Решение от 26 января 2021 г. по делу № А05-6821/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А05-6821/2020
г. Архангельск
26 января 2021 года



Резолютивная часть решения объявлена 21 января 2021 года

Полный текст решения изготовлен 26 января 2021 года


Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Дмитревской А.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кожевниковой О.В.,


рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; адрес: 163045, <...>)


к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163069, <...>)


третьи лица:


Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; адрес: <...>, помещение 3.01; <...>; Архангельский филиал – 163069, <...>)


Ассоциация онкологов России (123290, <...>)


Российское общество клинической онкологии (127051, <...>, 7 этаж (мансарда)


Восточно-Европейская группа по изучению сарком (115478, <...>)


о признании частично недействительным решения от 13.11.2019 № 160


при участии в судебном заседании представителей:

заявителя – ФИО1 (доверенность от 11.01.2020)

ответчика – ФИО2 (доверенность от 03.04.2019)

третьего лица (СК «СОГАЗ-Мед») – ФИО3 (доверенность от 18.01.2019)

третьих лиц (АОР, RUSSCO, Восточно-Европейская группа по изучению сарком) – не явились



установил:

ГБУ АО «АКОД» (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд) о признании недействительным решения от 13.11.2019 № 160 по претензии от 02.10.2019 № 01-17/2454 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в сумме 448796руб.30коп. (согласно представленному заявителем 23.10.2020 дополнению и уточнению).

По ходатайству заявителя срок обращения в суд восстановлен судом.

В судебном заседании представитель заявителя поддержала заявленное требование, представила копию письма Российского общества клинической онкологии RUSSCO от 07.12.2020.

Представитель ответчика с заявлением не согласна в части требований по пациентам полисы № 2958320846000255 и № 2951040870000065, представлены копии запроса Фонда, ответа RUSSCO от 18.01.2021, выдержки из Практических рекомендаций по общим принципам проведения противоопухолевой лекарственной терапии.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика.

В соответствии с ч.3 ст.156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие третьих лиц (Ассоциации онкологов России, Российского общества клинической онкологии, Восточно-Европейской группы по изучению сарком).


Заслушав представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил:

Между Учреждением (по договору – Организация) и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (по договору – Страховая медицинская организация) заключен договор № ОМС-29-19/4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019.

В соответствии с п.1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п.2.2 договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно п.4.3 договора Страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Срок действия договора – с 01 января 2019 года по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п.9 договора).

Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена экспертиза качества медицинской помощи (объект проверки -стационар, период проверки с 01.01.2019 по 31.07.2019), в результате которой выявлено случаи, содержащие дефекты оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт, выдано предписание об уменьшении размера предъявленного к оплате счета, путем уменьшения последующего платежа, на сумму 1 628 050 руб. 59 коп. (с учётом корректировки по результатам рассмотрения протокола разногласий).

Учреждение направило претензию в Фонд, по результатам рассмотрения претензии ТФОМС проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, составлен акт № 256 от 12.11.2019.

В акте указано, что в 8 случаях экспертное заключение Фонда совпало с экспертным заключением филиала СМО.

13.11.2019 ответчиком принято решение № 160, пунктом 1 которого признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное филиалом СМО, в сумме 1 007 075 руб. 42 коп.

В ходе судебного разбирательства заявитель уточнил заявленное требование, оспаривает данное решение в части суммы 448 796 руб. 30 коп., в том числе:

- 121 211 руб. 04 коп. - по пациенту с полисом № 2950610838000398 (в этой части ответчик признал заявленное требование),

- 129 922 руб. 64 коп. – по пациенту с полисом № 2958320846000255,

- 197 662 руб. 62 коп. – по пациенту с полисом № 2951040870000065.

Суд пришёл к выводу, что заявленное требование подлежит частичному удовлетворению в части признания обоснованным уменьшения оплаты страховой организацией по случаям оказания медицинской помощи по пациенту полис № 2950610838000398 на сумму 121211руб.04коп.

Согласно акту повторной экспертизы по данному пациенту по 3 госпитализациям применен код дефекта 3.2.3 «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения в оплате медицинской помощи)» (далее – Перечень) (Приложение № 8 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36)).

Нарушение заключалось в том, что доза иринотекана рассчитана неверно, обоснования редукции дозы нет.

Учреждение ссылается на то, что доза лекарственного препарата МНН Ириноьекан рассчитана в соответствии с клиническими рекомендациями, что указано в выписном эпикризе; схема ХТ, поданная на оплату, содержит иную дозировку препарата ввиду отсутствия применяемой схемы ХТ в справочнике.

В письме ФФОМС от 03.12.2018 № 15031/26-1/и «О направлении инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования» указано, что описание схем в справочнике не может служить заменой сведениям, изложенным в клинических рекомендациях и инструкциям к лекарственным препаратам, и предназначено не для информирования медицинских работников о возможных вариантах лечения, а для идентификации проведенного лечения в целях его корректного кодирования.

Ответчик в представленном суду заявлении от 12.11.2020 признал исковые требования в части трёх страховых случаев по пациенту полис № 2950610838000398 (периоды госпитализации 29.04.2019 - 06.05.2019, 13.05.2019 - 20.05.2019, 27.05.2019 - 31.05.2019) в отношении суммы необоснованного уменьшения оплаты 121211руб.04коп.

В соответствии с частью 3 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик вправе признать иск полностью или частично.

Признание иска (полное или частичное) рассматривается судом как презумпция согласия ответчика с материально-правовыми требованиями истца. Частью 5 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что арбитражный суд не принимает признание ответчиком иска, если это противоречит закону или нарушает права других лиц. В этих случаях суд рассматривает дело по существу.

В данном случае частичное признание ответчиком заявленного требования принимается судом, поскольку оно не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

От имени ответчика заявление о частичном признании иска совершено представителем ответчика ФИО2, у которой в доверенности от 03.04.2019 специально оговорены полномочия на признание иска.

Поскольку судом принято признание иска ответчиком, стороны освобождаются от доказывания фактических обстоятельств дела, связанных с иском.

В соответствии с абзацем третьим части 4 статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае признания иска ответчиком в мотивировочной части решения может быть указано только на признание иска ответчиком и принятие его судом.

Исходя из изложенного, решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области № 160 от 13.11.2019 подлежит признанию недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты страховой организацией по случаям оказания медицинской помощи по пациенту полис № 2950610838000398 на сумму 121211руб.04коп.

В остальной части (по случаям по пациентам полисы № 2958320846000255 и № 2951040870000065) заявленное требование не подлежит удовлетворению.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (ч.5 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

В силу ч.2 ст.19 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

К полномочиям территориального фонда обязательного медицинского страхования относится осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (п.12 ч.7 ст.34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч.1 ст.40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч.2 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из частей 6 и 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч.9 ст.40).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч.10 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.3 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч.4 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

В силу п.6 Порядка № 36 целями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются: обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учетом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи.

В Приложении 8 Порядка № 36 отражён перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе:

- код дефекта 3.2 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

3.2.1 - не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.2.3 - приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

- код дефекта 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;

В отношении пациента полис № 2958320846000255 (периоды госпитализации 30.04.2019 - 14.05.2019, 25.04.2019 - 29.04.2019, 11.04.2019 – 23.04.2019), сумма уменьшения оплаты 129922руб.64коп., применены коды дефектов 3.2.1 и 4.2.

В акте повторной экспертизы указаны нарушения:

Филиалом СМО выявлено нарушение «нет обоснования редукции доз», при этом, в экспертом заключении не указано, дозы каких препаратов редуцированы, установлен код нарушения 3.2.3.

При проведении реэкспертизы установлено, что дозы препаратов гемцитабин и доцетаксел на цикле 2 день 8 рассчитаны верно в соответствии с Руководством по ХТ по изменению доз у пациентов, ранее получавших ХТ.

В листе назначений время введения гемцитабина 30 минут, что отличатся от рекомендованной скорости 90 минут (режим лекарственной терапии) (согласно рекомендациям по лекарственному лечению сарком мягких тканей RUSSCO, раздел 3.3).

Заявитель ссылается на то, что время введения МНН ФИО4 установлено в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, являющейся основным документом, которым руководствуется врач при его применении. Законодательство не предусматривает указание в медицинской карте времени введения лекарственного препарата, которое установлено инструкцией по его применению.

Доводы заявителя не принимаются судом.

Суд согласен с позицией ответчика о том, что медицинская помощь оказывается на основе клинических рекомендаций, которые в рассматриваемом случае имеют приоритет над инструкцией по применению лекарственного препарата.

Согласно ч.1 ст.37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, в том числе, на основе клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (п.23 ст.2 Закона № 323-ФЗ).

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом, утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч.6 ст.37 Закона № 323-ФЗ).

Клинические рекомендации пересматриваются не реже одного раза в три года (ч.10 ст.37 Закона № 323-ФЗ).

Клинические рекомендации - клинические рекомендации, утвержденные Ассоциацией онкологов России и размещенные на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в "Электронном рубрикаторе клинических рекомендаций" (http://cr.rosminzdrav.ru/) (п.5 письма ФФОМС от 30.08.2018 № 10868/30/и «О направлении Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания»).

Разделом V данных Методических рекомендаций установлено, что для оценки правильности выбора и выполнения диагностических, лечебных мероприятий, профилактики осложнений эксперт качества медицинской помощи проводит оценку предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи на предмет соответствия:

- порядкам оказания медицинской помощи;

- стандартам медицинской помощи;

- клиническим рекомендациям, утвержденным Ассоциацией онкологов России.

Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи также использует методические рекомендации, учебники, учебные пособия с грифом Министерства здравоохранения Российской Федерации (такими являются: руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. ФИО5, ФИО6 - 4-е издание, - М.: Практическая медицина, 2018, практические рекомендации по лекарственному лечению Russco).

При оценке предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи в части назначения лекарственных препаратов на соответствие клиническим рекомендациям и схемам химиотерапии эксперт качества медицинской помощи выявляет нарушения:

- определений показаний и противопоказаний к применению;

- способов применения и доз лекарственных препаратов;

- соблюдения "дозо-интервальных требований" при применении лекарственной терапии, в том числе соблюдение правил расчета разовой дозы введенного химиопрепарата;

- иные нарушения при оказании медицинской помощи.

Клиническими рекомендациями, действовавшими в 2019 году, было установлено время введения препарата гемцитабин в течение 90 минут (Клинические рекомендации «Саркомы мягких тканей» (утв.Минздравом России, 2018 год; Практические рекомендации по лекарственному лечению сарком мягких тканей Russco, 2018 год, раздел 3.3, таблица 2; Руководство по химиотерапии под ред. ФИО5 (схема GemTax).

В выписном эпикризе указано, что препарат вводился 30 минут.

Заявитель ссылается, что в инструкции указано «увеличение длительности инфузии и частоты введений приводит к возрастанию токсичности». Однако, в рассматриваемом случае речь идёт только об изменении длительности инфузии без изменения частоты введений.

В Руководстве по химиотерапии под ред. ФИО5 указано, что длительные инфузии препаратов менее токсичны.

Инструкция устанавливает рекомендации по применению лекарственного препарата гемцитабин при разных видах заболеваний, саркома мягких тканей в инструкции показанием к применению не является, т.е. применение этого препарата при саркоме мягких тканей не предусмотрено инструкцией.

Кроме того, Ассоциация онкологов России на запрос Учреждения сообщила, что режим доцетаксел+гемцитабин используется в лечении сарком мягких тканей с начала 2000-х годов. По результатам исследования в 2002 г. влияния длительности инфузии гемцитабина на результат терапии (30 минутная и 90 минутная инфузии) было повторно доказано, что именно 90 минутная инфузия обеспечивает необходимую пороговую концентрацию гемцитабина в сыворотке крови для адекватного обеспечения внутриклеточного накопления активной формы препарата – гемцитабина трифосфата. Зафиксированный в клинических рекомендациях по лечению сарком мягких тканей режим GemTax подразумевает введение гемцитабина в виде 90 минутной инфузии. Короткие инфузии сопряжены с потерей эффективности.

В государственном реестре лекарственных средств перечислены зарегистрированные показания для использования гемцитабина в лечении ЗНО. Во всех остальных случаях препарат назначается на основании клинических исследований, вне зарегистрированных показаний. Для лечения сарком сам препарат (гемцитабин) и длительность введения определены вне зарегистрированных показаний, следовательно, ссылка на инструкцию в данном случае необоснованна.

В Клинических рекомендациях «Саркомы мягких тканей» 2020 года длительность инфузии препарата не детализирована, но поскольку экспертиза качества медицинской помощи проводилась в отношении госпитализации 2019 года, суд считает правомерным применение рекомендаций, действовавших в 2019 году.

Время ведения препарата должно быть отражено в первичной медицинской документации.

Так, согласно п.5 «Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов», утвержденного Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н (далее – Порядок № 1175н), сведения о назначенном, и выписанном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, разовая доза, способ и кратность приема или введения, длительность курса, обоснование назначения лекарственного препарата) указываются в медицинской карте пациента.

Сведения о назначенном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, дозировка, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента (п.3 «Порядка назначения лекарственных препаратов», утвержденного Приказом Минздрава России от 14.01.2019 № 4н (далее – Порядок № 4н).

В соответствии с таблицей 5 «ГОСТ Р 52623.4-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 31.03.2015 N 200-ст) «Технология выполнения простой медицинской услуги «Внутривенное введение лекарственных средств» параметрами оценки и контроля качества выполнения методики являются: наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации; своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения); отсутствие постинъекционных осложнений; удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги; отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения технологии.

Суд согласен с ответчиком в том, что отсутствие в медицинской карте чёткого способа введения назначенного препарата, а именно скорости введения и способа приготовления раствора создаёт риск ненадлежащего его применения и может повлечь за собой ухудшение состояния пациента, развитие побочных эффектов.

В отношении пациента полис № № 2951040870000065 (период госпитализации 04.04.2019 - 28.05.2019), сумма уменьшения оплаты 197662руб.62коп. (40 % стоимости тарифа), применен код дефекта 3.2.3.

В акте повторной экспертизы указано, что филиалом СМО выявлено нарушение «стандарт ХЛТ дистанционная и ХТ цисплатином 40 мг/м2 еженедельно), с 23.04.2019 по 07.05.2019 препарат не вводится 14 дней», установлен код нарушения 3.2.3.

При проведении реэкспертизы установлено, что выявленное нарушение соответствует коду нарушения 3.2.3:

- по листу назначений 30.04.2019 введение цисплатина отменено,

- объективные причины для отмены цисплатина отсутствуют,

- не снижены риски прогрессирования имеющегося заболевания.

Заявитель указывает, что лекарственный препарат отменён в связи с развившейся лейкопенией 2 ст.и тромбоцитопенией 2 ст., т.е. по медицинским показаниям.

В соответствии с инструкцией по применению ФИО7 не следует повторно назначать, пока содержание лейкоцитов в крови не достигнет уровня не менее 4000/мкл. Запланированное на 30.04.2019 введение препарата отменено ввиду содержания лейкоцитов в крови 3500/мкл.

Ответчик считает, что изменения крови - анемия, тромбоцитопения, лекоцитопения - 1 степени, не требующей коррекции, не могут являться показаниями для отмены карбоплатина. В первичной медицинской документации не отражены основания отмены цисплатина, отмена данного препарата не согласована с заведующим отделением.

Согласно первичному осмотру лечащего врача и заведующего отделением - «План лечения» - 3D конформная лучевая терапия на малый таз РОД 2 Гр до СОД 46 Гр с синхронизацией цисплатином, затем внутриполостная гамма-терапия на MultiSourse РОД 7 Гр №4.

Также указывается, что решением консилиума 14.03.2019 пациентке показано проведение радикального курса химиолучевой терапии.

Согласно выписному эпикризу лечение:

- конформная дистанционная лучевая терапия с 08.04.2019 по 15.05.2019, кратность - 1 раз в день на линейном ускорителе. Перенесла удовлетворительно;

- химиотерапия mt013 цисплатин с 09.04.2019 по 06.05.2019 по схеме Р (цисплатин) 79 мг в/в 1 раз в неделю с целью синхронизации лучевой терапии. 4 введения перенесла удовлетворительно:

- внутриполостная гамма-терапия с 04.04.2049 по 28.05.2019 радикальная.

Из выписного эпикриза следует, что состояние при поступлении удовлетворительное, жалоб активно нет. Имеются «осложнения основного диагноза» - анемия 1 ст., тромбоцитопения 1 ст. (не требует коррекции), лекоцитопения 1 ст. (не требует коррекции), а также сопутствующие патологии: ГБ2 риск 3, дивертикулез кишечника, ВБВНК, доброкачественная гипергибилирубинемия.

Согласно первичному осмотру лечащего врача и заведующего отделением - состояние при поступлении удовлетворительное, жалоб активно нет. Общее состояние удовлетворительное, сопутствующие патологии: ГБ2 риск 3, дивертикулез кишечника, ВБВНК, доброкачественная гипергибилирубинемия. Гематологические изменения не отражены.

Таким образом, состояние при поступлении пациентки удовлетворительное, изменения крови при поступлении в первичном осмотре не отмечаются, курсы лучевой и химиотерапии перенесла удовлетворительно.

Изменения крови - анемия, тромбоцитопения, лекоцитопения - 1 степени и не требуют коррекции - не могут являться показаниями для отмены карбоплатина.

Химиолучевая терапия назначена консилиумом врачей. Повторного консилиума врачей при отмене химиотерапии не проводилось.

Заявленное требование по данному эпизоду не подлежит удовлетворению.

Согласно п.25 Порядка № 1175н согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также, при наличии, с врачом - клиническим фармакологом необходимо в случаях: назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента.

Такое же требование содержится в п.28 Порядка № 4н.

В указанных случаях назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинской документации пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).

В части 4 статьи 48 Закона № 323-ФЗ указано, что решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

В соответствии с пунктом 18 «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 915н (далее -Порядок № 915н), в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

На основе решения консилиума осуществляется выработка плана лечения больного с онкологическим заболеванием в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Решением консилиума 14.03.2019 пациентке показано проведение радикального курса химиолучевой терапии. Однако отмена химиотерапии произведена без разрешения консилиума.

Химиотерапия на протяжении лучевой терапии, назначенная решением консилиума, а также входящая в план лечения, согласно первичному осмотру лечащего врача и заведующего отделением, соответствовала Клиническим рекомендациям, утвержденным Минздравом РФ (2018 года).

В медицинской карте не указывается, что у пациента была непереносимая токсичность.

По мнению эксперта, объективные причины, для отмены цисплатина отсутствовали.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда или страховой медицинской организации (п.31, 104 Порядка № 36).

Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста (п.104 Порядка № 36).

Экспертиза качества медицинской помощи проводилась экспертом качества медицинской помощи врачом-онкологом первой квалификационной категории, главным внештатным онкологом департамента здравоохранения Вологодской области, заместителем главного врача БУЗ ВО «Вологодский областной онкологический диспансер» ФИО8, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Стаж работы по специальности онкология 10 лет, сертификат специалиста до 06.02.2024.

Повторная ЭКМП проведена экспертом качества медицинской помощи ФИО9, врачом высшей категории, стаж работы по специальности «онкология» 39 лет, кандидатом медицинских наук, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Оснований не доверять выводам экспертов у суда не имеется. Учреждением не доказана необоснованность выводов эксперта качества страховой медицинской организации, а также эксперта качества Фонда, изложенных в экспертных заключениях и акте реэкспертизы.

Кроме того, на запросы Фонда Ассоциация онкологов России и Российской общество клинической онкологии RUSSCO пояснили, что введение цисплатина при данных показателях (указанном уровне тромбоцитов, нейтрофилов и лейкоцитов) возможно.


При обращении в суд заявителем уплачено 3000 руб. государственной пошлины платежным поручением № 71064 от 16.06.2020.

В Постановлении Президиума ВАС РФ от 13.11.2008 № 7959/08 разъяснено, что в случае признания обоснованным полностью или частично заявления об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц судебные расходы подлежат возмещению соответственно этим органом в полном размере.

На основании ст.110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика в размере 3000 руб.


Арбитражный суд, руководствуясь статьями 49, 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,



Р Е Ш И Л :

Принять частичное признание заявленного требования ответчиком (в части признания обоснованным уменьшения оплаты страховой организацией по случаям оказания медицинской помощи по пациенту полис № 2950610838000398 на сумму 121211руб.04коп.).

Признать недействительным, принятым в нарушение Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области № 160 от 13.11.2019 в части признания обоснованным уменьшения оплаты страховой организацией по случаям оказания медицинской помощи по пациенту полис № 2950610838000398 на сумму 121211руб.04коп.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

В удовлетворении остальной части заявленного требования отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Архангельской области, в течение месяца после принятия настоящего решения.




Судья


А.А. Дмитревская