Решение от 24 июля 2023 г. по делу № А60-19132/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А60-19132/2023
24 июля 2023 года
г. Екатеринбург



Резолютивная часть решения объявлена 20 июля 2023 года

Полный текст решения изготовлен 24 июля 2023 года


Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Плакатиной В.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бессоновой В.В., рассмотрел в судебном заседании дело №А60-19132/2023 по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Центральная городская клиническая больница № 6 город Екатеринбург" (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, далее – заявитель, ГБУЗ СО "ЦГКБ № 6") к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС) о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11.01.2023 №26-01-01/41-конф.,

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО1, представитель по доверенности от 10.07.2023 №64, предъявлен паспорт, диплом.

от заинтересованного лица: ФИО2, представитель по доверенности от 28.12.2022 №9, предъявлен паспорт, диплом; ФИО3, представитель по доверенности от 20.06.2023, предъявлен паспорт.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.


Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Центральная городская клиническая больница № 6 город Екатеринбург" обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11.01.2023 №26-01-01/41-конф.

От заинтересованного лица 21.06.2023 поступило ходатайство об оставления заявления без рассмотрения, поскольку заявитель при несогласии с результатами медико-экономической экспертизы, проведенной Фондом, в силу ч. 5 ст.42 Закона № 326-ФЗ должен был обжаловать в судебном порядке акты (заключения) медико-экономической экспертизы, а не ответ Фонда на протокол разногласий (несмотря на то, что назван он был «решением», поскольку по существу таковым не является).

Учитывая, что заявитель акты медико-экономической экспертизы, с которыми не согласился, получил 19.12.2022, процессуальный срок, установленный для подачи заявления в суд, истек 19.03.2023, однако заявление было подано 11.04.2023, т.е. с нарушением ч. 4 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Суд, рассмотрев ходатайство, руководствуется следующим.

Основания для оставления заявления без рассмотрения предусмотрены статьей 148 АПК РФ.

Судом установлено, что в отношении заявителя вынесены акты медико- экономической экспертизы от 16.12.2022 по 25 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара о допущении нарушений по коду дефекта 2.9 и установлении в отношении ГБУЗ СО "ЦГКБ № 6" финансовых санкций на общую сумму 388 460,00 руб. (по 15 538 руб. за каждый случай нарушения).

Не согласившись с данными актами, заявитель направил протокол разногласий от 20.12.2022 № 4079.

Заинтересованным лицом вынесено решение от 11.01.2023 № 26-01-01/41-конф. об отклонении доводов по протоколу разногласий. Решение получено заявителем 12.01.2023 вх. № 78.

Заявление о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11.01.2023 №26-01-01/41-конф. подано через систему «Мой Арбитр» 11.04.2023 19:52 (17:52 по мск.), зарегистрировано 12.04.2023 08:41 (06:41 по мск.).

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ, граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обращение в суд с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11.01.2023 №26-01-01/41-конф. Является правом заявителя, которое им реализовано в установленный статьей 198 АПК срок.

При таких обстоятельствах, оснований для оставления заявления без рассмотрения судом не усматривается, суд отказывает в удовлетворении ходатайства заявителя.

Иных ходатайств, заявлений от лиц, участвующих в деле на дату судебного заседания не поступило.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд



УСТАНОВИЛ:

по результатам проведения выездной плановой комплексной проверки ГБУЗ СО "ЦГКБ № 6" контрольно-ревизионным отделом филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по г. Екатеринбургу (на основании приказа ТФОМС по г. Екатеринбургу от 22.11.2022 № 57-ф) в отношении заявителя вынесены акты медико – экономической экспертизы (далее – акты МЭЭ) от 16.12.2022 по 25 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (№1580131064884; 1580131064877; 1580131064880; 1580131064883; 1580131064882; 1580131064875; 1580131064881; 1580131064878; 1580131064885; 1580131064862; 1580131064856; 1580131064866; 1580131064867; 1580131064864; 1580131064861; 1580131064857; 1580131064865; 1580131064858; 1580131064860; 1580131064855; 1580131064863; 1580131064868; 1580131064859), о допущении нарушений по коду дефекта 2.9 и установлении в отношении ГБУЗ СО "ЦГКБ № 6" финансовых санкций - штрафа на общую сумму 388 460,00 руб. (по 15 538 руб. за каждый случай нарушения).

ГБУЗ СО "ЦГКБ № 6" не согласилось с данными актами и направило протокол разногласий от 20.12.2022 № 4079.

ТФОМС Свердловской области вынесено решение от 11.01.2023 № 26-01-01/41-конф. об отклонении доводов по протоколу разногласий и признании законными и обоснованными актов МЭЭ от 16.12.2022.

Не согласившись с вынесенным решением, заявитель обратился в арбитражный суд с указанным заявлением.

Суд, заслушав позицию лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в дело доказательства, руководствовался следующими нормами.

В силу ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из положений ч. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей.

В соответствии со ст. 13 Закона № 326-ФЗ Фонд является некоммерческой организацией, созданной субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъекта РФ.

В силу ч. 2 ст. 34 Закона № 326-ФЗ Фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

ОМС Законом № 326-ФЗ определяется как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно ст. 4 Закона № 326-ФЗ одними из основных принципов осуществления ОМС являются обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ ОМС, а также создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Медицинские организации, в свою очередь, обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС (ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ).

На основании п. 8, п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ, подп. 8, подп. 12 п. 8 Положения о Фонде, утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 19.04.2011 № 431-ПП, ТФОМС осуществляет, в частности, следующие полномочия:

- обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- осуществляет контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ эксперты Фонда вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения проводится в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

Одной из целей данного контроля является защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ ОМС в медицинских организациях. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, на основании приказа филиала Фонда от 22.11.2022 № 57-ф в ГБУЗ СО "ЦГКБ № 6" была проведена выездная плановая комплексная проверка за период с 01.01.2020 по 30.09.2022.

Проверкой, в частности, охватывались вопросы обеспечения прав граждан в системе ОМС: обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, выявления фактов подмены бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС платными медицинскими услугами.

В рамках данной проверки специалистом-экспертом Фонда были проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) по 23 случаям медицинской помощи, оказанной пациентам в период госпитализации в офтальмологическом отделении с диагнозом «возрастная макулодистрофия», оформленные соответствующими актами.

Во всех 23 случаях оказания стационарной медицинской помощи были выявлены факты взимания с пациентов платы за медицинскую помощь, входящую в Территориальную программу ОМС: в период госпитализации в офтальмологическом отделении пациентам предлагались для подписания договоры на оказание платных медицинских услуг - проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) и повторный прием заведующего отделением.

Согласно статье 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу статьи 84 Закона N 323-ФЗ граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливается Правительством Российской Федерации.

Согласно пункту 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2021 N 1006, при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Однако, в соответствии с территориальными программами ОМС на 2020 и 2021 годы, действовавшими на момент оказания услуг (утверждены Постановлениями Правительства Свердловской области от 25.12.2019 № 994-ПП и от 30.12.2020 № 1018-ПП соответственно), специализированная медицинская помощь при болезнях глаза и его придаточного аппарата осуществляется за счет средств ОМС (п. 16 указанных Территориальных программ ОМС). Проведение такого вида диагностического исследования как компьютерная томография за счет средств ОМС также предусмотрено Территориальными программами ОМС.

Согласно приказу Минздрава России от 20.12.2012 № 1276н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при возрастной макулярной дегенерации», действовавшему на момент оказания услуг, усредненный показатель частоты предоставления услуги оптической когерентной томографии (оптического исследования сетчатки с помощью компьютерного анализатора) составляет 0,8.

В соответствии с указанным приказом под усредненным показателем частоты предоставления услуги понимается вероятность предоставления медицинских услуг, включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Иными словами, в среднем 80% пациентов с диагнозом «возрастная макулодистрофия» в обязательном порядке показано данное исследование.

Заявитель указывает, что платное исследование ОКТ (23 случая) было выполнено пациентам, не имевшим обязательных медицинских показаний для проведения ОКТ, и, соответственно, данные пациенты относились к тем 20% пациентов, кому не проводятся в обязательном порядке данные исследования в рамках ОМС. Кроме того, заявителем в материалы дела представлены карты иных пациентов, которым подобное исследование не назначалось.

Заинтересованное лицо, возражая против указанных доводов, поясняет, что во всех 23 случаях медицинской помощи пациентам с указанным диагнозом (100% пациентов) данное исследование было проведено за счет их личных средств, а также сами договоры на оказание платных медицинских услуг, согласно условиям которых «В момент заключения настоящего договора Заказчик информирован о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках... территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», свидетельствуют о том, что проведенные пациентам исследования ОКТ на платной основе (во всех 23 случаях) были обязательными к проведению и, как следствие, должны были быть предоставлены пациентам бесплатно.

Кроме того, договором была предусмотрена отдельная платная услуга «повторный прием заведующего отделением», который, как правило, осуществлялся на следующий день после госпитализации.

Между тем, согласно приказу Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в стационарных условиях проведение осмотра заведующим профильным отделением является обязательным в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением.

Таким образом, доводы заинтересованного лица нашли подтверждение в ходе исследования доказательств судом.

Доводы о том, что не всем пациентам исследование ОКТ назначалось на второй день, по существу вывозы Фонда не опровергают.

В рамках проверки также был выявлен факт оказания пациентке (копия медицинской карты стационарного больного № 3253) платной медицинской услуги «эзофагогастродуоденоскопия» (ФГС).

По данному факту, заявитель указывает, что проведение данного исследования «не входит в стандарт оказания медицинской помощи по основному заболеванию и проведено по желанию пациента, на основании договора об оказании платных медицинских услуг».

Между тем, согласно медицинской карте стационарного больного данная пациентка получала лечение в терапевтическом отделении по неотложным показаниям с основным диагнозом «Гипертоническая болезнь. ГЭРБ». ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Медицинская карта в разделе «Предварительный диагноз» наряду с гипертонической болезнью также содержит указание на диагноз «ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит, обострение». Кроме того, подтверждением того, что наряду с гипертонической болезнью пациентка имела клинический диагноз ГЭРБ, является выписной эпикриз ГБУЗ СО "ЦГКБ № 6".

В соответствии с приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 722н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» исследование «эзофагогастродуоденоскопия» (ФГС) в обязательном порядке необходимо к проведению во всех случаях (100%) при данном диагнозе.

Усредненный показатель частоты предоставления такого исследования равен 1, что означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели.

Довод заявителя о том, что пациентка записалась платно на ФГС, не дожидаясь бесплатной записи, материалами дела не подтверждается. Заявителем в материалы дела представлена выкопировка из журнала записи на ФГС, из которой не следует ни запись пациентки на 29.03, ни невозможность записи на более раннюю дату бесплатно.

Также заинтересованным лицом, был установлен факт оказания пациентке (копия истории болезни № 1014/49) платной медицинской услуги - «паравертебральная блокада».

Пациентка получала лечение по неотложным показаниям с диагнозом «Острая вертебробазилярная недостаточность на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника». Доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на выраженную головную боль, тошноту, нарушение походки. В период госпитализации пациентке проведена на платной основе паравертебральная блокада.

По данному факту довод заявителя заключается в том, что при оказании медицинской помощи данной пациентке в неврологическом отделении ГБУЗ СО "ЦГКБ № 6" руководствовалось следующими стандартами: приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1547н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение)» и приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1693н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке». Проведение паравертебральной блокады данными стандартами не предусмотрено.

Заинтересованное лицо подтверждает тот факт, что такое исследование указанными стандартами не предусмотрено, однако это означает лишь то, что указанные стандарты не применяются при диагнозе «Острая вертебробазилярная недостаточность на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника», имевшемся у пациентки в рассматриваемом случае.

Данные стандарты предусматривают в обязательном порядке (100% пациентов) проведение таких инструментальных и лабораторных методов исследования как: компьютерная томография головы, рентгенография легких, компьютерно-томографическое перфузионное исследование головы, суточное мониторирование артериального давления, суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров, проведение реакции Вассермана (RW), определение антигена к вирусу гепатита В, определение антител классов М, G к вирусному гепатиту С и др.

Между тем, согласно выписному эпикризу пациентке за всё время госпитализации было проведено только следующее обследование: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, УЗИ сосудов дуги аорты, консультация окулиста и рентген органов грудной клетки.

Согласно условию договора на оказание платных медицинских услуг (проведение паравертебральной блокады) заявитель проинформировал пациента «о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках... территориальной программы».

Таким образом, услуга могла быть оказана при установленном диагнозе пациенту бесплатно, однако была предоставлена на возмездной основе по причине «желание пациента».

Паравертебральная блокада - это лечебная манипуляция, выполняемая с целью купирования болевого синдрома, локализующегося в области позвоночника. Пациент по неотложным показаниям находился в круглосуточном стационаре, где необходимость проведения лечебных манипуляций определяется лечащим врачом.

В соответствии с Законом № 323-ФЗ осуществление медицинской деятельности является обязанностью медицинского работника, который несет ответственность за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Пациент в силу отсутствия специальных познаний в медицине не мог «исключительно по своему желанию, на добровольной основе» без назначения врача получить лечебную манипуляцию.

Суд, исследовав представленные в дело доказательства, соглашается с доводами заинтересованного лица, поскольку во всех 25 случаях медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам в условиях круглосуточного стационара ГБУЗ СО "ЦГКБ № 6", проверкой установлены факты взимания с застрахованных лиц платы за медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является приложением к Порядку № 231н.

Данный Перечень содержит раздел 2 «Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы», в котором согласно коду нарушения 2.9 предусмотрено основание для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) «Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу обязательного медицинского страхования, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы обязательного медицинского страхования».

В периоды оказания медицинской помощи в рассматриваемых случаях данный код содержался в п. 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (действовал с 29.06.2019 по 24.05.2021).

Согласно ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 настоящего Федерального закона.

В соответствии с действовавшими на даты оказания медицинской помощи (25 рассматриваемых случаев) тарифными соглашениями по ОМС на 2020 и 2021 годы коэффициент/значение коэффициента для определения размера штрафа за взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС, равен 1.

Размер штрафа рассчитывается в круглосуточном стационаре от размера подушевого норматива финансирования, установленного в соответствии с тарифным соглашением по ОМС/территориальной программой ОМС на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 12.1 Тарифного соглашения по ОМС на 2022 год (в ред. действовавшей на дату проведения контроля - 16.12.2022) размер подушевого норматива финансирования, установленного в соответствии с территориальной программой ОМС, составляет 15 538,40 руб.

Таким образом, размер штрафа за факт взимания с застрахованного лица платы за медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС, установлен нормативным правовым актом (является законной неустойкой) и не связан с суммой лечения.

Поскольку в нарушение приведенных положений Закона № 323-ФЗ ГБУЗ СО "ЦГКБ № 6" с застрахованных лиц взимались платы за медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС, ТФОМС обоснованно назначил заявителю штраф на общую сумму 388 460,00 руб. (по 15 538 руб. за каждый случай нарушения) за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по коду 2.9 - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу ОМС, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы ОМС.

Таким образом, суд приходит к выводу о правомерности вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области решения от 11.01.2023 №26-01-01/41-конф. и отсутствия правовых оснований для признания указанного решения незаконным.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

1. Ходатайство ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ об оставлении заявления без рассмотрения отклонить.

2. В удовлетворении заявленных требований отказать.

3. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

4. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

Судья В.В. Плакатина