Решение от 23 августа 2017 г. по делу № А40-84020/2017

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Москва

23 августа 2017 года Дело А40-84020/17-55-688

резолютивная часть решения объявлена 17 августа 2017г.

полный текст решения изготовлен 23 августа 2017г.

Арбитражный суд в составе

Председательствующего судьи О.В. Дубовик

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

Общества с ограниченной ответственностью «Эверест» (ОГРН <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания ВТБ Медицина» (ОГРН <***>),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан

о взыскании денежных средств в сумме 8.985.268руб.32коп.,

при участии:

от Истца: представитель ФИО2 по доверенности от 28.01.2016г.

от Ответчика: представитель ФИО3 по доверенности № 200 от 22.06.2017г.

от Третьего лица: представитель ФИО4 по доверенности № 144 от 05.12.2016г.

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Эверест» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу ВТБ «Медицинское страхование» о взыскании денежных средств в сумме 11.306.551руб.47коп.

В процессе рассмотрения спора произведена замена Ответчика Акционерного общества ВТБ «Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>) на правопреемника – Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания ВТБ Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в порядке ст.48 АПК РФ.

По ходатайству Ответчика к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

В процессе рассмотрения спора истцом реализовано процессуальное право на уменьшение исковых требований до суммы 8.985.268руб.32коп. Заявление судом рассмотрено, принято к удовлетворению в порядке ст.49 АПК РФ.

Требования истца мотивированы ненадлежащим исполнением Ответчиком обязательств в рамках заключенного договора на оказание и оплаты услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.04.2015г. №172 , невозврат денежных средств и наличие задолженности мотивированы оказанием подлежащих оплате медицинских услуг в рамках ОМС с превышением объемов.

Ответчик против удовлетворения иска возражал по основаниям, изложенным в отзыве на иск и выступлениях представителя.

Третье лицо иск считает не обоснованным, представило отзыв на иск, ссылается на то обстоятельства, что денежные средства выплачены в объеме, установленном комиссией, Комиссия не вправе устанавливать дополнительные объемы медицинской помощи медицинским организациям.

Заслушав участников процесса, изучив представленные в материалы дела доказательства, доводы и возражения лиц, участвующих в деле, суд признает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, Общество с ограниченной ответственностью «Эверест» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статья 39 Закона об ОМС).

В соответствии со ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Как следует из материалов дела и не оспаривается участниками процесса, между обществом с ограниченной ответственностью «Эверест», как медицинской организацией и акционерным обществом ВТБ Медицинское страхование- страховой медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.04.2015 № 172.

В соответствии с п.1 Договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 5 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными Правилами ОМС.

Согласно п. 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами (утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н).

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлено Приложением 1 к Правилам ОМС согласно п.п. 4, 5, 8 Положения Комиссия осуществляет оперативную корректировку объемов, распределяет объемы медицинской помощи между СМО и МО, в том числе и по предложениям медицинских организаций.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения).

Постановлением Правительства Республики Дагестан от 31.05.2012 г. № 194 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан» образована соответствующая Комиссия.

В соответствии с действующими нормативными правовыми актами в сфере ОМС уполномоченным коллегиальным органом определяются объемы предоставления медицинской помощи медицинскими организациями и финансовых средств на их оплату, в рамках и пределах которых Истец вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС, а Ответчик обязан оплачивать оказанные медицинские услуги, при этом объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Пункт 5.16.1 Договора предусматривает обязанность Истца при необходимости направлять в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи (п. 6 Дополнительного соглашения № 2).

Как установлено при рассмотрении дела, протоколом №8 от 29.12.2015г. утвержден объем планируемой медицинской помощи на 2016. в размере 31.806.862руб.75коп., протоколом №8 от 26.12.2016г. объем финансирования увеличен до 47.989.935руб.39коп.

Как следует из расчета истца, истец предъявляет исковые требования за период с января по декабрь 2016г., при этом Истец в судебном заседании пояснил, что общая сумма выставленных счетов за период с декабря 2015г. по декабрь 2016г. составила 56.785.512руб.81коп., оплачено Ответчиком за период с января 2016г. по декабрь 2016г. с учетом увеличения суммы финансирования на 2016г. в размере 47.785.337руб.31коп. Как пояснил Истец в судебном заседании, декабрь 2015г. им не предъявляется, поскольку оплаченные в денежные средства по платежному поручению №168 от 22.02.2017г. (л.д.119 том 1) распределены за декабрь 2015г. в порядке ранее образовавшейся задолженности.

Как следует из материалов дела, Ответчиком оплата произведена за 2016г. в размере 47.785.337руб.31коп., в связи с чем денежные средства в размере 204.598руб.08коп. подлежат взысканию с Ответчика в пользу истца в порядке ст.309,310,779 ГК РФ.

Довод Истца относительно зачисления денежных средств, поступивших по платежному поручению №168 от 22.02.2017г. с назначением платежа "за медицинские услуги, оказанные застрахованному населению согласно договору №172 от 31.12.2014г. окончательный расчет за декабрь 2016г." судом отклоняется, поскольку согласно протокола заседания комиссии №8 от 26.12.2016г. изменения в распределении объемов внесены на 2016г.

Согласно п.п. 5, 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО (средства ОМС) являются средствами целевого финансирования (целевыми средствами).

Доказательств, подтверждающих исполнение Истцом п.5.16.1 договора в части направления заявки, а также отказа Ответчика, материалы дела не содержат.

Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому со страховыми медицинскими организациями.

В целях реализации указанной нормы между Истцом и Ответчиком на основании типовой формы договора, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. № 1355н, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.04.2015 г. № 172.

Согласно пункту 4.1 Договора от 01.04.2015 г. № 172 Ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Республики Дагестан (далее - Комиссия), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,

Пункт 4.1 Договора от 01.04.2015 г. № 172 соответствует части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктам 110, 123 Правил ОМС, в которых указано, что оплата медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, распределенных решением Комиссии.

Объемы, установленные решением Комиссии (Протокол № 8 от 29.12.2015 г.), были доведены до Истца и указаны в приложении № 1 к Договору от 01.04.2015 г. № 172, которое является неотъемлемой частью данного Договора.

Согласно пункту 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющимся Приложением № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Таким образом, Договор от 01.04.2015 г. № 172 обязывает Истца оказывать медицинскую помощь и Ответчика оплачивать оказанную медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, распределенных решением Комиссии, которые указываются в приложении №1 к Договору от 01.04.2015 г. № 172.

Согласно пункту 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации изменение договора возможно по соглашению сторон, если иное не предусмотрено ГК РФ, другими законами или договором.

Законодательством в сфере ОМС и договором от 01.04.2015 г. № 172 изменение объемов медицинской помощи в одностороннем порядке не предусмотрено.

С предложением изменить объемы медицинской помощи Истец к Ответчику не обращался, договором изменение объемов в одностороннем порядке не предусмотрено

В подтверждение факта оказания медицинских услуг по вышеуказанному договору Истцом представлены реестры оказания медицинской помощи (услуг) за спорный период, счета на оплату услуг за указанный период.

В соответствии с пунктом 127 Правил с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Пунктом 4.1 Договора от 01.04.2015 г. № 172, предусмотрено, что Ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ регламентируется, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Часть 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ гласит, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Согласно пункту 2.2. Договора от 01.04.2015 г. № 172 Ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных указанным договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Истца на оказание медицинской помощи в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В соответствии с подпунктом 5 пункта 9 Порядка организации и проведения контроля при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

Согласно пункту 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля) основанием для неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи является: предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Как следует из представленных в материалы дела актов медико-экономического контроля расчета счета, истцу было отказано в принятии услуг в размере стоимости, предъявленной Истцом с указанием кода 5.3.2., который согласно Приказа ФФОМС от 01.12.2010г. устанавливает нарушения "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы".

Оформленные в соответствии с вышеуказанными требованиями акты медико -экономического контроля, медико - экономической экспертизы, Истцом не обжалованы в течение 15 рабочих дней со дня получения актов от Ответчика.

Таким образом, услуги, оказанные медицинской организацией сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, могут быть оплачены только по решению самой Комиссии.

Поскольку решения Комиссией не принято, условия заключенного сторонами договора не нарушены, медицинская помощь оплачена полностью в пределах объемов, предусмотренных Территориальной программой, принятая к оплате сумма за медицинские услуги с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оплачена Ответчиком целевыми средствами, полученными от Территориального фонда в полном объеме, оснований для оплаты Ответчиком сверхнормативных объемов Истцу не имеется.

Истец, в нарушение норм ст. 309 и 310 ГК РФ, зная об установленных решением Комиссии объемах медицинской помощи, превысил указанные объемы медицинской помощи, допустив тем самым одностороннее изменение объемов медицинской помощи по Договору от 01.04.2015 г. № 172.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательства того, что Истец обращался к Ответчику и ему отказано материалы дела не содержат.

При этом при исследовании счетов на оплату Истец не представил доказательств, подтверждающих увеличение численности услуг, а также увеличения стоимости этих услуг (тарифов). Наличие причин, повлекших превышение объемов оказания медицинских услуг, в рамках настоящего дела не доказано. При отказе в удовлетворении иска судом также учтены акты медико-экономической экспертизы, которые подтверждают оказанию услуг с нарушением условий договора.

С учетом изложенного, при отсутствии в материалах дела доказательств, подтверждающих оплату услуг в полном объеме суд признает требование Истца обоснованными и подлежащими удовлетворению в размере 204.598руб.08коп., в остальной части иска следует отказать.

Расходы по государственной пошлине подлежат распределению по правилам ст.110 АПК РФ, в связи с уменьшением исковых требований государственная пошлина в сумме 11.607руб.00коп. подлежит возврату Истцу из бюджета.

Руководствуясь ст.ст.309, 310, 779,781 Гражданского Кодекса Российской Федерации, ст.4,65, 67, 68, 110, 167-171, 176,180-182 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания ВТБ Медицина» (ОГРН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Эверест» (ОГРН <***>) 204.598руб.08коп. (двести четыре тысячи пятьсот девяносто восемь руб.08коп.) задолженности, а также 1.547руб. 00 коп. (одна тысяча пятьсот сорок семь руб.00коп.) судебных расходов по государственной пошлине.

В остальной части иска – отказать.

Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью «Эверест» (ОГРН <***>) из бюджета РФ 11.607руб.00коп. (одиннадцать тысяч шестьсот семь рублей 00 коп.) государственной пошлины, перечисленной по платежному поручению № 316 от 20.03.2017г.

Выдать справку.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в девятый арбитражный апелляционный суд.

СудьяО.В. Дубовик