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным по ОМС и, следовательно, к нарушениям Федеральных законов № 323-ФЗ и № 326-ФЗ и прав граждан, а также невозможности исполнения Указа Президента Российской Федерации от 17.09.2008 № 1370 «Об Управлении делами Президента Российской Федерации».

В связи с чем, оказанная медицинская помощь должна быть оплачена, так как основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а «наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии со ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями договора, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Требование истца о взыскании долга в сумме 1 316 729 руб. 38 коп. – законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено, имеющимися в деле документами, представленными истцом, не оспорено и не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Расходы по уплате госпошлины относятся на ответчика, в соответствии со ст.ст. 106, 110, 112 АПК РФ.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 401, 420-424, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 51, 65, 66, 71, 75, 81, 110, 112, 155, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 318, 319 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с ООО ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения " Поликлиника № 5 " Управления делами Президента Российской Федерации (ОГРН <***>) 1 316 729 руб. 38 коп. - долга и расходы по уплате госпошлины в сумме 26 167 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.



Судья О.В. Романов