Решение от 20 мая 2019 г. по делу № А40-312593/2018

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Дело № А40-312593/18-68-2431
г. Москва
20 мая 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 14 мая 2019 года

Полный текст решения изготовлен 20 мая 2019 года

Судья Абрамова Е.А.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫ РОССИИ (143420 МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ ГОРОД КРАСНОГОРСК ПОСЕЛОК НОВЫЙТЕРРИТОРИЯ 3 ЦВКГ ИМ.А.А.ВИШНЕВСКОГО ДОМ 1 , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 10.01.2003, ИНН: <***>)

к МГФОМС" (117152 МОСКВА ГОРОД ШОССЕ ЗАГОРОДНОЕ 18А, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>)

о взыскании денежных средств

при участии:

от истца: ФИО2 по дов. от 18.02.2019г.

от ответчика: ФИО3 по дов. от 09.01.2019г.

У С Т А Н О В И Л:

ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫ РОССИИ обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к МГФОМС о взыскании задолженности в сумме 3.276.327 руб. 58 коп.

Представитель истца в судебном заседании настаивал на удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Представитель ответчика в судебном заседании исковые требования не признал по доводам, изложенным в письменном отзыве.

Рассмотрев материалы дела, выслушав сторон, оценив представленные доказательства, суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, 29.12.2016г. между истцом (медицинская организация) и ответчиком (МГФОМС) договор №2397 на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ.

В соответствии с п. 1 Договора медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории других субъектов РФ, в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования, а МГФОМС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Госпиталь в соответствии с п. 2.4.8. Договора обязан формировать и направлять в срок не позднее 10 (десяти) рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, в МГФОМС счет, реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее - реестр счетов).

Пунктом 2.3.2. Договора предусмотрено, что фонд оплачивает «оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь путем перечисления средств на счет Медицинской организации после получения информации в соответствии с п. 2.4.8 Договора и не позднее 25 (двадцати пяти) рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов».

В период с 15.02.2018 по 19.02.2018 истцом в порядке, предусмотренном п. 2.4.8 Договора, осуществлялось направление ответчику с использованием веб-сервиса реестров счетов на оплату оказанной госпиталем в январе 2018 года застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 3 276 327,58 руб., что оказалось невозможным в связи с ошибками авторизации посредством выданных ответчиком логина и пароля (код ошибки 401).

Истец письмами от 20.02.2018 № 417, от 15.03.2018 № 644 обращался к ответчику с просьбой о продлении срока сдачи и принятии реестров счетов, письмом от 29.03.2018 № 04-03-04/6442 ответчиком указано на технологическую невозможность приема счетов.

Между тем, Приложением № 5 к Договору установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ, в числе которых названное ответчиком основание отсутствует.

В последствии реестры счетов письмом истца от 23.03.2018 № 735 нарочно направлены ответчику на съёмных электронных носителях информации. Помимо этого, истец письмом от 26.04.2018 № 1133 обращался к ответчику с просьбой об оплате оказанной медицинской помощи, на которое получен ответ Фонда от 14.05.2018 № 08-06-04/9558 с разъяснением порядка и сроков приема счетов к оплате, оставив просьбу истца без внимания.

Таким образом, истцом исполнены обязательства по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи и, несмотря на технические сбои в работе программных средств, по выставлению реестров счетов за указанную помощь. Между тем, оплата оказанной истцом в январе 2018 года медицинской помощи в размере 3 276 327,58 руб. не поступила на расчетный счет Госпиталя.

Истцом направлена ответчику претензия от 19.10.2018 № 2867 с требованием оплатить оказанную Госпиталем в январе 2018 года застрахованным лицам медицинскую помощь, однако в срок, установленный претензией, оплата не поступила на расчетный счет госпиталя.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик, в отзыве ссылается на нарушение ответчиком срока и порядка выставления счетов, указывая, на то, обстоятельство, что срок предоставления реестра счетов за январь 2018 года истек 15 февраля 2018г., в то время как реестры от истца были получены только 23.03.2018г.

Суд считает доводы отзыва подлежащими отклонению в виду следующего.

Условиями Договора от 29.12.2016 № 2397 на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ (далее - Договор), заключенного между Истцом и Ответчиком, ни Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ), и иными нормативными правовыми актами не предусмотрен в качестве меры ответственности за нарушение порядка предоставления реестров счетов отказ от оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией лицам, застрахованным по ОМС. Следовательно, такой отказ Ответчика от оплаты оказанной Истцом медицинской помощи застрахованным лицам неправомерен.

Согласно абзацу 2 п. 10 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для проведения, в том числе медико-экономической экспертизы, которая в соответствии с п. 13 названного Порядка может осуществляться в виде целевой медико-экономической экспертизы или плановой медико-экономической экспертизы. Абзацем 5 п. 14 Порядка установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза, проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Аналогично установлен пунктом 15 Порядка срок проведения плановой медико-экономической экспертизы - в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Из совокупности приведенных положений Порядка следует, что в течение месяца с момента предоставления медицинской организацией реестров счетов на оплату должен быть проведен и медико-экономический контроль, являющийся основанием для проведения медико-экономической экспертизы, и, при необходимости, - медико-экономическая экспертиза. Месячный срок с момента предоставления Истцом реестров счетов Ответчиком пропущен, медико-экономический контроль в указанный срок не проведен.

Согласно п. 2 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций предписано при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию использовать утвержденный данным приказом Порядок. На основании п. 8 Порядка медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Таким образом, проведение медико-экономического контроля, в том числе соблюдение процедуры и сроков его проведения, является обязанностью Ответчика, невыполнение которой не может служить основанием для его освобождения от оплаты оказанной Истцом медицинской помощи.

После предоставления реестров счетов Истец неоднократно письменно обращался к Ответчику с просьбой об оплате и готов был к проведению медико-экономического контроля. Ответчиком не предпринято никаких действий для проведения медико-экономического контроля по предоставленным Истцом счетам. Отсутствие Актов медико-экономического контроля по спорным счетам является следствием его непроведения Ответчиком, т.к. данная обязанность возложена законом на Ответчика. В связи с этим ссылка Ответчика на ч. 3 ст. 328 ГК РФ и непредоставление Истцом встречного исполнения является несостоятельной.

При таких обстоятельствах, довод Ответчика о невозможности оплатить оказанную Истцом медицинскую помощь без проведения медико-экономического контроля является не обоснованным.

Довод ответчика о невозможности произвести оплату в связи с отсутствием сверки расчетов между сторонами Договора, судом также отклоняется.

В силу статьи 3 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страхование осуществляется в форме добровольного страхования и обязательного страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 927 Гражданского кодекса Российской Федерации, страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

В соответствии со статьей 929 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором страховой суммы.

Согласно пункту 1 статьи 779 и пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и с требованиями закона, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иным обычно предъявляемым требованиям.

Частью 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» закреплено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом.

В силу части 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с реестром на оплату при оказании медицинской помощи, к истцу обратилось конкретное количество граждан с конкретными заболеваниями, в связи с чем, истец оказал медицинскую помощь.

Поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Факт оказания истцом спорных медицинских услуг подтверждается материалами дела.

Как следует из части 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 года N 230.

Как следует из материалов дела, из-за технических особенностей программного обеспечения истец лишен права получить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, исходя из фактического объема оказанных услуг за январь 2018 года. Для реализации своего права на получение оплаты в полном объеме обществом был представлен реестр счетов и счет на оплату оказанной в январе 2018 года медицинской помощи, который был ответчиком на электронном носителе.

Вместе с тем, надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в установленном федеральным законодательством порядке.

В силу положений ст. ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Таким образом, требования истца являются обоснованными и полежат удовлетворению в полном объеме.

Государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в порядке ст.110 АПК РФ.

Суд, руководствуясь ст.ст. 309-310, 927, 929 ГК РФ, ст.ст. 4, 65, 75, 110, 123, 137, 156, 170, 171, 176, 180, 181, 259, 276 АПК РФ,

РЕШИЛ:

Взыскать с Московского городского фонда обязательного медицинского страхования в пользу ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны РФ задолженность в сумме 3.276.327 руб. 58 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в сумме 39.382 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятом арбитражном апелляционном суде.

Судья Е.А. Абрамова