Решение от 9 марта 2025 г. по делу № А67-5890/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

пр. Кирова д. 10, г. Томск, 634050, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: info@tomsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ


г. Томск                                                                                         Дело №А67-5890/2024

Полный текст решения изготовлен 10 марта 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 27 февраля 2025 года


Арбитражный суд Томской области в составе судьи Л.М. Ломиворотова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Астаповой Н.С. с использованием средств аудиозаписи, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Томский областной онкологический диспансер» (ИНН <***>, ОГРН <***>; 634050, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>; 634034, <...>)

о признании незаконным решения в части,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>; 107045, <...>, помещение 3.01) в лице Томского филиала (634034, <...>),

при участии:

от заявителя: ФИО1 по доверенности от 04.07.2023 (на 5 лет), паспорт;

от заинтересованного лица: ФИО2 по доверенности № 2 от 09.01.2025 (по 31.12.2025), служебное удостоверение,

УСТАНОВИЛ:

Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Томский областной онкологический диспансер» (далее – Томский областной онкологический диспансер, учреждение, медицинская организация, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о признании незаконным пункта 4 решения от 27.04.2024 №12-24 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Фонд, заинтересованное лицо) по итогам рассмотрения претензии медицинской организации.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая организация, третье лицо).

В обоснование заявленного требования учреждение указало, что решение в оспариваемой части не соответствует требованиям законодательства и нарушает права и законные интересы. При рассмотрении претензии фонд не дал оценку всем доводам медицинской организации, в связи с чем, пришел к необоснованному выводу о наличии дефекта оказания медицинской помощи по коду 2.12 (непредоставление медицинской документации). Медицинская карта пациента своевременно представлена в страховую организацию, что подтверждается сопроводительным письмом от 04.12.2023.

В отзывах и письменных пояснениях фонд и страховая организация возражали против удовлетворения заявленного требования, указали на необоснованность доводов учреждения.

Надлежащим образом извещенное третье лицо, явку представителя в судебное заседание не обеспечило. В соответствии с частью 5 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителя третьего лица.

В судебном заседании представитель медицинской организации настаивал на удовлетворении заявленных требований, поддержал доводы, изложенные в заявлении и письменных пояснениях, представитель фонда возражал.

Заслушав представителей, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, суд считает установленными следующие обстоятельства.

20.11.2023 АО «СОГАЗ-Мед» направило запрос в Томский областной онкологический диспансер о представлении медицинской документации в рамках осуществления контроля в форме медико-экономической экспертизы.

04.12.2023 медицинская организация представило запрашиваемую медицинскую документацию согласно сопроводительному письму № 2997 в  количестве 286 медицинских карт стационарного больного.

15.02.2024 специалистом-экспертом АО «СОГАЗ-Мед» по результатам медико-экономической экспертизы составлено заключение от №МЕЕ_СС_24000001581 и выставлен код 2.12 – непредставление медицинской документации (медицинская карта № ДС-3958), в связи с чем отказано в оплате страхового случая на сумму 172 054,94 руб.

Возражения медицинской организации, изложенные в протоколе разногласий, признаны необоснованными (письмо АО «СОГАЗ-Мед» от 20.03.2024).

Не согласившись с заключением страховой медицинской организации, учреждение 08.04.2024 направило в Фонд письменную претензию, в которой указало, что медицинская карта стационарного больного № ДС-3958 была приложена к перечню (от 04.12.2023 № 2997) медицинских карт под порядковым номером 202.

Претензия признана необоснованной, о чем вынесено решение от 27.04.2024 №12-24 (пункт 4).

Полагая, что решение в данной части является незаконным, медицинская организация обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением, которое подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, их ответственность, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), а также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, принимаемыми в сфере ОМС.

Статьей 37 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между Томским областным онкологическим диспансером, страховыми медицинскими организациями и Фондом заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23 от 09.01.2023 (далее – Договор по ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ, условий Договора по ОМС следует, что медицинская организация получает средства ОМС за оказанную по ОМС медицинскую помощь по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 7.3 Договора по ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора по ОМС страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения о застрахованном в страховой медицинской организации лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе ОМС, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н) и осуществляется, в том числе, в форме медико-экономической экспертизы (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, пункту 14 Порядка № 231н под медико-экономической экспертизой (далее также - МЭЭ) понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

На основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Предметом медико-экономической экспертизы является проверка соответствия сроков и объемов оказания медицинской помощи.

В разделе 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку № 231н, определено, что одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) при проведении МЭЭ является непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда ОМС или территориального фонда ОМС, либо СМО или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению (код нарушения/дефекта 2.12).

В соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд ОМС письменной претензии.

При поступлении претензии территориальный фонд ОМС в соответствии с пунктом 83 Порядка № 231н в течение тридцати рабочих дней рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторной медико-экономической экспертизы (далее также - реэкспертиза), которая в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ оформляется решением территориального фонда ОМС с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка № 231н).

Согласно пункту 83 Порядка № 231н по результатам реэкспертизы территориальный фонд ОМС в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Из материалов дела следует, что специалистом-экспертом АО «СОГАЗ-Мед» по результатам медико-экономической экспертизы составлено заключение от №МЕЕ_СС_24000001581 и выставлен код 2.12 – непредставление медицинской документации (медицинская карта № ДС-3958), в связи с чем отказано в оплате страхового случая на сумму 172 054,94 руб.

Заявителем представлено сопроводительное письмо от 04.12.2023 № 2997 с отметкой АО «СОГАЗ-Мед» о получении, из которого следует, что медицинская карта № ДС-3958 за основании запроса страховой медицинской организации представлена под порядковым номером 202.

Доводы третьего лица о том, что фактически медицинская карта № ДС-3958 в составе пакета документов отсутствовала, документально не подтверждены.

Из пояснений представителя третьего лица следует, что сверка представленной медицинской документации на стадии её приемки не производилась, а факт отсутствия медицинской карты был обнаружен после передачи документации сотруднику, ответственному за внесение данных в программный продукт.

Вместе с тем, учитывая, что на сопроводительном письме отсутствует отметка «принято без сверки», принимая документы и проставляя отметку о получении, страховая медицинская организация подтверждает, что документы приняты. В таком случае у медицинской организации возникают оправданные ожидания, что обязанность по предоставлению документации является выполненной, и она не может нести неблагоприятные последствия, связанные с особенностями приемки медицинской документации страховой медицинской организации.

Кроме того, из пояснений заявителя следует, что медицинская карта № ДС-3958 возвращена страховой медицинской организацией без сопроводительного документа 04.12.2023 и принята в архив 12.12.2023, в подтверждение чего представлены: скиншот программного продукта МИС ТО, копии акта о получении медицинских документов от 12.12.2023, служебной записки от 12.12.2023, журнала регистрации внутренних документов, журнала регистрации поступающих документов.

Указанные обстоятельства заявлены медицинской организацией в протоколе разногласий и претензии. Однако надлежащей оценки не получили, дополнительные доказательства запрошены не были.

Из уведомления от 17.04.2024 следует, что в связи с поступлением претензии Фондом назначена повторная медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, у медицинской организации запрошена медицинская карта № ДС-3958, которая своевременно представлена.

При изложенных обстоятельствах, учитывая задачи реэкспертизы, с целью восстановления прав медицинской организации, Фонд имел возможность и должен был оценить медицинскую документацию на предмет своевременности и качества оказанной медицинской помощи, а не ограничится формальной проверкой доводов претензии без надлежащей оценки фактических обстоятельств.

В данном случае экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ не проводилась, доказательств того, что по указанному случаю пациентам не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно) и услуги в любом случае не подлежали оплате, в материалы дела не представило, как не представило доказательств некачественно оказанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для пациента. Более того, Фонд в ходе судебного разбирательства указывал, что нарушения, допущенные заявителем в рассматриваемом случае, являются формальными и не связаны с качеством оказанной медицинской услуги.

Таким образом, решение Фонда в оспариваемой части не соответствует требованиям законодательства и нарушает права и законные интересы заявителя, что является основанием для признания его незаконным.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы в виде оплаты государственной пошлины подлежат взысканию с заинтересованного лица в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области по итогам рассмотрения претензии медицинской организации от 27.04.2024 №12-24 признать незаконным в части пункта 4.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Томский областной онкологический диспансер».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Томский областной онкологический диспансер» (ИНН <***>, ОГРН <***>) 3 000 руб. судебных расходов на оплату государственной пошлины.

             На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.


Судья                                                                                            Л.М. Ломиворотов