Решение от 7 сентября 2017 г. по делу № А60-35438/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А60-35438/2017
08 сентября 2017 года
г. Екатеринбург


Резолютивная часть решения объявлена 07 сентября 2017 года

Полный текст решения изготовлен 08 сентября 2017 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Л.В. Колосовой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Т.Р. Мирзоалиевой, рассмотрел в судебном заседании дело №А60-35438/2017

по заявлению Государственного автономного учреждение здравоохранения Свердловской области "Областной специализированный центр медицинской реабилитации" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительным решения, оформленного письмом №24-01-01/1310 от 28.04.2017 года,

при участии в судебном заседании

от заявителя: ФИО2, представитель по доверенности от 01.04.2017; ФИО3, представитель по доверенности от 01.02.2017.

от заинтересованного лица: представитель не явился, извещен надлежащим образом;

Процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено (ст. 41 АПК РФ).

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Областной специализированный центр медицинской реабилитации" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по акту от 14.04.2017г., оформленного письмом от 28.04.2017 г. №24-01-01/1310, в части выводов медико-экономической экспертизы, оформленных актом медико-экономической экспертизы №10/15 от 10.04.2017 г. и реестром актов медико-экономической экспертизы №9/15 от 10.04.2017 г.; заявитель также просит обязать устранить допущенные нарушения прав государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Областной специализированный центр медицинской реабилитации Озеро Чусовское» путем неприменения мер ответственности в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 52 053 рубля 75 копеек.

От заинтересованного лица поступил отзыв в материалы дела, в удовлетворении требований просит отказать.

В судебном заседании от представителя заявителя поступило ходатайство о приобщении отзыва, в удовлетворении требований просит отказать.

Рассмотрев материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ:

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС) на основании приказа от 6 марта 2017 года № 7 в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее - Положение № 73) проведена проверка использования средств обязательного медицинского страхования, поступивших в ГАУЗ СО «ОСЦМР «Озеро Чусовское» за период с 01.04.2015 г. по 31.12.2016 г, по результатам проведения которой составлен Акт проверки от 14.04.2017 г. (далее - Акт проверки).

В рамках вышеуказанного приказа ТФОМС от 06.03.2017 г. № 7 о проведении проверки в ГАУЗ СО «ОСЦМР «Озеро Чусовское» проведена экспертиза 461 случая оказания медицинской помощи за 2016 год (письмо ТФОМС от 24.03.2017 г. № 04-11/1788 конф.). Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 (далее - Порядок № 230).

Акт медико-экономической экспертизы № 11/15 от 10.04. 2017 г. и Реестр актов медико-экономической экспертизы № 9/15 от 10.04.2017 г. являются неотъемлемой частью Акта проверки.

Так, согласно акту в 13 случаях лечения пациентов неврологического профиля, в соответствии с выводами комиссии, по картам мониторинга реабилитационных мероприятий невозможно оценить полноту оказанных услуг, по причине отсутствия в последних суммарного количества времени и процедур, проведенных пациенту, а также отсутствует контрольная оценка состояния пациента; а в 7 случаях – не выполнены или несвоевременно выполнены необходимые пациенту диагностические и (или) лечебные мероприятия в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

По результатам экспертизы применены коды дефектов медицинской помощи: код 3.2.1. и код 4.2., что является основанием для уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи по 20 случаям лечения на общую сумму 52053,75 руб.

Не согласившись с выводами заинтересованного лица, Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Областной специализированный центр медицинской реабилитации" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области.

Согласно ч.1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для признания недействительным ненормативного правового акта и незаконными действий (бездействия) необходима совокупность двух условий: несоответствия оспариваемого акта, действий (бездействия) закону и иному нормативному правовому акту и нарушения указанным актом, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

Понятие качества медицинской помощи содержится в п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Из положений ст. 37 Закона № 323-ФЗ следует, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Частью 6 ст. 40 Закона № 323-ФЗ определено, что экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводится с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Пункт 20 Порядка № 230 также использует данное определение; при этом п. 21 указанного Порядка установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядку оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) также проводится в соответствии с Порядком № 230. Основными задачами специалиста-эксперта при проведении медико-экономической экспертизы является:

-контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации;

-участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Таким образом, при оценке качества медицинской помощи критерием являются порядок оказания медицинской помощи и (или) стандарты медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что по коду 4.2. «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы, в т.ч. качества медицинской помощи» - невозможность оценки объема реабилитационных мероприятий и соответствия его индивидуальному плану пациента - квалифицировано 13 случаев лечения пациентов неврологического профиля (истории болезни № 4505, 2719, 2575, 4090, 2839, 2808, 4018, 3552, 3704, 3703, 4095, 4254, 2865).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 г. №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» определены критерии качества, применяемые при оказании медицинской помощи в стационарных условиях по ведению медицинской документации.

Вместе с тем, приказ критериев, вменяемых заявителю Фондом – не содержит.

Согласно письму ФФОМС от 31.12.2015 г. №8240/30-5/н пунктом 21 Порядка контроля, экспертиза медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи стандартам и протоколам лечения. Такие требования, как оценка объема реабилитационных мероприятий в соответствии его индивидуальному плану, отсутствуют.

В информационном письме от 07.03.2013 г. № 24-04-03/168 ТФОМС СО даны разъяснения по применению кода 4.2, согласно которому, критерием «невозможности оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица» следует понимать:

-отсутствие в истории болезни записи осмотра врача, предварительного диагноза, плана обследования и лечения.

-дефекты оформления дневниковых записей.

-нарушение процедуры осмотра зав.отделением.

-отсутствие листа назначений.

-и др.

Данный код может применяться, если в первичной медицинской документации отсутствуют обязательные разделы: жалоб, анамнеза, общего осмотра, локального статуса, осмотра заведующего отделением, осмотра консультантов (при необходимости), дневников, этапных эпикризов, выписного или посмертного эпикризов, протоколов исследований, протоколов операций, протоколов вскрытий, копий протоколов констатации смерти больного, отсутствие Ф. И. О. пациента на температурных листах, листах назначений, вкладышах в карту амбулаторного больного; необоснованное сокращение записей.

Такие требования, как оценка объема реабилитационных мероприятий в соответствии его индивидуальному плану, законодательство не содержит.

Из представленных документов следует (в судебном заседании представитель заявителя по отдельным историям болезней представил пояснения), что медицинская помощь оказана в полном объеме, согласно Перечню медицинских услуг, утвержденному приказам Министерства здравоохранения СО от 22.07.2015 г. № 1049-п «Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю «медицинская реабилитация»; замечания по объему оказанных медицинских услуг отсутствуют, критерии качества - достигнуты.

С учетом изложенного, выводы Фонда в указанной части (код 4.2) являются необоснованными.

По коду 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица)» Фондом квалифицировано 7 случаев лечения пациентов неврологического профиля (истории болезни № 4503, 4469, 4478, 3401, 2634, 2904, 3137).

Фактически заявителю вменяется то, что часть реабилитационных мероприятий в отношении 7 пациентов не проведена (например, назначено 4 занятия на тренажере, пациент посетил лишь 2 и т.п.).

В соответствии с порядком медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи (федеральными, региональными), и (или) клиническими протоколами ведения больных, принятыми профессиональным медицинским сообществом, и (или) общепринятой клинической практикой все коды подраздела 3.2 Перечня применяются при проведении Медико-экономической экспертизы (МЭЭ) в случае, если:

-в медицинской документации отсутствуют факты выполнения обязательных диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии со стандартами (с частотой предоставления 1) и (или) клиническими протоколами, и (или) общепринятой клинической практикой;

-не назначены все необходимые конкретному пациенту лекарственные препараты, относящиеся к базисной терапии, из числа обязательных лекарственных средств.

При проведении Экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) выявляются факты, влияющие на достижение критериев качества:

-невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения обязательных (с частотой предоставления 1) диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также мероприятий, не являющихся обязательными (с частотой предоставления < 1), но необходимых в данном случае оказания медицинской помощи для постановки полного, достоверного и своевременного диагноза и выбора адекватного метода (технологии) лечения в соответствии со стандартами и (или) клиническими протоколами, и (или) общепринятой клинической практикой;

-отсутствия назначения, несвоевременного назначения, либо назначения лекарственных препаратов в неадекватной для конкретного пациента суточной и (или) курсовой дозе, несоблюдение критериев и длительности их назначения (в соответствии с основным заболеванием) с учетом сопутствующей патологии, непосредственно влияющей на течение основного заболевания.

Код дефекта 3.2.1 применяется также при выявлении несоответствия кода предъявленной к оплате КСГ фактической клинической картине заболевания, заключительному клиническому диагнозу и оказанной медицинской помощи в рамках одной нозологии (необоснованное «утяжеление» стадии или степени тяжести заболевания), сопровождающимся неполным выполнением стандартов и (или) клинических протоколов, и (или) мероприятий общепринятой клинической практики (оценка проводится по предъявленной КСГ).

Из представленных на обозрение историй болезни видно, что все спорные больные имеют сопутствующие заболевания; невыполнение части назначений является следствием ухудшения состояния больного (например: назначены реабилитационные мероприятия (циклический тренажер), однако проведена лишь одна тренировка, после чего мероприятие было отменено по медицинским показаниям в виду температуры и проведения курса антибиотиков, либо отменено по медицинским показаниям в связи с диабетической полинейропатией и т.д.).

В отношении историй болезни №3401, 2634, 2904, 3137 – медицинская помощь оказана в полном объеме, замечаний по объему оказанных медицинских услуг не имеется, критерии качества достигнуты. Такое вменяемое в нарушение Фондом требование как оценка объема реабилитационных мероприятий в соответствии его индивидуальной программе по протоколу МДБ – законодательство не содержит.

Суд отмечает, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Продолжение проведения реабилитационного мероприятия невзирая на ухудшение состояние пациента, не приведет к планируемому результату оказания медицинской помощи (улучшение состояния здоровья, выздоровление).

Суд считает, что выводы Фонда являются необоснованными, не основаны на действующем законодательстве.

При таких обстоятельствах, требования заявителя следует удовлетворить, признать оспариваемое решение недействительным и обязать заинтересованное лицо устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить.

2. Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по акту от 14.04.2017, оформленное письмом от 28.04.2017 г. №24-01-01/1310, в части выводов медико-экономической экспертизы, оформленных актом медико-экономической экспертизы №10/15 от 10.04.2017 г. и реестром актов медико-экономической экспертизы №9/15 от 10.04.2017 г.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области устранить допущенные нарушения прав государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Областной специализированный центр медицинской реабилитации Озеро Чусовское».

3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Государственного автономного учреждение здравоохранения Свердловской области "Областной специализированный центр медицинской реабилитации" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 3000 (три тысячи) рублей, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

6. С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение». В случае неполучения взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении. Взыскатель может обратиться в арбитражный суд с заявлением о выдаче исполнительного листа нарочно в иную дату. Указанное заявление должно поступить в суд не позднее даты, указанной в карточке дела в документе «Дополнение».

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».

Судья Л.В. Колосова