Постановление от 29 августа 2023 г. по делу № А04-8087/2022

Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000,

официальный сайт: http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ



№ 06АП-4203/2023
29 августа 2023 года
г. Хабаровск
Резолютивная часть постановления объявлена 23 августа 2023 года.Полный текст постановления изготовлен 29 августа 2023 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Жолондзь Ж.В.

судей Брагиной Т.Г., Воронцова А.И.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии в заседании:

представителя акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО2 по доверенности от 1 апреля 2023 года № Д-412/2023

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение от 13 июня 2023 года

по делу № А04-8087/2022

Арбитражного суда Амурской области

по иску частного учреждения здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск»

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

о взыскании 1 078 757,46 рублей,

третье лицо без самостоятельных требований - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области

установил:

частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск» обратилось в Арбитражный суд Амурской области к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с иском о взыскании 1 980 142,10 рулей, составляющих основной долг в размере 1 681 173,43 рублей по договору от 1 января 2019 года № ДГ-303/19/р-28, неустойку в размере 298 968,67 рублей за период с 1 февраля 2021 года по 7 октября 2022 года.

Истец уменьшил размер исковых требований до 1 078 757, 46 рублей, из которых долг в размере 888 231,75 рублей, неустойка в размере 190 525,71 рубля.

Решением суда от 13 июня 2023 года иск удовлетворен.

Ответчик обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, приняв новый судебный акт об отказе в иске.

В обоснование указано, что учреждение оказало медицинскую помощь сверх установленных на 1 квартал 2020 года объемов, выделенных решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС, соответственно, утратило право на предъявление требования об оплате медицинской помощи по спорным случаям; счета, направленные истцом, не прошли формально-логический контроль в установленном порядке, что является самостоятельным основанием для отказа в оплате услуг; обязательство по оплате медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным в сфере ОМС, исполнено ответчиком надлежащим образом; расчет неустойки является неверным; ответчиком выполнен свой расчет с применением ставки в размере 4,25 %.

Истцом отзыв на апелляционную жалобу не представлен.

В судебном заседании представитель ответчика доводы жалобы поддержал.

Истец, третье лицо извещены, в судебное заседание не явились.

На основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие неявившихся лиц.

Исследовав материалы дела, проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, апелляционная коллегия не усмотрела оснований для отмены судебного акта по следующим мотивам.

1 января 2019 года между сторонами заключен договор № ДГ-303/19/Р-28, из которого у истца возникло обязательство бесплатно оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой приведен в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2 договора).

Ответчик обязался оплатить медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации, на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно (пункты 1, 4.1 договора).

В соответствии с пунктами 4.3, 5.5, 5.6, 5.12 договора истец обязался контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию и в сроки, определенные порядком организации контроля; направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев); предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестре счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составлять акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в страховую медицинскую организацию в течение 5 рабочих дней после получения данного акта от страховой медицинской организации.

В период с 1 января 2020 года по 31 декабря 2020 года истец оказал медицинские услуги дневного и круглосуточного стационаров застрахованным лицам.

В связи с ненадлежащим исполнением обязательства по оплате фактически оказанных гражданам в рамках программы ОМС медицинских услуг, у ответчика возник долг в заявленном размере.

В досудебном порядке спор не урегулирован, долг ответчиком не уплачен.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участниками обязательного медицинского страхования – территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (действующей в период возникновения спорных отношений) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - Минздравсоцразвития России) от 28 2011 № 158н.

Согласно пункту 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно частям 6 и 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Возражая против иска, ответчик указал на оказание истцом медицинской помощи сверх установленных на первый квартал 2020 года объемов, выделенных решениями Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и на непрохождение форматно-логического контроля счетов истца.

Данные доводы ответчика, которые также заявлены и в апелляционной жалобе, являются несостоятельными и отклонены как необоснованные по следующим мотивам.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Судом установлено, что предметом настоящего спора является 10 случаев дневного стационара и 31 случай круглосуточного стационара.

Решением комиссии по разработке ТП ОМС Амурской области от 30 января 2020 года истцу распределены объемы медицинской помощи в стационарных условиях в количестве 805 квот, их них ответчик - 801, в условиях дневного стационара истцу предоставлено 400 квот, их них ответчик - 397.

Согласно решению комиссии по разработке ТП ОМС Амурской области от 25 декабря 2020 года истцу в 2020 году распределены объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 400 квот, из них ответчик - 397 квот, в стационарных условиях истцу распределены объемы в количестве 805 квот, из них ответчик - 801.

В 2020 году по дневному стационару ответчиком оплачена услуга по оказанию медицинской помощи по 307 случаям, по круглосуточному стационару – 770 случаям, соответственно, при предъявлении к оплате 10 случаев дневного стационара и 31 случая круглосуточного стационара истцом не превышено лимитов (10+307=317, что не превышает выделенных 397 случаев дневного стационара; 31+770=801, что не превышает выделенных 801 случай круглосуточного стационара).

Аналогичные сведения о количестве фактически оказанной и оплаченной медицинской помощи представлены третьим лицом.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что в спорный период учреждение оказало медицинские услуги в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Нарушение поквартального распределения объемов медицинской помощи не рассматривается законом в качестве основания для отказа в оплате медицинских услуг.

Собранными по делу доказательствами подтверждается направление истцом в адрес территориального фонда сведений персонифицированного учета медицинской помощи для проведения форматно-логического контроля застрахованных граждан.

Судом установлено, что сведения в отношении граждан истцом направлялись в соответствии с условиями соглашения от 1 мая 2011 года об информационном обмене при осуществлении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС.

Доказательства, подтверждающие нарушение истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, ненадлежащее качество медицинских услуг, либо факты необоснованного отказа от оказания услуг, ответчиком не представлены.

При установленной совокупности обстоятельств требование истца о взыскании долга в размере 888 231,75 рублей удовлетворено судом первой инстанции правомерно.

Пунктом 7.1 договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде неустойки в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от суммы долга за каждый день просрочки.

Учитывая установленный судом факт нарушения срока оплаты услуг, привлечение ответчика к ответственности в виде неустойки в размере 190 252,71 рубля за период с 29 января 2021 года по 6 июня 2023 года является правомерным.

Расчет неустойки выполнен истцом исходя из однократной ключевой ставки Центрального банка Российской Федерации 7,5 %, действующей на момент принятия настоящего решения (6 июня 2023 года).

Неустойка, рассчитанная по ставкам, действовавшим в периоды допущенной просрочки (208 171, 92 рублей), превышает заявленную истцом к взысканию сумму.

Контр расчет ответчика апелляционным судом не принят, поскольку противоречит применимым нормами права.

Учитывая совокупность изложенного, оснований для иной оценки обстоятельств дела согласно доводам жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены либо изменения обжалуемого судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены решения, судом апелляционной инстанции не установлено.

Расходы на государственную пошлину по апелляционной жалобе ответчику не возмещаются.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Амурской области от 13 июня 2023 года по делу № А04-8087/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Ж.В. Жолондзь

Судьи

Т.Г. Брагина

А.И. Воронцов