Решение от 20 декабря 2018 г. по делу № А28-8289/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ




Дело № А28-8289/2018
г. Киров
20 декабря 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 13 декабря 2018 года

Решение в полном объеме изготовлено 20 декабря 2018 года


Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Погудина С.А.

при ведении протокола судебного заседания c использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, место нахождения: 610048, Россия, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: <***>; ОГРН: <***>, место нахождения: 115184, Россия, <...>)

о взыскании 113 905 рублей 86 копеек,


при участии в судебном заседании представителей:

от истца: ФИО2, по доверенности от 25.07.2018, ФИО3, по доверенности от 09.01.2018, ФИО4, по доверенности от 09.01.2018, ФИО5, по доверенности от 21.06.2018,

от ответчика: не явился, извещен надлежащим образом,



установил:

Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (далее – истец, Учреждение) обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ответчик, Общество) о взыскании 113 905 рублей 86 копеек долга.

Исковые требования основаны на нормах статей 15, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, и мотивированы тем, что ответчик не доплатил за оказанную истцом медицинскую услугу – операцию «Кесарево сечение» по 168 случаям с применением установленной затратоемкости 1,01.

Исковое заявление было принято судом к рассмотрению в порядке упрощенного производства по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Определением от 11.09.2018 арбитражный суд, руководствуясь частью 5 статьи 227 АПК РФ, перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, назначил предварительное судебное заседание.

На основании статьи 158 АПК РФ судебное разбирательство по делу откладывалось на 13.12.2018.

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал, представил заявление об уточнении исковых требований от 13.12.2018, в котором просил дополнительно взыскать с ответчика 30 062 рубля 61 копейку пени за период с 19.03.2016 по 31.07.2017.

Рассмотрев заявление об уточнении исковых требований, арбитражный суд отказал в принятии данного заявления по следующим мотивам.

В силу части 1 статьи 49 АПК РФ истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

При этом под основанием иска понимаются фактические обстоятельства, на которых истец основывает свои требования к ответчику, под предметом иска - материально-правовое требование истца к ответчику (пункты 4 и 5 части 2 статьи 125 АПК РФ, пункт 3 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.10.1996 N 13 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в суде первой инстанции".

Принимая во внимание, что требование об уплате пени основано на просрочке исполнения обязанности по оплате медицинских услуг и имеет иной предмет – взыскание неустойки – заявление истца от 13.12.2018 направлено на одновременное изменение и предмета, и основания иска, поскольку является по существу новым требованием, не заявлявшимся в первоначальном иске.

С учетом того, что заявление от 13.12.2018 противоречит запрету, установленному частью 1 статьи 49 АПК РФ на одновременное изменение и предмета, и основания иска, данное заявление не может быть принято судом к рассмотрению.

Ответчик явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, признан судом извещенным о времени и месте его проведения надлежащим образом.

Ответчик в представленном суду отзыве в удовлетворении исковых требований просил отказать, указав, что во исполнение части 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на территории Кировской области в 2016 году действовало Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2016 год, принятое Решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 01.02.2016 № 1/1. В порядке исполнения Регламента формирования, предоставления и обработки реестров оказанной медицинской помощи, счетов и реестров счетов, утвержденного в качестве приложения к указанному Тарифному соглашению, формирование тарифа в спорных случаях осуществлялось Кировским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования на стадии форматно-логического контроля и после его проведения стоимость спорных услуг выставлялась истцу также территориальным фондом, следовательно, по мнению ответчика, неверный расчет стоимости услуг был допущен территориальным фондом. Принимая во внимание, что оплата медицинской помощи от страховых медицинских организаций происходит только после получения денежных средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования, основным ответчиком при разрешении данного спора может выступать только Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

С учетом приведенных доводов ответчик просил привлечь к участию в деле в качестве ответчика, Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Истец против удовлетворения данного ходатайства ответчика возразил, считает, что надлежащим ответчиком является Общество.

Руководствуясь статьями 44, 125 АПК РФ арбитражный суд отклонил ходатайство ответчика о привлечении соответчика, поскольку указание ответчика в порядке искового производства относится к исключительной процессуальной компетенции истца.

Заслушав представителей истца, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие фактические обстоятельства.

Между Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №52, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора предусмотрено право Учреждения получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Пункт 4.1 договора к обязанностям страховой медицинской организации отнес оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 16 числа каждого месяца включительно.

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и передать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пункта 5.6 договора организация обязана представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктами 9 и 10 договора предусмотрено, что он вступает в силу со дня подписания и действует по 31 декабря года, в котором был заключен Условия договора применяются к отношениям сторон, возникшим с 01.01.2015. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

В период с января 2016 года по январь 2017 года истец оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оплата за оказанные случаи медицинской помощи производилась по выставленным счетам и реестрам счетов на основании Тарифного соглашения по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2016 год от 01.02.2016, утвержденного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 01.02.2016.

При заполнении реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в Обществе, истец в 168 случаях указал услугу «Кесарево сечение» с кодом услуги А16.20.005 в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и МКБ-10.

По мнению истца, услуга «Кесарево сечение» должна квалифицироваться в хирургическую клинико-статическую группу 12005 с коэффициентом относительной затратоемкости 1,01, а фактически спорные случаи были квалифицированы в комплексную клинико-статистическую группу 12004 «Родоразрешение» с коэффиентом относительной затратоемкости 0,98

Указанные обстоятельства были выявлены в ходе проведения Учреждением проверки счетов на оплату медицинской, в результате чего, по мнению истца, была обнаружена недоплата со стороны Общества по 168 случаям оказания медицинской помощи за операции «Кесарево сечение».

Полагая, что обязанность по оплате медицинских услуг, в том числе по указанным 168 случаям оказания медицинской помощи лежит непосредственно на Кировском областном территориальном фонде обязательного медицинского страхования (далее – Фонд), Учреждение обратилось с иском к последнему о взыскании в том числе спорной суммы недоплаты.

Решением Арбитражного суда Кировской области от 26.04.2018 по делу №А28—7961/2017 исковые требования удовлетворены частично. При этом суд пришел к выводу о том, что требования об оплате медицинской помощи, оказанной лицам, которые застрахованы на территории Кировской области, подлежат предъявлению непосредственно соответствующим страховым медицинским организациям.

С учетом данных выводов арбитражного суда в части спорных 168 случаев, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском к Обществу.

Оценив установленные по делу обстоятельства, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 2 статьи 9, частью 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации. Организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС определено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным законом.

В силу статьи 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 39 того же Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее – Правила ОМС) в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В силу пункта 122 Правил страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктами 126 и 127 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы; счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный N 19614).

Таким образом, с учетом приведенных правовых норм и условий заключенного сторонами договора оплата медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией на основании счетов и реестров счетов, предоставляемых медицинской организацией.

В силу части 2 статьи 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона об ОМС.

Тарифное соглашение разработано на основании Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных 18.12.2015 и направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 8089/21-и от 24.12.2015.

Согласно пункту 2.14.4 Тарифного соглашения при выполнении операции «Кесарево сечение» (А16.20.005 Кесарево сечение) случай относится к КСГ 12005 «Кесарево сечение» вне зависимости от диагноза.

Арбитражный суд Кировской области в решении от 26.04.2018 по делу № А28-7961/2017, которое вступило в законную силу, пришел к выводу о том, что при оказании услуги «кесарево сечение» независимо от кода диагноза и кодов других услуг, оказанных в рамках одного пролеченного случая, данная услуга относится к КСГ «Кесарево сечение».

Услуга «Кесарево сечение» истцом в реестре счетов была указана, соответственно, Фондом при проведении форматно-логического контроля и определении стоимости услуг, несмотря на наличие в реестре счетов информации о других услугах, данная услуга должна быть отнесена к КСГ «Кесарево сечение» и ее стоимость рассчитана с учетом коэффициента затратоемкости 1,01.

По смыслу Методических рекомендаций квалификация пролеченного случая производится по более затратоемким КСГ. В данном случае операция «Кесарево сечение», как более затратоемкая, не могла оцениваться дешевле, чем услуга по родоразрешению без оперативного вмешательства.

В силу пункта 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

В пункте 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации указано, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

На основании пункта 1 статьи 781 того же Кодекса заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В данном случае предметом исковых требований является сумма недоплаты по 168 случаям оказания медицинской помощи «Кесарево сечение» за период с января 2016 года по январь 2017 года.

Материалами дела, вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Кировской области от 26.04.2018 по делу № А28-7961/2017 подтверждено, что истец указывал в реестре счетов на оплату медицинской помощи, адресованным ответчику, на оказание услуги «Кесарево сечение», оплата которой должна была осуществляться с учетом коэффициента затратоемкости 1,01.

Поскольку ответчик оплатил услуги медицинской организации с применением меньшего коэффициента (0,98), истец вправе требовать взыскания недоплаты, образованной разницей значений указанного коэффициента. Представленный суду расчет исковых требований основан именно на этой разнице.

Ответчик не оспорил верность применения истцом указанных коэффициентов к спорным случаям оказания медицинской помощи, расчет исковых требований не оспорил, контррасчет не представил.

Следовательно, поскольку истцом услуги оказаны надлежащим образом, оплата медицинской услуги – операция «Кесарево сечение» по 168 случаям была произведена не в полном объеме, требование истца о взыскании 113 905 рублей 86 копеек доплаты заявлено законно, обоснованно, подлежит удовлетворению в полном объеме.

При этом, вопреки доводам Общества, именно оно в данном случае является надлежащим ответчиком по спорным случаям, поскольку оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по месту её оказания, в силу вышеприведенных норм права и условий заключенного сторонами договора должна осуществляться Обществом. На наличие данной обязанности не влияет то обстоятельство, кто из участников правоотношений в сфере обязательного медицинского страхования допустил ошибку при форматно-логическом контроле, формировании счета и реестра счетов на оплату медицинской помощи, применив неверный коэффициент затратоемкости.

Принимая во внимание, что исковые требования удовлетворены в полном объеме, на основании части 3 статьи 110 АПК РФ с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 4 417 рублей 00 копеек.

Руководствуясь статьями 49, 110, 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: <***>; ОГРН: <***>, место нахождения: 115184, Россия, <...>) в пользу Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, место нахождения: 610048, Россия, <...>) 113 905 (сто тринадцать тысяч девятьсот пять) рублей 86 копеек долга.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: <***>; ОГРН: <***>, место нахождения: 115184, Россия, <...>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 4 417 (четыре тысячи четыреста семнадцать) рублей 00 копеек.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.



Судья С.А. Погудин