Постановление от 13 июня 2019 г. по делу № А55-16813/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru e-mail: info@faspo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-47775/2019

Дело № А55-16813/2018
г. Казань
13 июня 2019 года
Резолютивная часть постановления объявлена 06 июня 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 июня 2019 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Бубновой Е.Н.,

судей Сибгатуллина Э.Т., Филимонова С.А.,

при участии представителей:

истца – ФИО1 (доверенность от 24.09.2018), ФИО2 (доверенность от 14.01.2019), ФИО3 (директор, выписка, паспорт),

акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» - ФИО4 (доверенность от 03.06.2019), ФИО5 (доверенность от 01.01.2019),

в отсутствие:

ответчика – извещен надлежащим образом,

третьего лица – извещено надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области

на решение Арбитражного суда Самарской области от 10.12.2018 (судья Шаруева Н.В.) и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.02.2019 (председательствующий судья Рогалева Е.М., судьи Бажан П.В., Филиппова Е.Г.)

по делу № А55-16813/2018

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Скайлаб», г. Самара (ОГРН <***>, ИНН <***>), к акционерному обществу «Страховая компания «Астро-Волга-Мед», г. Самара (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании. Третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области, г. Самара (ОГРН <***>, ИНН <***>),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Скайлаб» (далее – ООО «Скайлаб», истец) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском, с учетом уточнений, принятых судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» (далее – АО «СК «Астро-Волга-Мед», ответчик) о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг в размере 9 423 268,50 руб., пени за период с 01.01.2018 по 28.05.2018 в размере 325 668,16 руб., пени с 29.05.2018 по день фактического исполнения обязательств по уплате долга, исходя из расчета 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Самарской области от 10.12.2018, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.02.2019 по делу № А55-16813/2018 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятыми судебными актами, ТФОМС обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит указанные судебные акты отменить, принять новый судебный акт, которым в удовлетворении иска отказать.

В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на нарушение судами норм материального права и несоответствие выводов, сделанных судами, фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

В частности, как указывает заявитель кассационной жалобы, в пределах объемов, предусмотренных территориальной программой ОМС, сумма за медицинскую помощь оплачена ответчиком полностью. Указывает, что истец, в подтверждение оказанных услуг, не представил реестр счетов на спорную сумму, представленные же реестры оказанных услуг, направленные в рамках информационного обмена в системе ОМС Самарской области, к таковым не относятся; представленные истцом в адрес Фонда документы не подтверждают факт оказания медицинских услуг и их размер; информация, указанная в Реестрах оказанных услуг, не соответствует направительным бланкам. Указывает на недоказанность объема и стоимости оказанных услуг. Ссылается на несоблюдение истцом претензионного порядка урегулирования спора.

Подробнее доводы заявителя изложены в кассационной жалобе.

В отзыве на кассационную жалобу истец, ссылаясь на законность и обоснованность принятых судебных актов, просит их оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании присутствовали представители истца и АО «МАКС-М»

До начала судебного заседания от акционерного «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М») поступило ходатайство о замене ответчика - акционерного общества «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» на его правопреемника - АО «МАКС-М», мотивированное прекращением деятельности АО «СК «Астро-Волга-Мед» путем реорганизации в форме присоединения к АО «МАКС-М», что подтверждается листами записи ЕГРЮЛ от 13.03.2019.

При этом, в отзыве на кассационную жалобу АО «МАКС-М» согласно с доводами кассационной жалобы, указывает на отсутствие правовых оснований для удовлетворения иска, просит судебные акты отменить, принять судебный акт об отказе в иске в полном объеме.

В силу части 1 статьи 48 АПК РФ в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга, смерть гражданина и другие случаи перемены лиц в обязательствах) арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

Присутствующие представители лиц, участвующих в деле, поддержали ходатайство о процессуальном правопреемстве, просят заменить АО «СК «Астро-Волга-Мед» на АО «МАКС-М», указывая, что исполнительный лист по настоящему делу исполнен в полном объеме.

Рассмотрев заявленное ходатайство с учетом положений статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанции пришел к выводу о его удовлетворении и произведении замены стороны по делу - акционерное общество «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» на его правопреемника - акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания».

Третье лицо, надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Поволжского округа, представителей в суд не направило.

Согласно части 3 статьи 284 АПК РФ неявка извещенных надлежащим образом лиц, участвующих в деле, не может служить препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Суд считает возможным рассмотрение кассационной жалобы в отсутствие представителей третьего лица.

Арбитражный суд Поволжского округа, проверив законность обжалуемых судебных актов на основании статьи 286 АПК РФ, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, отзывов на нее, заслушав правовую позицию явившихся представителей, не находит оснований для удовлетворения жалобы исходя из следующего.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанции на основании материалов дела, между АО «СК «Астро-Волга-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «СКАЙЛАБ» (организация) 01.01.2016 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 18/630294/10835 (далее - договор), согласно которому организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3.1. договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1. договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 18 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организацией за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанции, во исполнение принятых на себя обязательств, истец за период с 01.01.2017 по 31.12.2017 оказал застрахованным лицам услуги по лабораторным исследованиям в соответствии с надлежаще оформленными и выданными направлениями (направительные бланки) медицинских бюджетных учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 21 748 032,91 руб. и предоставил ответчику соответствующие счета: от 31.10.2017 на сумму 608 877,77 руб., от 31.01.2017 на сумму 44 078,22 руб., от 28.02.2017 на сумму 11 502,19 руб., от 28.02.2017 на сумму 16 402,41 руб., от 28.02.2018 на сумму 17 905,77 руб., от 30.04.2017 на сумму 670 366,63 руб., от 30.04.2017 на сумму 486,90 руб., от 30.04.2017 на сумму 670 483,06 руб., от 31.05.2018 на сумму 20 566,81 руб., от 31.05.2017 на сумму 7 742 325,19 руб., от 30.06.2017 на сумму 1 300 560,46 руб., от 31.07.2017 на сумму 1 016 463,13 руб., от 31.08.2017 на сумму 62 104,72 руб., от 30.09.2017 на сумму 135 157,94 руб., от 31.10.2017 на сумму 6 447 939,36руб., от 30.11.2017 на сумму 1 534 726,55 руб., от 31.12.2017 на сумму 1 458 437,80 руб.

АО «СК «Астро-Волга-Мед» оплатило оказанные медицинские услуги в размере 11 653 502,83 руб., что подтверждается платежными поручениями.

Из указанной суммы по договору между истцом и АО «СК «Астро-Волга-Мед» от 01.01.2016 за оказание отдельных медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу в период госпитализации в условиях круглосуточного стационара, истцом получено 1 048 320,83 руб.

АО «СК «Астро-Волга-Мед» отказало истцу в оплате медицинских услуг в размере 9 423 268,50 руб. за период с июня по декабрь 2017 года, ссылаясь на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи.

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных услуг послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с данным иском о взыскании суммы долга и пени.

Разрешая заявленные требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 329, 330, 779, 781, 783 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326- ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», оценив представленные в материалы дела доказательства, установив факт нарушения ответчиком установленного договором срока оплаты оказанной истцом медицинской помощи, проверив представленный расчет долга и пени, признав их верными, пришел к выводу о правомерности и обоснованности иска в заявленном размере.

Суд апелляционной инстанции с позицией суда первой инстанции согласился.

Судебная коллегия находит выводы судов правомерными.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются, в частности, Законом № 326ФЗ.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 01 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Согласно пунктам 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 № 119/10/2-8309 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Как правильно отмечено судами, поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Не предусмотрена законом и возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.

Как верно указали суды первой и апелляционной инстанции, ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Согласно статье 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

При таких обстоятельствах судами сделан правильный вывод, что поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Частями 6, 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

В материалы дела не представлены доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

Указанная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633.

Факт оказания услуг установлен судами первой и апелляционной инстанции на основании материалов дела и не опровергнут.

В свою очередь, ответчик не представил доказательств надлежащего исполнения в полном объеме взятых на себя обязательств по заключенному договору в части оплаты оказанных услуг.

Не представлены доказательства, свидетельствующие об оказании услуг в ином объеме, либо ненадлежащего качества, либо оказания спорных услуг другим лицом.

Доказательств того, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, в деле отсутствуют.

Ответчик и заявитель кассационной жалобы не обосновали, не доказали наличие оснований для отказа в оплате оказанных истцом услуг.

Согласно пункту 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательства может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В силу пункта 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Представленный расчет долга и пени проверен судами и признан правильным.

Доказательств необоснованности, неправомерности расчета не представлено.

Исковые требования обоснованно удовлетворены судами в заявленном размере.

Обжалуемые судебные акты приняты судами с учетом оценки представленных в материалы дела доказательств и обстоятельств дела.

Все доводы заявителя кассационной жалобы получили надлежащую правовую оценку со стороны судов первой и апелляционной инстанции и отклонены с подробным изложением причин в мотивировочных частях обжалуемых судебных актов.

Судебная коллегия приходит к выводу, что суды первой и апелляционной инстанции приняли законные и обоснованные судебные акты, полно и всесторонне исследовав и оценив представленные доказательства, установив имеющие значение для дела фактические обстоятельства, правильно применив нормы права.

Доказательства, опровергающие установленные обстоятельства, свидетельствующие о неправомерности обжалуемых судебных актов, отсутствуют.

Приведенные в кассационной жалобе доводы правильность выводов судов первой и апелляционной инстанций, основанных на нормах права и материалах дела, не опровергают.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия не усматривает правовых оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

ходатайство о процессуальном правопреемстве удовлетворить.

Заменить акционерное общество «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» на его правопреемника - акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» по делу № А55-16813/2018.

Решение Арбитражного суда Самарской области от 10.12.2018 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.02.2019 по делу № А55-16813/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий судьяЕ.Н. Бубнова

СудьиЭ.Т. Сибгатуллин

С.А. Филимонов