Решение от 6 сентября 2025 г. по делу № А82-12225/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, <...> http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-12225/2024
г. Ярославль
07 сентября 2025 года
Резолютивная часть решения принята 14 августа 2025 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Яцко И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Токаревой Т.А.,

рассмотрев в судебном заседании заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>),

о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 16.09.2022 № 13-09/3560

третье лицо: ООО "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области,

при участии:

от заявителя – не явились, от ответчика – не явились, от третьего лица – не явились, установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области и к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области:

- о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 16.09.2022 № 13-09/3560;

- о признании незаконными актов экспертизы качества медицинской помощи от 17.05.2022 № 2547.3, 5-6, 8-11, 13,15, 17-21, 26, 28-29; № 2551.2-7,10-12; № 2589.1-8; № 2610.2-11; № 2614.3-18, 20-29; № 2618.1-14; № 2658.1-18, вынесенные филиалом ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области, а также в порядке устранения нарушения прав и законных интересов учреждения, обязать филиал ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области не применять к истцу санкции в виде удержания денежных средств и штрафа по оспариваемым случаям.

Определением Арбитражного суда Ярославской области от 19.06.2023 производство по настоящему делу было приостановлено до вступления в законную силу судебного акта по делу № А82-20244/2022.

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 26.06.2023 по делу № А82-20244/2022 об удовлетворении заявленных учреждением требований вступило в законную силу.

Определением суда от 18.07.2024 по делу № А82-21789/2022 принят отказ государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" от заявленных требований о признании незаконными актов экспертизы качества медицинской помощи от 17.05.2022 № 2547.3, 5-6, 8-11, 13,15, 17-21, 26, 28-29; № 2551.2-7,10-12; № 2589.1-8; № 2610.2-11; № 2614.3-18, 20-29; № 2618.1-14; № 2658.1-18, вынесенные филиалом ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области, а также в порядке устранения нарушения прав и законных интересов учреждения, обязать филиал ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области не применять к истцу санкции в виде удержания денежных средств и штрафа по оспариваемым случаям; производство по делу в данной части прекращено. Требование государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 16.09.2022 № 13-09/3560, третье лицо ООО "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области, выделено в отдельное производство, присвоен делу № А82-12225/2024.

С учетом уточнений, принятых судом к рассмотрению, заявитель просил признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 16.09.2022 № 13-09/3560:

- в пунктах 3, 9, 10, 13, 15, 17, 19, 21, 22, 23, 26, 28, 31, 32, 33, 34, 35, 39, 41, 56, 70, 71, 72, 77, 80, 84, 86, 90, 92 в части вывода о нарушении дозировки препаратов (необходимости расчета дозы);

- пункты 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 16, 18, 20, 24, 25, 27, 29, 30, 36, 37, 38, 40, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 73, 74, 75, 76, 78, 79, 81, 82, 83, 85, 87, 88, 89, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 966, 100, 101, 102 признать недействительными полностью.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 14.08.2025, сведения о перерыве размещены в КАД и на сайте суда, вынесено определение.

После перерыва судебное заседание продолжено.

Дело рассмотрено судом в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции в отсутствии сторон, третьего лица в порядке статьи 156 АПК РФ.

Исследовав доказательства, материалы дела, позиции участников процесса, суд исходит из следующего.

Как следует из заявления, в порядке тематической экспертизы качества медицинской помощи Ярославским филиалом ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области произведена экспертиза качества медицинской помощи ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница». По итогам экспертизы выявлены нарушения при оказании медицинской помощи и составлены заключения целевой экспертизы качества медицинской помощи от 17.05.2022 № 2547.3, 5-6, 8-11, 13,15, 17-21, 26, 28-29; № 2551.2-7,10-12; № 2589.1-8; № 2610.2-11; № 2614.3-18, 20-29; № 2618.1-14; № 2658.1-18.

Не согласившись с указанными выводами страховой компании, Учреждение направило претензию в Фонд.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (Фонд) рассмотрел претензию Государственного бюджетного учреждения здравоохранении Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» к страховой медицинской организации Ярославскому филиалу ООО "Капитал Медицинское Страхование" по результатам экспертной оценки случаев медицинской помощи, направленных страховой компанией в адрес учреждения для рассмотрения, в форме заключений целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Фондом рассмотрены страховые случаи оказания медицинских услуг лечебным учреждением пациентам в период с 21.02.2022 по 31.03.2022, в которых заключения экспертов страховой компании не совпало с заключением экспертов учреждения. Проведена экспертная оценка вопросов и оснований для претензии учреждения, первичной медицинской документации, рассмотрены материалы внутреннего контроля оказанной учреждения медицинской помощи, произведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав страхованных лиц.

По итогам рассмотрения решением Фонд признал, что претензия не содержит обоснованных возражений, квалификация нарушения по коду дефекта 3.2.1, применение финансовых санкций по оспариваемым случаям признано правомерным, вынесено решение от 16.09.2022 № 13-09/3560.

Не согласившись с данным решением, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

Ответчик в отзыве и дополнении указал, что дефекты медицинской помощи (Приложение № 1), выявленные экспертом качества, проводившим по поручению Фонда реэкспертизу, являются замечаниями, не влекущими за собой применений кода дефекта раздела 3.2 и финансовых санкций, так как не являются нарушением клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации, порядков и стандартов оказания медицинской помощи. В остальной части возражал по иску, просил оставить заявление без удовлетворения, считает, что отсутствие в цитируемых эпикризах заключений консилиумов в ПМД дозы химиопрепарата и величины AUC является нарушением клинических рекомендаций, п. 16 Приказа № 116н, за что предусмотрена санкция по коду дефекта 3.2.1. Подробно позицию изложил в дополнении 03.02.2025.

Третье лицо в ходе судебного процесса поддержало позицию ответчика.

Заявитель в ответ на отзывы направил дополнение, пояснил в отношении доводов об отсутствии расчета разовой дозы XT препарата, обоснования режима XT, способа и кратности введения ЛП, длительности курса и обоснования конкретного ЛС, что на врачебном консилиуме (далее - ВК) решение о тактике лечения принимается коллегиально врачами-онкологами, в том числе химиотерапевтами, и врачами- радиотерапевтами. Во время ВК обсуждаются вопросы о расчете разовой дозы XT препарата, обосновании режима XT, способе и кратности введения ЛП, длительности курса и обосновании конкретного ЛС. Лечение назначается в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации. Запись в протоколе врачебного консилиума является кратким итогом обсуждения, основанным на клинических рекомендациях и особенностях течения заболевания у конкретного пациента. В случае существенного отклонения от клинических рекомендаций в протоколе ВК будет присутствовать обоснование данного факта. Лечение назначено в полном соответствии с клиническими рекомендациями. Расчет разовой дозы производится лечащим врачом в соответствии с известной формулой. Требования внесения в медицинскую документацию записей математических примеров в существующих нормативно-правовых актах отсутствуют. Выводов о неправильном определении дозы лекарственного препарата, а равно и об отсутствии данных, необходимых для расчета, Акт и Решение не содержат, существо вменяемого учреждению в вину нарушения сводится именно к отсутствию расчета разовой дозы химиопрепарата. Указал, что оценка фактически введенной дозы лекарственного препарата, а также обоснованность лечения в целом, проводятся экспертом качества медицинской помощи на соответствие клиническим рекомендациям по соответствующему заболеванию.

Заявитель указал, что в тексте самого оспариваемого Решения ТФОМС ЯО нет ссылки или каких-либо указаний на клинические рекомендации при обосновании дефекта по центральному венозному доступу. Тем не менее, в клинических рекомендациях «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела», на которые ссылается Ответчик в Дополнении от 03.02.2025 (про центральный венозный доступ) в п. 3.3 «Паллиативная терапия» указано: «Рекомендовано выполнение инфузий

фторурацила** через центральный венозный доступ (если пациенту проводится 46 часовая в/в инфузия фторурацила**) [88]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)». Так, существуют следующие уровни убедительности рекомендаций: А Сильная рекомендация, В Условная рекомендация, С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными). В свою очередь Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень достоверности доказательств: 1. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа; 2. Отдельные рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований, с применением метаанализа; 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования; 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»; 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов. То есть, уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств самый низкий. Касательно, позиции по п. 6 на стр. 45 Клинических рекомендаций - в разделе «Критерии качества» КР один из критериев качества медицинской помощи: «Выполнены инфузии фторурацила** через центральный венозный доступ (если пациенту проводится 46-часовая в/в инфузия фторурацила**)». Однако в приказе МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н таковой пункт отсутствует. Клинические рекомендации «Рак яичников/рак маточной трубы/первичный рак брюшины» (стр. 13): Всем пациенткам с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 в крови или взятием соскоба слизистой ротовой полости и/или в биопсийном (операционном) материале, как предикторов исхода заболевания и выбора алгоритма лечения пациента [1, 9, 95]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2). По п. 92 Решения истец оспаривает только в части расчета дозы. В Дополнении к отзыву Ответчик указал, что у больного метастазы в позвонок. У всех трех пациентов (пп. Решения 55, 62, 81) нет метастаза в позвонок. Ортопедический режим целесообразно обсуждать при компрессионном переломе позвоночника; этого не было в проверяемых случаях. Ответчик вменяет Истцу, что не определен уровень кальция в крови, не поясняет, какой пункт КР нарушен; в приведенной цитате нет требования определять уровень кальция. У пациентов нет жалоб на боли. «Не обсуждена целесообразность назначения остеомодифицирующих агентов» - не ясно, что нарушено.

Оценив представленные документы, позиции лиц, участвующих в деле, суд исходит из следующего.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и

законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация, относящаяся к участникам ОМС, обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе: проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В части 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным

лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

На основании пункта 69 Порядка № 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

В силу пункта 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка № 231н).

Материалами дела подтверждено и не оспаривается сторонами, что в данном случае Учреждением соблюден порядок урегулирования разногласий со страховой организацией.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (пункт 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка № 231н).

На основании пункта 49 Порядка № 231н реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (пункт 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 4 части 1 и части 14 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно статье 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (пункт 23 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В части 3 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» (далее – Закон № 489-ФЗ) установлено, что медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), указанному в части 3 статьи 37 Закона № 323- ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона) до 31 декабря 2021 года.

В силу части 4 статьи 3 Закона № 489-ФЗ клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Закона № 323-ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 года. Таким образом, Закон № 323-ФЗ предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций.

С 1 января 2022 года вступили в силу Правила поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Закона № 323-ФЗ, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 (Правила).

Согласно Правилам переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций осуществляется поэтапно, но не позднее 1 января 2024 года (письмо Минздрава России от 28.07.2022 № 17-4/И/2-12321 «О применении Клинических рекомендаций»; Письмо Минздрава России от 20.05.2021 № 174/И/1-7530 «О переходе медицинских организаций на работу в соответствии с клиническими рекомендациями с 1 января 2022 года»).

Клинические рекомендации применяются следующим образом:

- размещенные в Рубрикаторе до 1 сентября 2021 года, применяются с 1 января 2022 года;

- размещенные в Рубрикаторе до 1 июня 2022 года, применяются с 1 января 2023 года;

- размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года, применяются с 1 января 2024 года. Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети «Интернет» (часть 13 статьи 37 Закона N 323-ФЗ).

Суд при рассмотрении дела, учитывает позицию ответчика, согласно которой, Фонд повторно рассмотрел возражения учреждения и считает обоснованными доводы заявителя в части оспаривания пунктов Решения (перечисленных в Приложении № 1 к дополнению на отзыв от 21.03.2025) о том, что дефекты медицинской помощи, выявленные экспертом качества, поименованным в решении проводившим по поручению Фонда реэкспертизу, не являются нарушениями, влекущими за собой применений кода дефекта раздела 3.2 и финансовых санкций. Указанные в решении нарушения содержат с обоснованием эксперта – нарушение рекомендаций АОР RUSSCO, пункта 16 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю при онкологических заболеваниях от 19.02.2021 № 116н; Приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". При этом, ответчиком не заявлено о признании искав части в порядке АПК РФ.

Код дефекта 3.2.1 предполагает, что в качестве нарушения может быть вменено только нарушение порядка оказания медицинской помощи, установленное на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Ссылки на клинические рекомендации, которыми руководствовался эксперт качества при проведении реэкспертизы, как и заключения целевой экспертизы качества медицинской помощи не содержат. При этом, указание Фонда на нарушение клинических рекомендаций по оспариваемым пунктам решения непосредственно в ходе рассмотрения спора судом отклонены, не могут быть применены, поскольку на дату принятия решения данные

ссылки отсутствовали. Фонд в рамках рассмотрения настоящего спора не пересматривал свое решение, не отменял его в части, дополнительные исследования не проводил. Суд, в ходе рассмотрения спора, предлагал Фонду рассмотреть вопрос о представлении письменных пояснений эксперта по проведенному исследованию, либо обеспечить его явку с целью ответа на вопросы суда. Ответчик правом своим не воспользовался.

Позиция Фонда о нарушениях ответчиком в период оказания медицинской помощи Клинических рекомендаций, изложенная в отзывах ответчика с конкретными ссылками, годом действия, но не отраженная по существу в решении Фонда не может являться основанием для расширительного толкования установленных экспертом нарушений в оспариваемом документе и как следствие, для применения к медицинской организации мер ответственности.

Таким образом, при рассмотрении настоящего спора, суд оценивает документы на дату принятия решения и указанные в решении нарушения, влекущие для больницы применение кода дефекта 3.2.1 в виде санкции.

Согласно подпункту 3 пункта 6 Порядка № 231н цели контроля в том числе: предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений), на основе клинических рекомендаций.

Факты, указанные в актах экспертизы качества медицинской помощи ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Ярославской области от 18.04.2022 и впоследствии закрепленные Фондом в Решении от 01.09.2022 № 13-09/3392, как дефекты оказанной медицинской помощи, не обоснованны ссылками на действующие нормативно-правовые акты. Согласно материалам дела, в оспариваемом решении в качестве обоснования необходимости проведения исследований Фонд ссылается на рекомендации АОР RUSSCO, пункт 16 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю при онкологических заболеваниях от 19.02.2021 № 116н; Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

При этом, рекомендации АОР RUSSCO не являются клиническими рекомендациями в понятии, предусмотренном частью 13 статьи 37 Закона N 323-ФЗ, не размещены на сайте Минздрава РФ в Рубрикаторе клинических рекомендаций (по адресу в сети "Интернет" https://cr.minzdrav.gov.ru/clin_recomend). Законодательством правовой статус практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) не определен.

Исследовав и оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу о том, что в период оказания учреждением медицинских услуг и применения соответствующей схемы лечения по каждому случаю указанные ответчиком практические рекомендации не имели статуса клинических рекомендаций и не подлежали обязательному применению. При этом, суд исходит из того, что лечение пациента организует лечащий врач.

В соответствии Критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с подпунктом "е" пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, назначение лекарственных препаратов осуществляется с учетом инструкций по применению

лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

В силу части 3 статьи 48 Закона N 323-ФЗ консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Законом.

Во время консилиума врачей обсуждаются вопросы о расчете разовой дозы XT препарата, обосновании режима химиотерапии, способе и кратности введения лекарственного препарата, длительности курса и обосновании конкретного лекарственного средства. Определяя тактику лечения, ход лечения, назначая тот или иной химиотерапевтический препарат, врачи руководствуется имеющимися рекомендациями, учитывают тяжесть заболевания, наличие иных заболеваний, инструкции препаратов, возраст/ пол пациента, наличие осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний, уровень убедительности рекомендаций, уровни достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), таким образом, в совокупности принимают во внимание множество факторов. Расчет разовой дозы производен учреждением в соответствии с установленной формулой. Суд учитывает, что требования внесения в медицинскую документацию записей математических примеров в существующих нормативно-правовых актах отсутствуют. В то же время учреждением направлялись в страховую организацию журналы карт выписки по каждому пациенту, в которых указаны дополнительный классификационный критерий – расчет дозы химиопрепаратов, период лечения, примененные дозы (приобщено в дело к заседанию 02.04.2025). Выводов о неправильном определении дозы лекарственного препарата, а равно и об отсутствии данных, необходимых для расчета, и заключения страховой и решение Фонда не содержат, При этом, оценка фактически введенной дозы лекарственного препарата, а также обоснованность лечения в целом, проводятся экспертом качества медицинской помощи на соответствие клиническим рекомендациям по соответствующему заболеванию.

В медицинских картах стационарных больных по рассматриваемым спорным случаям оказания медицинской помощи имелась необходимая информация, характеризующие состояние больных в течение всего времени пребывания в учреждении, организацию лечения, данные объективных исследований и назначения, что позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса, жалоб у пациентов не зафиксировано, доказательств в подтверждение обратного не представлено.

Исследовав и оценив обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу о том, что в рассматриваемом случае имеется предусмотренная статьями 198, 201 АПК РФ совокупность условий, необходимых для удовлетворения заявленных учреждением требований.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о том, что заявление учреждения о признании недействительным решения Фонда в части заявленных пунктов подлежит удовлетворению.

Доводы об обратном судом рассмотрены, отклонены, как основанные на неверном толковании норм права в период оказания медицинских услуг учреждением применительно к фактическим обстоятельствам настоящего дела.

Заявителем при обращении в суд оплачена госпошлина в размере 3000 руб. платежным поручением № 4384 от 24.06.2022. В силу статьи 110 АПК РФ расходы заявителя по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в

информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" удовлетворить.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 16.09.2022 № 13-09/3560:

- пункты 3, 9, 10, 13, 15, 17, 19, 21, 22, 23, 26, 28, 31, 32, 33, 34, 35, 39, 41, 56, 70, 71, 72, 77, 80, 84, 86, 90, 92 в части вывода о нарушении дозировки препаратов (необходимости расчета дозы);

- пункты 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 16, 18, 20, 24, 25, 27, 29, 30, 36, 37, 38, 40, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 73, 74, 75, 76, 78, 79, 81, 82, 83, 85, 87, 88, 89, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 966, 100, 101, 102.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 3000 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья И.В. Яцко