Решение от 25 октября 2024 г. по делу № А08-13866/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Народный бульвар, д.135, г. Белгород, 308000

Тел./ факс (4722) 35-60-16, 32-85-38

сайт: http://belgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А08-13866/2023
г. Белгород
25 октября 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 16 октября 2024 года

Арбитражный суд Белгородской области

в составе судьи Е.В. Бутылина,

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи и видео протоколирования секретарем судебного заседания Шаповаловой И.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению ООО «М-Сервис» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Белгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо: филиал АО «МАКС-М» в городе Белгороде

об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных внебюджетных органов,

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО1, представитель по доверенности от 09.01.2024, паспорт, диплом, свидетельство о заключении брака, свидетельство о расторжении брака;

от заинтересованного лица: ФИО2, представитель по доверенности от 21.08.2023, паспорт, диплом;

от третьего лица: ФИО3, представитель по доверенности от 01.01.2024, паспорт, диплом,

установил:

ООО «М-Сервис» (далее - Заявитель, Общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением, в котором просит признать незаконным решение комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи/протоколов разногласий к заключениям о результатах повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее Фонд, ТФОМС) от 04.09.2023 по тридцати двум случаям оказания медицинской помощи в ООО «M-Сервис» в амбулаторных условиях с 01.01.2023 по 31.03.2023 застрахованным лицам по полисам обязательного медицинского страхования №№ 3158640848000722, 3149130823000063, 3152530879000103, 3153930876000115, 3151830835000184, 3167160826000072, 3155240897000351, 3148340847000368, 3150740821000273, 5768350848000204, 3149720892000174, 3158630827000330, 3156820821000103, 3156810885000321, 3671050823000382, 3152630887000028, 3153140898000107, 3153630828000045 3150740821000273, 3152740888000149, 3151040882000190, 8357140833000132, 3158240844000683, 3152140822000133, 3155540830000404, 3178050883000189, 3155620820000075, 3151810869000474, 2448040870000223, 3156330827000172, 3150810821000027, 3178450897000136.

Заявитель сослался на то, что страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» (филиалом в г. Белгороде) за период времени с 01.01.2023 по 31.03.2023, (отчетные периоды с 01.01.2023 по 31.01.2023, с 01.02.2023 по 28.02.2023, с 01.03.2023 по 31.03.2023) проведена медикоэкономическая экспертиза 32 (тридцати двух) страховых случаев по случаям оказания обществом с ограниченной ответственностью "М-Сервис» медицинской помощи пациентам.

По результатам проверки в отношении Общества составлены заключения об уменьшении оплаты за оказанную медицинскую помощь и приняты решения об уплате штрафов по коду нарушения (дефекта) 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании):

заключение №05.366.М.МЭЭ.Д2.03 от 08.06.2023 - решение №35321 от 08.06.2023;заключение №05.366.М.МЭЭ.Д2.01 от 08.06.2023 - решение №35320 от 08.06.2023;заключение №05.366.М.МЭЭ.Д2.02 от 12.06.2023 - решение №36979 от 12.06.2023.

Не согласившись с указанными заключениями и решениями, ООО «М-Сервис» направило в страховую медицинскую компанию АО «МАКС-М» протоколы разногласий, которые согласно ответам АО «МАКС-М» №мед-28-3-2/16804 от 14.07.2023, №мед-28-3-2/18470 от 01.08.2023 оставлены без удовлетворения, доводы ООО «М-Сервис» признаны необоснованными и отклонены, код дефекта 2.16.1 оставлен прежним. В направленных Страховой медицинской компанией АО «МАКС-М» ответах было разъяснено право ООО «М-Сервис» в случае несогласия с заключениями направить претензию в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) по Белгородской области.

Общество не согласилось с выводами специалистов-экспертов филиала АО «МАКС-М» в г.Белгороде, обратилось в адрес Фонда с претензиями №180/08-23 от 04.08.2023, №181/08-23 от 14.08.2023, №182/08-23 от 14.08.2023.

На основании заключений ТФОМС по Белгородской области по результатам повторной медико-экономической экспертизы №№4,5,6 от 30.08.2023 решением комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций к заключениям страховых медицинских организаций при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи/протоколов разногласий к заключениям о результатах повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области от 04.09.2023 претензии ООО «М-Сервис» №180/08-23 от 04.08.2023, №181/08-23 от 14.08.2023, №182/08-23 от 14.08.2023 оставлены без удовлетворения.

Указанным решением комиссии ТФОМС страховой компании филиала АО «МАКС-М» в г.Белгороде поручено применить к ООО «М-Сервис» финансовые санкции по всем 32 случаям оказания медицинской помощи по коду нарушения 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании) со ссылкой на п.154 раздела IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (в редакции приказа Минздрава России от 13.12.2022 №789н), регламентированных дополнительным соглашением от 21.02.2023 №1 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области от 17.01.2023.

Решение ТФОМС по Белгородской области от 04.09.2023 получено Обществом 22.09.2023, письмом исходящий №10-10-2023 от 12.10.2023 ООО «М-Сервис» уведомило Фонд о своем намерении обжаловать решение комиссии.

Заявитель считает, что оспариваемым решением от 04.09.2023 нарушаются права и имущественные интересы ООО «М-Сервис», поскольку на основании решения подлежит уменьшению сумма оплаты за оказанные услуги за период с 01.01.2023 по 31.03.2023 в общей сумме 172 042,09 руб., включающей в себя в том числе:

- 10 случаев на сумму 55 537,70 руб. по заключению №4 от 30.08.2023;

- 9 случаев на сумму 42 485,49 руб. по заключению №5 от 30.08.2023.;

- 13 случаев на сумму 74 018,90 руб. по заключению №6 от 30.08.2023,

а также применяются штрафные санкции за выявленные нарушения на общую сумму 115 304,33 руб.:

- по заключению №4 от 30.08.2023 на сумму 36 616,80 руб.;

- по заключению №5 от 30.08.2023 на сумму 29 959,20 руб.;

- по заключению №6 от 30.08.2023 на сумму 48 728,33 руб.

В соответствии с п. 14 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N 54950) медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно п. 74 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (редакция от 21.02.2022, зарегистрировано в Минюсте России 13.05.2021 N 63410, с изменениями и дополнениями, вступающими в силу с 01.07.2022), на основании части 1 статьи 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" №326-Ф3 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к настоящему Порядку).

По мнению Заявителя, комиссией Фонда нарушены и неправильно применены положения ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", неверно истолкованы и применены положения раздела IX. Применение санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н, необоснованно применен код дефекта 2.16.1 - код нарушений раздела II Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании), являющегося приложением к Порядку 231н., неверно истолкованы положения Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области на 2023 год, и применены Тарифы приложения №14 к Тарифному соглашению (Тарифы на диагностические (лабораторные) услуги, предоставляемые гражданам по программе ОМС), действующие по состоянию на даты предоставления медицинской организацией в Страховую компанию реестров счетов, а именно отчетные даты 31.01,2023г, 28.02.2023г., 31,03.2023.

Так, при принятии оспариваемого решения комиссия Фонда пришла к выводам, что Общество включило в реестры счетов на оплату случаи оказания медицинской помощи, неправомерно применяя к оказанным услугам не соответствующий им тариф.

За период времени с 01 января по 31 марта 2023 года по рассматриваемым в заключениях №№4,5,6 от 30.08.2023 да случаям медицинской организацией ООО «М- Сервис» в реестр на оплату медицинской помощи были включены с 01.01.2023 по 31.01.2023 – 9 случаев оказания медицинской помощи, каждый из которых включает две диагностические услуги спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным контрастированием А06.01.000.3; с 01.02.2023 по 28.02.2023 - 9 случаев оказания медицинской помощи, каждый из которых включает две диагностические услуги спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным контрастированием А06.01.000.3; 1 случай оказания медицинской помощи, который включает три диагностические услуги (две спиральные компьютерные томографии (СКТ) с внутривенным болюсным контрастированием А06.01.000.3 и одна спиральные компьютерные томографии (СКТ) рутинная А06.01.000.1); 3 случая оказания медицинской помощи, которые включают три диагностические услуги спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным контрастированием А06.01.000.3; с 01.03.2023 по 31.03.2023 – 8 случаев оказания медицинской помощи, каждый из которых содержит две диагностические услуги спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным контрастированием А06.01.000.3; 2 случая оказания медицинской помощи, которых содержит три диагностические услуги спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным контрастированием А06.01.000.3.

При этом комиссия Фонда в качестве нарушения указывает на случаи несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов, поскольку за проверяемый период времени:

- с 01.01.2023. по 31.01.2023: по заключению №5 от 30.08.2023 имеется 9 случаев оказания медицинской помощи включают одну диагностическую услугу спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным контрастированием А06.01.000.3 и одну диагностическую услугу спиральная компьютерная томография (СКТ) рутинная А06.01.000.1;

- с 01.02.2023 по 28.02.2023: 9 случаев оказания медицинской помощи включают одну диагностическую услугу спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным контрастированием А06.01.000. 3 и одну диагностическую услугу спиральная компьютерная томография (СКТ) рутинная А06.01.000.1; 4 случая оказания медицинской помощи включают одну диагностическую услугу спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным контрастированием А06.01.000.3 и две диагностические услуги спиральная компьютерная томография (СКТ) рутинная А06.01.000.1;

- с 01.03.2023 по 31.03.2023: 9 случаев оказания медицинской помощи включают одну диагностическую услугу спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным контрастированием А06.01.000. 3 и одну диагностическую услугу спиральная компьютерная томография (СКТ) рутинная А06.01.000.1; 2 случая оказания медицинской помощи включают одну диагностическую услугу спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным контрастированием А06.01.000.3 и две диагностические услуги спиральная компьютерная томография (СКТ) рутинная А06.01.000.1.

Заявитель считает, что данные выводы Фондане соответствуют представленным медицинским документам и фактическим обстоятельствам дела, поскольку во всех случаях расхождения данных Фонда и Медицинской организации (а именно замена фондом болюсного исследования на рутинное) фактически были оказаны услуги СКТ с болюсным контрастированием А06.01.000.3, а СКТ рутинное А06.01.000.1 не осуществлялось. В связи с этим в реестре счетов была указана фактически выполненная услуга (СКТ с болюсным контрастированием), оплата за которую осуществляется по тарифам, утвержденным Приложением №14 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области от 17.01.2023.

Всем пациентам, указанным в экспертных документах (заключениях по результатам медико-экономической экспертизы №№4,5,6 от 30.08.2023) диагностические услуги выполнены в полном объеме: были проведены компьютерно-томографические исследования нескольких анатомических областей в соответствии с направительными диагностическим картами с применением внутривенного болюсного контрастирования.

Поставленные диагностические задачи были полностью решены и отражены в протоколах исследований, содержащихся в первичной медицинской документации.

Количество серий сканирования, физико-технические параметры сканирования, вид, объем и скорость введения контрастного препарата были определены врачом-рентгенологом, исходя из клинико-диагностической целесообразности (Согласно приказу Минтруда России от 19.03.2019г. №160н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-рентгенолог" (зарегистрировано в Минюсте России 15.04.2019 N 54376)).

Соответственно все услуги были отражены в реестре счетов на оплату как фактически выполненные в полном объеме, т.е. компьютерно-томографические исследования с внутривенным болюсным контрастированием.

Согласно Положению о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области (утверждено совместным приказом Министерства здравоохранения Белгородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области от 07.04.20223 №410/79- ОД), методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (утверждено Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 26.01.2023 NN 31-2/И/2-1075, 00-10-26-2- 06/749), а также Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области от 17.01.2023 , медицинская помощь оплачивается по утвержденным тарифам за фактически выполненные объемы в пределах объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Белгородской области на квартал (год) для медицинских организаций.

Общество считает необоснованными выводы экспертов, указанные в заключениях по результатам повторной медико-экономической экспертизы №№4,5,6 от 30.08.2023 ввиду следующего:

1) Тип исследования как рутинное либо болюсное с контрастированием определяется исключительно фактом введения контрастного препарата и способом введения (болюсно с помощью автоматического шприц-инжектора), а не объемом введенного контрастного препарата. Объем введённого контрастного препарата определяет врач-рентгенолог согласно инструкции к контрастному препарату исходя из физиологических особенностей конкретного пациента и решаемых диагностических задач;

2) Определение одной из услуг как спиральная компьютерная томография (СКТ) рутинная А06.01.000.1 является несоответствием фактически выполненной услуге, поскольку выполнялась именно компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием.

3) Оплата диагностических услуг производится за фактически выполненные объемы (фактически оказанные диагностические услуги) согласно утвержденным тарифам в рамках тарифного соглашения в системе ОМС Белгородской области.

В Тарифном соглашении в системе ОМС Белгородской области по состоянию на отчетные периоды с 01.01.2023 по 31.01.2023, с 01.02.2023 по 28.02.2023, с 01.03.2023 по 31.03.2023 не существовало специальных тарифов для диагностических исследований нескольких зон в один день.

Решение Фонда о нарушениях за проверяемые периоды январь, февраль, март 2023 года основывается на принятом позднее – 25.05.2023 Протоколе №5 заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Белгородской области, которым были внесены изменения в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области на 2023 год, в частности дополнен III Раздел «Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи» пунктом 3.1., согласно которому с 01 июня 2023 года «при СКТ, МРТ исследовании двух и более зон с внутривенным контрастированием и внутривенным болюсным контрастированием в один день оплата исследования одной зоны осуществляется по тарифам для СКТ, МРТ с внутривенным контрастированием и внутривенным болюсным контрастированием (Приложение №14), оплата каждой последующей зоны осуществляется по тарифам для СКТ и МРТ (рутинная) (приложение №14).

Таким образом, поскольку указанные выше изменения относительно порядка оформления и тарифов оплаты в случае проведения в один день исследований двух и более зон с внутривенным болюсным контрастированием внесены только с 01 июня 2023 года, то на период оформления и сдачи медицинской организацией ООО «М-Сервис» реестров счетов на оплату за период январь, февраль, март 2023 года, указанные изменения, касающиеся осуществления оплаты исследования одной зоны по тарифам для СКТ, МРТ с внутривенным внутривенным болюсным контрастированием и оплаты каждой последующей зоны - по тарифам для СКТ и МРТ (рутинная), не применимы , так как еще не действовали, а действующие на момент оформления счетов за январь - март 2023 года тарифы таких предписаний не содержали.

Возложение на медицинскую организацию ООО «М-Сервис» штрафных санкций за якобы допущенные нарушения Тарифного соглашения в системе ОМС Белгородской области на 2023 год по коду дефекта 2.16.1 в отношении диагностических услуг, оказанных до 01.06.2023, то есть до внесения соответствующих изменений в размер и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, является неправомерным, нарушает общий принцип законности, правовой определенности, действия закона во времени и пространстве, не соответствует положениям ч.2 ст. 54 Конституции Российской Федерации (Никто не может нести ответственность за деяние, которое в момент его совершения не признавалось правонарушением), п. 1 ст. 4 ГК РФ, согласно которым акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения их в действие.

Так же Заявитель считает несостоятельными доводы ТФОМС и третьего лица по делу АО «МАКС-М» со ссылкой на «калькуляцию» по услугам А06.01.000.1 - Спиральная компьютерная томография (рутинная») и А06.01.00.3 - Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием, которая включает в себя расходы на оплату труда персонала, затраты на медикаменты и расходные материалы, амортизацию оборудования. Как следует из их позиции, дополнительные услуги при исследовании смежных областей не требуют тех расходных материалов, которые заложены в калькуляцию услуги с внутривенным болюсным контрастированием, и, соответственно, должны быть оплачены как рутинное исследование. Считает, что только факт введения контрастного препарата, а не объём введенного контрастного препарата определяет тип исследования как рутинное или внутривенное болюсное (объем введённого контрастного препарата определяется врачом-рентгенологом согласно инструкции к контрастному препарату, с учётом клинических данных, на основании индивидуальных характеристик пациента).

Во всех оспариваемых случаях 2 и более анатомические области подверглись многофазному сканированию в отличие от однофазного сканирования при рутинной компьютерной томографии, что в разы увеличивает количество оборотов рентгеновской трубки (основная единица учета износа крайне дорогостоящего компонента компьютерного томографа), количество получаемых изображений, что существенно увеличивает затраты на организацию хранения цифровых данных, временные затраты на проведение анализа и интерпретации полученных данных врачом-рентгенологом, увеличением временных затрат, амортизации работы рабочей станции лаборанта и врача рентгенолога и т.д.

Утвержденный тариф не учитывает затраты на проведение конкретных исследований в конкретном медицинском учреждении, поскольку всегда различаются и стоимость оборудования, и вид и стоимость расходных материалов, наличие дополнительных расходов, не учтенных в калькуляции, а является усредненным. Определение одной из услуг как рутинная компьютерная томография будет являться несоответствием выполненной фактически услуги (компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием). Будет иметь место подмена одной медицинской услуги другой.

Согласно ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». Пациентам были проведены компьютерно-томографические, исследования органов с внутривенным болюсным контрастированием согласно направительным картам на диагностические услуги.

Все оказанные услуги пациентам были выполнены в полном объеме и качественно (что подтверждается тем, что дефектов оказания медицинской помощи, таких как некачественное оказание медицинской помощи выявлено в результате экспертиз не было). Поставленные диагностические задачи были полностью решены.

При обследовании полых органов обычная рутинная (нативная) КТ без контраста покажет их как однородную серую массу без выделения. Если ввести контрастное вещество, стенки органов окрасятся, что даст возможность рассмотреть любые заболевания их слизистой оболочки и мышечного слоя.

Во время изучения сосудов только проникновение контрастного вещества в них позволит выявить тромбы и бляшки атеросклероза, а также детализировать границы аневризм, сужений и сплетений сосудов между собой. Рутинная (нативная) КТ не даст такой точной информации даже при подключении «сосудистого режима». При диагностике раковых опухолей различия между процедурой с контрастом и без такового проявляются наиболее сильно. Именно злокачественные новообразования питаются наибольшим количеством сосудов, поэтому окрашиваются четко, ярко, с видимыми границами.

Поэтому зачастую после рутинной (нативной) КТ, на которой обнаружена опухоль, проводится КТ с контрастированием для уточнения диагноза. Указанное подтверждает тот факт, что недопустима подмена медицинской услуги «КТ с болюсным контрастированием» медицинской услугой «рутинная КТ».

Фактически ООО «М-Сервис» были оказаны услуги СКТ с болюсным контрастированием А06.01.000.3, а СКТ рутинное А06.01.000.1 не осуществлялось.

В связи с этим в реестр счетов была включена фактически выполненная услуга (СКТ с болюсным контрастированием), оплата за которую согласно Положению о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области (утверждено совместным приказом Министерства здравоохранения Белгородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области). Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области на 2023 год осуществляется по утвержденным тарифам за фактически выполненные объемы.

В судебном заседании представитель Заявителя поддержал требования.

ТФОМС в своей письменной позиции, в судебном заседании не признал заявленные требования. Считает оспариваемое решение законным и обоснованным, а доводы Общества не подлежащими удовлетворению.

Третье лицо по делу АО «МАКС-М» (далее - СМО) в отзыве, его представитель в судебном заседании изложил аналогичную позицию.

Исследовав материалы дела, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В соответствии с ч.1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействий) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и охраняемые законные интересы в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как усматривается из материалов дела и не оспаривается сторонами, при рассмотрении обращения застрахованного лица ФИО4 по вопросу оценки качества по страховому случаю оказания ей медицинской помощи в медицинских организациях Белгородской области СМО - АО «МАКС-М» в лице Белгородского филиала была поведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой было установлено нарушение в ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница», выразившееся в некорректном выставлении к оплате счетов (оплаченный случай лечения не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС, код 2.16.1). Заключение обжаловалось медицинской организацией, в связи с чем фондом проводилась повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), которая подтвердила выводы первичной ЭКМП.

Данное событие послужило основанием для проведения в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231 н (далее - Порядок контроля № 231 н), контрольно-экспертных мероприятий по тематически однородной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи одного вида группами медицинских организаций.

Фондом 17.05.2023 письмом № 6/1507 СМО было дано поручение провести контрольно-экспертные мероприятия (по тексту также - КЭМ) случаев медицинской помощи, оказанных 17 (семнадцатью) медицинскими организациями Белгородской области и представленных в реестрах счетов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС за период январь-март 2023 года в части обоснованности представления нескольких диагностических медицинских услуг в один день: А06.01.000.2 «Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием», А06.01.00.3 «Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием» и А05.01.000.2 «Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием».

По данным реестров счетов СМО было оплачено проведенных застрахованным лицам 4003 диагностических исследования, из них 59,3% случаев (2373 случая) подлежали контрольно-экспертным мероприятиям.

СМО была проведена медико-экономическая экспертиза 100% планового задания (2373 случая), кроме того, по 73 (3,1%) страховым случаям проведена ЭКМП. Дефектными признаны 60,0% (1468) страховых случаев, из которых 72,8% (1068 случаев) с кодом дефектов оплаченный случай лечения не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС. Среди медицинских организаций, допустивших данное нарушение, находился заявитель по настоящему делу.

Результаты КЭМ были направлены во все 17 медицинских организаций. С результатами проведенных СМО КЭМ руководители медицинских организаций согласились и подписали результаты экспертиз.

Не подписали результаты экспертиз СМО две медицинские организации: ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница» и Заявитель, обжаловав заключения СМО в ТФОМС Белгородской области.

На основании ч.ч.1, 2 ст. 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в связи с наличием разногласий с результатами медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), проведенной страховой медицинской организацией АО «МАКС-М», изложенными СМО в заключениях по результатам МЭЭ от 08.06.2023 № 05.366.М.МЭЭ.Д2.01, от 08.06.2023 № 05.366.М.МЭЭ. Д2.03, от 12.06.2023 № 05.366.М.МЭЭ.Д2.02, Заявитель направил в Фонд претензии от 04.08.2023 № 180/08-23 от 14.08.2023 № 181/08-23, от 14.08. 2023 № 182/08-2.

По тексту претензий Общество просило признать необоснованными Заключения, а также решения СМО от 08.06.2023 № 35320, от 08.06.2023 № 35321, от 12.06.2023 № 36979 в связи с неправомерностью применения кода нарушения/дефекта 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 года № 231н (далее - Порядок контроля № 231н).

В соответствии с подп. «г» пункта 2, части 6 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.02.2023 № 44н, в структуру Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области от 17.01. 2023 (далее - Тарифное соглашение на 2023 год) включен раздел «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества», содержащий применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, размер которых отражен в приложении № 37 к Тарифному соглашению на 2023 год.

Во исполнение части 3, части 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 83 Порядка контроля № 231н комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций к заключениям СМО при наличии разногласий по результатам МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи, положение о работе которой утверждено приказом Фонда от 21.06.2022 № 137-ОД (далее - Комиссия), организовано проведение повторной МЭЭ (далее - Реэкспертиза) по спорным случаям оказания медицинской помощи, являвшимся объектом первичной МЭЭ, результаты которой отражены СМО в Заключениях, обжалуемых Обществом в Фонде.

По результатам проведенной Реэкспертизы комиссией Фонда оформлено решение по рассмотрению претензий медицинских организаций к заключениям страховых медицинских организаций при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи/протоколов разногласий к заключениям о результатах повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи от 04.09.2023 № 6/2586.

Кроме того, результаты проведенной Реэкспертизы отражены в реестре заключений по результатам повторной МЭЭ от 30.08.2023 № 4 и заключении по результатам МЭЭ от 30.08.2023 № 4, реестре заключений по результатам повторной МЭЭ от 30.08.2023 № 5 и заключении по результатам МЭЭ от 30.08.2023 № 5, реестре заключений по результатам повторной МЭЭ от 30.08.2023 № 6 и заключении по результатам МЭЭ от 30.08.2023 № 6.

В частности, эксперт указал, что при единовременном выполнении двух и более СКТ-исследований смежных областей с внутривенным болюсным контрастированием, пациенту используется одна инфузионная магистраль, один периферический катетер, контрастное вещество в средней дозе для одного пациента, кожный антисептик, дез.средство, термографическая пленка, дез. салфетки, емкость для введения контрастных веществ из расчета на одно контрастное исследование. Все последующие исследования смежных областей выполняются уже на фоне введенного контрастного препарата с использованием расходных материалов, заложенных в калькуляцию услуги А06.01.000.3. Дополнительные услуги при исследовании смежных областей не требуют тех расходных материалов, которые заложены в калькуляцию услуги с внутривенным болюсным контрастированием. Соответственно, должны быть оплачены, как рутинное исследование А06.01.000.1, в калькуляцию которого включены: расходы на оплату труда персонала (врач-рентгенолог, 2 рентгенлаборанта); затраты на медикаменты и расходные материалы (кожный антисептик, дез. средство, термографическая пленка); амортизация оборудования (персональный компьютер, принтер лазерный). Включение в реестр счетов двух и более одновременно оказанных услуг с внутривенным болюсным контрастированием некорректно, так как основную часть в калькуляции услуги составляют именно расходные материалы, которые не могут быть использованы в количестве большем, чем это необходимо для единовременного исследования одного пациента (в вену более одного катетера одновременно не ставят, емкость для контраста используется одна, магистраль от инжектора к пациенту тоже одна, контрастный препарат вводится в дозе, рассчитанной на пациента, вне зависимости от того сколько областей будет сканировано).

Эксперт указывает, что в калькуляции услуг А06.01.000.3, А06.01.000.1 не учитывается число фаз сканирования и количество получаемых изображений (при рутинном исследовании не всегда применяется только однофазное сканирование, аналогично, при исследовании с внутривенным болюсным контрастированием, не всегда применяется многофазовое сканирование). Временные затраты врача- рентгенолога, рентгенлаборанта, затраты на медикаменты и расходные материалы, амортизация оборудования отражены в калькуляции и учитывается в реестре счетов в рутинном исследовании. Определение одной из услуг как рутинная в реестре счетов не влечет за собой юридических последствий в рамках неполного оказания диагностической услуги, определенной в направительной карте, так как отражает финансовые расчеты за выполнение диагностических услуг в рамках Тарифного соглашения, согласно калькуляции.

Как следует из указанных документов в ходе проведения реэкспертизы специалистами-экспертами Фонда выявлено 10, 9 и 13 соответственно нарушений/дефектов при предоставлении застрахованным лицам амбулаторно-поликлинической помощи, а именно - несоответствие данных медицинской документации данным представленных на оплату реестров счетов - оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного Тарифным соглашением на 2023 год, что соответствует коду нарушения/дефекта 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку контроля № 231н, и влечет применение финансовых санкций в размере, установленном пунктом 2.16.1 раздела 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющегося приложением № 37 к Тарифному соглашению на 2023 год.

Таким образом, выводы комиссии Фонда, сделанные по результатам реэкспертизы, совпали с результатами первичной МЭЭ, проведенной специалистами-экспертами СМО, что было отмечено в решении.

Претензия Общества была оставлена Фондом без удовлетворения, СМО рекомендовано применить к ООО «М-Сервис» финансовые санкции, в размере, указанном в Реестрах и Заключениях по результатам реэкспертизы, соответствующем коду нарушения/дефекта, указанному в пункте 2.16.1 раздела 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющегося приложением № 37 к Тарифному соглашению на 2023 год.

Действующим законодательством, в частности ч.5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого, согласно ч. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом ОМС и СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в порядке, установленном Федеральным законом № 326-ФЗ.

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч.2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02. 2019 № 108н (далее - Правила ОМС), включающим в себя, методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 143 раздела IX «Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил ОМС предусмотрено, что оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ.

Согласно ч.2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссия по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения установлены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.02.2023 № 44н (далее - Требования к тарифному соглашению).

В соответствии с подпунктами «б» и «в» пункта 2 названных требований структура тарифного соглашения должна включать, в частности, следующие разделы:

- способы оплаты медицинской помощи, применяемые в субъекте Российской Федерации;

- размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 4 Требований к тарифному соглашению раздел «Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в субъекте Российской Федерации» включает сведения о применяемых способах оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС в соответствии с базовой программой ОМС, утверждаемой в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в медицинских организациях.

В соответствии с пунктом 5 Требований к тарифному соглашению раздел «Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи» включает сведения об установленных тарифах на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС, порядок расчета тарифов на оплату медицинской помощи, в том числе структуру тарифа на оплату медицинской помощи, предусмотренную ч.7 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ, включающую в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, включая расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до четырехсот тысяч рублей за единицу.

Во исполнение подпункта 5.1. пункта 5 Требований к тарифному соглашению при определении размера тарифов на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях должны устанавливаться, в том числе, тарифы на оплату единиц объема медицинской помощи (медицинская услуга (в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н), услуга диализа, посещение, обращение (законченный случай), комплексные посещения.

Согласно абзацу 5 подпункта 2.1.2 пункта 2 раздела II «Способы оплаты медицинской помощи» Тарифного соглашения на 2023 год оплата медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, осуществляется в частности, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований, в том числе, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Как следует из абзаца 16 пункта 3.1. раздела III Тарифного соглашения на 2023 год при оказании медицинской помощи в амбулаторных условия в подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи не включаются расходы на проведение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

В соответствии с абзацами 61, 63 пункта 3.1. раздела III Тарифного соглашения на 2023 год медицинская помощь оплачивается по утвержденным тарифам за фактические объемы в пределах объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС Белгородской области для медицинских организаций, в том числе, согласно приложению № 14 к Тарифному соглашению на2023 год на оказание диагностических услуг, а именно: МРТ, СКТ, КТ.

Как следует из реестров счетов за оказанные медицинские услуги, что также отражено Комиссией в Реестрах и заключениях по результатам Реэкспертизы, Заявителем к оплате представлены в каждом случае по одному посещению пациента, включающему две (в отдельных случаях более) услуги СКТ. При этом, несмотря на то, что внутривенное болюсное контрастирование фактически осуществлялось один раз, в состав посещения необоснованно включались тарифы на две (или более) услуги СКТ с внутривенным болюсным контрастированием, вместо одного рутинного и второго болюсного исследования.

Таким образом, стоимость случая оказания медицинской помощи, представленная к оплате в реестрах счетов, согласно приложению № 14 к Тарифному соглашению на 2023 года, складывается, в первых двух случаях, из стоимости двух услуг СКТ с внутривенным болюсным контрастированием (5 548,00 рублей * 2 случая = 11 096,00 рублей) и стоимости трех услуг СКТ с внутривенным болюсным контрастированием в третьем случае (5 548,00 рублей * 3 случая = 16 644,00 рубля).

Аналогичная ситуация отражена в Реестрах и Заключениях по результатам Реэкспертизы от 30.08.2023 № 5 и от 30.08.2023 № 6.

Разъяснения по данному вопросу изложены в письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.06.2021 года № 11-8/И/2-9833, согласно которому в случае превышения тарифа, установленного тарифным соглашением, при оплате медицинской помощи за счет средств ОМС является нарушением, при выявлении которого к медицинской организации применяются меры, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

Код нарушения/дефекта 2.16.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку контроля № 231н, применяется в тех случаях, когда по результатам анализа первичной медицинской документации в части оценки объемов оказанной медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, то есть оплаченная стоимость случая превышает тот тариф, который в соответствии с тарифным соглашением должен был применяться при его оплате с учетом установленных по итогам экспертизы:

диагноза основного заболевания, дополнительного диагноза и диагноза осложнения (код по МКБ-10);

фактической длительности лечения/госпитализации;

примененной при лечении медицинской технологии и/или схемы лекарственной терапии;

возраста, пола пациента;

состояния пациента по установленным шкалам (шкала реабилитационной маршрутизации, шкала оценки органной недостаточности) и иных классификационных критериев отнесения случая лечения к определенному КГС и/или применения к тарифу КСГ дополнительных коэффициентов (например, коэффициент уровня сложности лечения), изменяющих итоговую стоимость лечения.

В случае применения кода нарушения/дефекта 2.16.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку контроля № 231н с 01 июля 2021 года, в соответствии с пунктом 154 раздела IX «Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил ОМС,

СМО осуществляет оплату медицинской помощи (удерживает сумму, не подлежащую оплате из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи) с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить, а также применяет санкции к медицинской организации в размере, определенном приложением № 5 Правил ОМС от тарифа, который следует применить.

Согласно пункту 154 раздела IX «Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил ОМС в случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1., размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = (РТ1-РТ2) + РТ2хКно,где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

РТ1 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

РТ2 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу);

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Приложением № 5 к Правилам ОМС.

Применительно к случаям, указанным выше в выдержке из Реестра и заключения от 30.08.2023 № 4, расчет размера суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты, а также суммы штрафа, производился следующим образом:

1) 11 096,00 рублей - (5 548,00 рублей + 1 535,77 рубля) + 7 083,77 рубля * 0,1 = 4 720,61 рубля, где:

4 720,61 рубля — размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

11 096,00 рублей - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

5 548,00 рублей + 1 535,77 рубля = 7 083,77 рубля - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу), где 5 548,00 рублей - стоимость спиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием, а 1 535,77 рубля - стоимость спиральной компьютерной томографии (рутинная) в соответствии с приложением № 14 к Тарифному соглашению на 2023 год;

0,1 -коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Приложением № 5 к Правилам ОМС.

2) 16 644,00 рубля - (5 548,00 рублей + 1 535,77 рубля * 2 случая) + 8 619,54 рубля * 0,1 = 8 886,41 рубля, где:

8 886,41 рубля - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

16 644,00 рубля - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

5 548,00 рублей + 1 535,77 рубля *2 случая = 8 619,54 рубля - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу), где 5 548,00 рубля - стоимость спиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием, а 1 535,77 рубля - стоимость спиральной компьютерной томографии (рутинная) в соответствии с приложением № 14 к Тарифному соглашению на 2023 год;

0,1 -коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Приложением № 5 к Правилам ОМС.

По мнению суда, при проведении МЭЭ Фондом обоснованно применен код нарушения/дефекта 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» раздела 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку контроля № 231н, приложением № 37 Тарифному соглашению на 2023 год.

Суд так же согласен с выводами Фонда по размеру неоплаты и (или) уменьшения оплаты, а также размера штрафа, примененным ко всем спорным случаям, по которым была проведена реэкспертиза.

На основании пункта 155 раздела IX «Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации в случае выявления кода нарушения/дефекта 2.16.1 (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП х Кшт, где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи);

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в приложении № 5 к Правилам ОМС.

1) 11 096,00 рублей * 0,3 = 3 328,80 рубля, где:

11 096,00 рублей - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи;

0,3 - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с Приложением № 5 к Правилам ОМС;

3 328,80 рубля - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

2) 16 644,00 рубля * 0,3 = 4 993,2 рубля, где:

16 644,00 рубля - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи;

0,3 - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с Приложением № 5 к Правилам ОМС;

4 993,20 рубля - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Методика расчета, закрепленная в пункте 154 и пункте 155 раздела IX «Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил ОМС, изложенная выше, была закреплена в пункте 2 Дополнительного соглашения от 21.02.2023 № 1 к Тарифному соглашению на 2023 год (приложение № 12).

Таким образом, расчет сумм штрафов, отраженных в Реестрах и Заключениях по результатам Реэкспертизы, специалистами-экспертами Фонда также произведен верно и обоснованно.

Согласно ч.7 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ, а также пунктов 185, 186 раздела XII «Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил ОМС структура тарифа на оплату медицинской помощи, на дату ее оказания, включала в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Несмотря на то, что тарифы в системе ОМС покрывают затраты ООО «М-Сервис» на проведение СКТ исследований, Заявитель допустил некорректное оформление реестров счетов оказанной медицинской помощи, выставляя к оплате посещения пациентов/законченные случаи, включающие тарифы на две (в отдельных случаях более) услуги СКТ с болюсным контрастированием, при том, что внутривенное болюсное контрастирование фактически осуществлялось один раз, что противоречит ч. 7 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ, а также пунктам 185, 186 раздела XII «Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил ОМС, так как ведет к необоснованному получению средств ОМС сверх затрат на фактически оказанную медицинскую помощь.

Как следствие названных обстоятельств возник риск несбалансированности территориальной программы ОМС; подрыва финансовой устойчивости системы ОМС, ограничения доступности диагностических услуг для населения Белгородской области.

Расценив необоснованное применение тарифов как злоупотребления медицинской организации, Фондом инициировано заключение 10.07.2023 дополнительного соглашения № 5 к Тарифному соглашению на 2023 год, которое не вводило новых способов оплаты, не изменяло размеры и структуру тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС, а пресекало нарушения при оплате отдельных диагностических услуг.

Из этого следует, что утверждение Заявителя о том, что Решение Комиссии основывается на положениях Дополнительного соглашения № 5, в котором только с 01.07.2023 был прописан порядок применения тарифов, установленных в приложении № 14 к Тарифному соглашению на 2023 год, при СКТ исследовании двух и более зон с внутривенным болюсным контрастированием в один день, является необоснованным.

Довод Общества о том, что выводы специалистов-экспертов, изложенные в Реестрах и Заключениях по результатам Реэкспертизы, являются необоснованными в силу неправильности установления типа СКТ исследования (рутинное либо болюсное с контрастированием), который, как утверждает Заявитель, определяется не объемом введенного контрастного вещества, а исключительно фактом введения контрастного препарата и способом введения (болюсно с помощью автоматического шприц-инжектора), не доказывает законность действий Заявителя, т.к. Фонд выявил нарушения не в части обоснованности проведения тех или иных типов диагностических исследований, а в части неправомерного применения тарифов, установленных Тарифным соглашением на 2023 год.

Дополнительное соглашение № 5 к тарифному соглашению, не учитывалось в ходе повторной МЭЭ, не вводило новых способов оплаты, не изменяло размеры и структуру тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС.

Кроме того, требование заявителя противоречит ч.7 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», которая до декабря 2023 года устанавливала, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Как уже было указано выше, в силу ч. 1 ст. 198, ст. 200, 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо установить наличие двух условий: 1) несоответствие оспариваемого ненормативного правового акта, решения и действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту; 2) нарушение указанными ненормативными правовыми актами, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В заявлении ООО «М-Сервис» отсутствуют сведения каким нормам права либо какого правового акта противоречит оспариваемое решение ТФОМС №6/2586 от 04.09.2023, принятого по результатам рассмотрения претензии МО о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы. В заявлении не указано, какие конкретно права и охраняемые законом интересы Общества в сфере экономической деятельности нарушены в связи с принятием оспариваемого решения.

При изложенных обстоятельствах, требования Общества не подлежат удовлетворению.

Государственная пошлина взысканию не подлежит.

Руководствуясь ст. ст. 167-170, 198-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок.


Судья

Е.В. Бутылин