Решение от 25 июля 2022 г. по делу № А66-7671/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А66-7671/2021
г.Тверь
25 июля 2022 года




Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Балакина Ю.П., при ведении протокола судебного заседания и аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, при участии представителей: заявителя - ФИО2, ответчика – ФИО3, ФИО4, третьего лица - ФИО5, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (115184, <...>, ОГРН: <***>, дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>),

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (170100, <...>, ОГРН: <***>, дата присвоения ОГРН: 16.10.2002, ИНН: <***>),

третье лицо: ГБУЗ Тверской области «Тверской областной клинический онкологический диспансер», г.Тверь,

о признании недействительным решения № 14 от 18.02.2021 в части п. 2,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее - заявитель, общество) обратилось в суд с заявлением (с учетом принятого судом в порядке ст. 49 АПК РФ уточнения) о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области (далее - ответчик, фонд, ТФОМС) № 14 от 18.02.2021 в части пункта 2.

Общество считает, что экспертизой заявителя правомерно выявлены существенные нарушения, допущенные учреждением при оказании пациентам медицинской помощи, решение ответчика незаконно и необоснованно.

Ответчик и третье лицо возразили по основаниям, указанным в отзывах.

Как усматривается в материалах дела, между фондом и обществом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2017 № 6, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Обществом проведены экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам в условиях круглосуточного/дневного стационара учреждения по профилю "онкология" в период с 13.08.2020 по 14.08.2020, по итогам которых выявлены нарушения при оказании медицинской помощи с кодами дефекта 3.2.1, 3.2.3, 4.3.

Учреждение, не согласившись с результатами проведенной обществом экспертизы качества медицинской помощи, направило в фонд претензию. На основании указанной претензии фондом организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, о чем составлен акт повторной экспертизы от 17.02.2021.

Комиссией фонда по урегулированию спорных вопросов между участниками обязательного медицинского страхования, работающими в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области, по результатам рассмотрения претензий учреждения принято решение от 18.02.2021 N 14, которым претензия учреждения по одному страховому случаю (мед карта стационарного больного № 2020/6873) признана необоснованной, а по тринадцати случаям (мед карты стационарных больных № 2020/7182, № 2020/7205, № 2020/66538, № Д4439, Г371, № 2020/5046, № Д4113, № 2020/7310, Д4502, № 2020/6348, № 2020/6554, № 2020/7272, № 2020/6740) признана обоснованной, примененные обществом финансовые санкции отменены.

Не согласившись с данным решением, общество обратилось в суд с соответствующим заявлением.

При рассмотрении дела суд исходит из следующего.

Согласно статьям 198 и 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо установление одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 той же статьи Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

На дату проведения фондом реэкспертизы действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Аналогичная процедура была предусмотрена действующим в спорный период Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Так пунктом 93 данного Порядка установлено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Согласно пунктам 53, 54, 56 Порядка № 36, территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Приложение 8 к Порядку № 36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно пункту 91 Порядка контроля решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

В рассматриваемом случае экспертом качества медицинской помощи общества выявлены нарушения по кодам дефекта 3.2.1, 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (3.2.1), и, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (3.2.3); 4.3 (отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

По мнению заявителя в медицинской документации отсутствует добровольное информированное согласие пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций в рамках химиотерапевтаческих схем, предусмотренных действующими клиническими рекомендациям, что является основанием применения кода дефекта 4.3 (отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Пациент при каждой госпитализации дает письменное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

В данном случае в медицинских картах по спорным случаям оказания медицинской помощи имеются согласия, подписанные пациентами, в частности присутствуют три вида информированных добровольных согласий:

на химиотерапевтическое лечение с указанием всех возможных осложнений лечения:

на определенный вид медицинского вмешательства, осуществляемого при оказании всех видов медицинской помощи (курс лекарственной терапии);

на медицинское вмешательство, в том числе с согласием на проведение лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций.

Информированные добровольные согласия, которые даны пациентами, в рассматриваемых случаях не противоречат Закону № 323-ФЗ, содержат предупреждения пациентов о возможных осложнениях лечения, а также указания на наименования вида медицинского вмешательства.

Наличие в медицинской документации добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций законодательством Российской Федерации не предусмотрено.

Таким образом, доводы общества о неправильном оформлении информированных согласий пациентов на медицинское вмешательство не основаны на нормах права, а также противоречат буквальному содержанию рассматриваемого кода дефекта.

Следовательно, выводы комиссии, указанные в спорных Решениях о том, что филиалом страховой компании допущены нарушения в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи, выразившиеся в безосновательном применении санкции к ГБУЗ ТОКОД по коду дефекта - 4.3. является обоснованным и соответствующим положениям закона.

Также являются обоснованными выводы комиссии по кодам дефекта - 3.2.3 и 3.2.1.

Согласно части 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Отказ от медицинского вмешательства является письменным юридически значимым документом, подписанным гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и влекущий юридические значимые последствия для пациента.

В медицинских картах по спорным случаям оказания медицинской помощи отсрочка начала курса лечения обоснована указанием на обстоятельства со слов пациента (в частности, по семейным обстоятельствам).

Доводы общества о том, что указанные в медицинской документации причины отсрочки начала курса лечения, отраженные на основании слов пациента, должны быть документально подтверждены, не основаны на нормах права и подлежат отклонению. Учреждение не может нести ответственность за действия пациентов при несоблюдении рекомендаций врачей и нарушение сроков обращения в медицинское учреждение, обязанность выяснять конкретную причину неявки пациента в назначенный день на медицинскую организацию законом не возложено. Напротив, на граждан, находящиеся на лечении, положениями части 3 статьи 27 Закона № 323-ФЗ возложена обязанность соблюдения режима лечения.

Ссылки общества на устные пояснения граждан о том, что отсрочка начала лечения имела место по инициативе сотрудников учреждения, материалами дела не подтверждены и подлежат отклонению как голословные.

Доказательства, что пациенты обращались в учреждение в назначенный срок начала лечения и лечение не начато в указанный срок по причинам, зависящим от учреждения, отсутствуют.

Доводы заявителя о невыполнении необходимых молекулярно-генетичечеких исследований мутации генов в соответствие с требованиями пункта 2.3. Клинических рекомендаций «Рак молочной железы» (2018 г.) не могут быть приняты судом как противоречащие материалам дела и не опопровергнутые заявителем.

Выводы общества о том, что Учреждением не исполняется требование по указанию в сигнатуре листа назначений о режиме введения препарата, об оценке соблюдения режима введения препарата, что создает риск ненадлежащего введения, опасного для пациента развития побочных эффектов, не достигая терапевтической дозы в крови, также не свидетельствуют о правомерности применения заявителем рассматриваемых кодов дефекта.

Материалами дела подтверждается и установлено судом, что в медицинских картах стационарных больных по рассматриваемым спорным случаям оказания медицинской помощи в дневниковых записях имеется информация о дате и времени начала курса, продолжении курса и завершении курса терапии.

Вопреки доводам общества, в листе назначений указания о времени введения препарата могут быть краткими и не содержать всю необходимую информацию, а дневниковые записи позволяют установить более точные сведения.

Доводы общества о допущенных учреждением нарушениях при оказании медицинской помощи ввиду отсутствия в медицинских картах сведений об установке порт-системы также не могут быть приняты.

В протоколе заседания комиссии фонда верно отмечено, решение по установке порт-системы принимает лечащий врач или врачебная комиссия исходя из конкретных обстоятельств и при согласии пациента, в случае отсутствия противопоказаний.

Обязательного применения порт-системы нормами права не установлено.

Как верно отметили фонд и учреждение порт-система является одним из способов применения препарата, наряду с примененными учреждением иными не запрещенными способами. При этом установка порт-системы представляет собой оперативное вмешательство, с возможностью возникновения осложнений, не требуется при краткосрочной терапии.

Кроме того, как указано в протоколе комиссии фонда, медицинская документация содержит сведения об установке порт-системы (использование иглы Губера).

Применительно к остальным спорным случаям в актах проведенной обществом экспертизы качестве медицинской помощи обязательное применение именно порт-системы, неправомерность примененного учреждением способа введения препарата не обоснованы.

Аналогичные выводы сделаны судами трех инстанций при рассмотрении дела № А66-2013/2021.

Доводы общества о неисполнении медицинской организацией требования инструкции по применению лекарственных препаратов в части противопоказаний к применению или ограничению применения химиопрепаратов также не могут быть приняты.

В заключении комиссии фонда отмечено, что для обеспечения безопасности лекарственной противоопухолевой терапии перед началом химиотерапевтического лечения каждый пациент проходит необходимый минимум обследованиий и диагностики, консультаций специалистов - по показаниям, определяемым лечащим врачом. В медицинских картах есть информация об оценки общего состояния пациентов, жалоб не зафиксировано. В дневниках врача есть опенка общего состояния, пациента по шкале ECOG, жалоб, указывающих на наличие нейропатии, у пациента не зафиксировано. В выписном эпикризе пациенту даны рекомендации о контрольных анализах по месту жительства.

Назначая тот или иной химиотерапевтический препарат, лечащий врач, прежде всего, руководствуется Клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом РФ, Стандартами действия, Практическими рекомендациями Российского общества клинической онкологии, а не инструкциями по применению лекарственных препаратов, нарушения отсутствуют.

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, из материалов дела и доказательств, представленных заявителем, не следует, что оспариваемым решением № 14 от 18.02.2021 в части пункта 2 нарушаются закон № 326-ФЗ и права и законные интересы заявителя.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При указанных обстоятельствах заявленные по настоящему делу требования удовлетворению не подлежат.

Расходы по госпошлине по правилам статьи 110 АПК РФ подлежат оставлению на заявителе.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 198-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Тверской области

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (г.Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>), отказать.

Расходы по уплате госпошлины оставить на заявителе.

Настоящее решение может быть обжаловано в течение месяца с даты его принятия в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Вологда.



СудьяЮ.П. Балакин