Решение от 2 октября 2018 г. по делу № А73-10416/2018

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-10416/2018
г. Хабаровск
02 октября 2018 года
Резолютивная часть решения была объявлена судом 25 сентября 2018.

В полном объеме решение было изготовлено судом 02 октября 2018.


Арбитражный суд Хабаровского края

в составе судьи Барилко М.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Хабаровская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования

о признании недействительным в части решения от 07.06.2018 № 04-1784/8

третье лицо: Акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М»


При участии :

От заявителя - ФИО2 по доверенности от 06.04.2018, ФИО3 по приказу от 09.12.2013 № 565К;

От ХК ФОМС – до перерыва : Тихоньких Л.П. по доверенности от 09.01.2018 № 21-08, ФИО4 по доверенности от 04.06.2018 № 60-08; после перерыва : ФИО5 по доверенности от 09.01.2018 № 11-08, Тихоньких Л.П. по доверенности от 09.01.2018 № 21-08, ФИО6 по доверенности от 09.01.2018 № 13-08;

От третьего лица - ФИО7 по доверенности от 01.01.2018, ФИО8 по доверенности от 16.08.2018;


В судебном заседании в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв с 19.09.2018 по 25.09.2018.


Предмет спора :

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Хабаровская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Хабаровская районная больница», заявитель) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС) о признании недействительным решения ХК ФОМС от 07.06.2018 о признании необоснованной претензии КГБУЗ «Хабаровская районная больница» по акту медико-экономической экспертизы АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» № 20 от 29.03.2018 и оставления в силе примененных в отношении больницы в соответствии с актом финансовых санкций, третье лицо: Акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», третье лицо).

В судебном заседании представители заявителя заявленные требования уточнили, просили признать недействительным решение ХК ФОМС от 07.06.2018 № 04-1784/8 в части признания претензии КГБУЗ «Хабаровская районная больница» на акт медико-экономической экспертизы № 20 от 29.03.2018 необоснованной. При этом указали, что в части применения санкций по коду дефекта 4.6.1, которые были установлены актом реэкспертизы ХК ФОМС от 05.06.2018, решение ХК ФОМС от 07.06.2018 №04-1784/8 не оспаривается. Уточнение требований судом принято на основании статей 49, 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Уточненные требования представители заявителя поддержали, настаивали на их удовлетворении.

Представители ХК ФОМС в судебном заседании заявленные требования не признали по основаниям, изложенным в отзыве, дополнении к отзыву.

Представители третьего лица в судебном заседании требования заявителя не признали по основаниям, изложенным в отзыве.

В связи с заявлением КГБУЗ «Хабаровская районная больница» о фальсификации доказательства, из числа доказательств по делу был исключен представленный ХК ФОМС План проведения плановых медико-экономических и экспертиз качества медицинской помощи в медицинских организациях края, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2018.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ :

КГБУЗ «Хабаровская районная больница» является медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края.

29.03.018 на основании Приказа от 22.01.2018 № 3 специалистом-экспертом страховой медицинской организации АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» ФИО9 была проведена медико-экономическая экспертиза КГБУЗ «Хабаровская районная больница».

По результатам проведенной экспертизы выявлено 24 нарушения, допущенных медицинской организацией при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи: дефекты оформления первичной медицинской документации (13 случаев в круглосуточном стационаре, 6 случаев – в условиях дневного стационара), а также отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство (5 случаев в круглосуточном стационаре). К медицинской организации применены финансовые санкции на сумму 298 744,92 руб. (сводный акт медико-экономической экспертизы от 29.03.2018 № 20).

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы КГБУЗ «Хабаровская районная больница» направило 24.04.2018 в ХК ФОМС претензию от 23.04.2018 № 183/01-1, в которой просило провести реэспертизу по акту медико-экономической экспертизы № 20 от 29.03.2018 специалиста-эксперта АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» ФИО9

Специалистами ХК ФОМС была проведена реэкспертиза 24 случаев оказания медицинской помощи, из них - 18 случаев в условиях круглосуточного стационара и 6 случаев в условиях дневного стационара (36,9% от числа случаев, повергнутых МЭЭ), в отношении которых медицинская организация направила претензию.

Согласно акту реэкспертизы от 05.06.2018 № 148, по 21 случаю (87,5%) экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением ХК ФОМС, а именно:

- в 2 случаях оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (полисы ОМС №№ 27 54210883000159, 27 50500886000196) страховой медицинской организацией выявлен дефект : отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство. При проведении реэкспертизы специалистами ХК ФОМС выявлено ненадлежащее оформление информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство, а именно, отсутствует указание медицинских манипуляций (вмешательств) на которые дает согласие пациент.

- в 19 случаях, в том числе: 6 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара и 13 случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, страховой медицинской организацией выявлен дефект : наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, искажение сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), а именно, уровень липопротеидов низкой плотности является расчетным показателем (расчет по формуле Фридвальда). В указанных 18 случаях уровень ЛПНП необоснованно занижен, в 1 случае - резко завышен. Кроме того выявлены исправления дат выписки пациентов, количество проведенных койко-дней, медицинская карта № 2911 стационарного больного — на ксерокопированном титульном листе внесены исправления синей шариковой ручкой, что также было подтверждено в ходе проведенной реэкспертизы.

По 3 случаям (12,5%) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара специалистами ХК ФОМС выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организации при медико-экономической экспертизе. При этом специалистами ХК ФОМС при проведении реэкспертизы подтвержден дефект, выявленный страховой медицинской организацией, а именно, отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство (полисы ОМС №№ 27 57920883000275, 27 53130889000154, 27 56840888000297). Дополнительно в 3 случаях выявлено некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Согласно акту реэкспертизы от 05.06.2018 № 148 подлежат перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет ХК ФОМС финансовые санкции в размере 2 898,10 руб. (10% от необоснованно оплаченной суммы); подлежит возврату медицинской организацией КГБУЗ «Хабаровская районная больница» сумма в размере 47 473,30 руб. (финансовые санкции - 28 980,96 руб., штрафные санкции 44 575,20 руб.).

В решении от 07.06.2018 № 04-1784/8 ХК ФОМС сообщило КГБУЗ «Хабаровская районная больница» о признании претензии КГБУЗ «Хабаровская районная больница» на акт медико-экономической экспертизы № 20 от 29.03.2018 необоснованной, направив в адрес КГБУЗ «Хабаровская районная больница» акт реэкспертизы от 05.06.2018 № 148.

Несогласие заявителя в части с решением ХК ФОМС от 07.06.2018 №04-1784/8, послужило основанием для обращения КГБУЗ «Хабаровская районная больница» с настоящим заявление в арбитражный суд.

Проанализировав представленные доказательства, арбитражный суд не нашел оснований для удовлетворения заявленных требований.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом из положений части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что требование о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконным решения и действия (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть удовлетворено при наличии одновременно двух условий: если ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствует закону или иному правовому акту и нарушает права лица, подавшего заявление о признании этого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными.

При отсутствии хотя бы одного из указанных условий оснований для удовлетворения заявленных требований у суда не имеется.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 42 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В силу части 3 статьи 42 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

В соответствии с пунктом 39 Порядка № 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно пункту 40 Порядка № 230 задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Пунктом 41 Порядка № 230 предусмотрено, что реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка);

д) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи.

В силу пункта 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка № 230, к числу которых относятся дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

В соответствии с разделом 4 Приложения № 8 к Порядку № 230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код дефекта 4.3); наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания (код дефекта 4.4).

В силу части 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ) медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается, если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители.

Согласно части 1 статьи 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В силу части 7 статьи 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.

По результатам реэкспертизы специалистами ХК ФОМС в 5 случаях оказания медицинской помощи в условиях стационара (полисы ОМС №№27 54210883000159, 27 50500886000196, 27 57920883000275, 27 53130889000154, 27 56840888000297) был подтвержден факт нарушения КГБУЗ «Хабаровская районная больница» по коду дефекта 4.3, выявленный страховой медицинской организацией, а именно, отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство.

Судом установлено, что во всех выявленных 5 страховых случаях в имеющейся в информированном согласии на медицинское вмешательство в графе «Я доверяю лечащему врачу и его коллегам выполнить необходимые мне медицинское вмешательство…» не указаны характер и объем обследования, лечения, манипуляций, операций и т.д., что не может быть расценено, как дача информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи и свидетельствует об отсутствии информированного согласия.

Указанные нарушения квалифицируются по коду дефекта 4.3 (отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Суд отклоняет доводы заявителя о том, что код дефекта 4.3 установлен Приказом № 230 для случаев полного отсутствия информированного добровольного согласия, при этом случаи неправильного оформления информированного добровольного согласия не отнесены Приказом № 230 к дефектам оказания медицинской помощи. В данном случае в медицинских картах имеется информированное добровольное согласие, при этом специалист-эксперт относит к дефекту оказания медицинской помощи не отсутствие информированного добровольного согласия как такового, а неправильное, по его мнению, оформление вышеуказанного документа.

В данном случае в информированном согласии на медицинское вмешательство отсутствует указание медицинских манипуляций (вмешательств), на которые дает согласие пациент.

В свою очередь, отсутствие предусмотренной частью 1 статьи 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ обязательной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, делает информированное согласие несостоявшимся, что расценивается как отсутствие информированного согласия и является кодом дефекта 4.3 Порядка № 230.

Доводы заявителя о соблюдении им формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н, суд также отклоняет.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н утверждены порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств и форма информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, а именно при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

Указанный Перечень утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н и не содержит видов медицинских вмешательств, оказываемых гражданам в условиях стационара, в связи с чем, доводы заявителя в указанной части подлежат отклонению.

Кроме того, в ходе реэкспертизы было установлено, что в 19 случаях, в том числе: 6 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара и 13 случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, страховой медицинской организацией был выявлен код дефекта 4.4 - наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, искажение сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), а именно, уровень липопротеидов низкой плотности (далее - ЛПНП) является расчетным показателем (расчет производится по формуле Фридвальда). На основании данного показателя производится назначение и коррекция дозировки статинов при лечении сердечной недостаточности. В указанных 18 случаях уровень ЛПНП необоснованно занижен, в 1 случае - резко завышен.

Номер полиса

Холестерин (ХС)

ЛПВП

ТГ

ЛПНП

котор. необход было указать

ЛПНП

указанный в карте

Расчет




274974086900 0177

6,3

1,23

1,9

4,21

2,66

ЛТТНП (ммоль/л) = ХС-ЛПВП-ТГ/2,2

6,3-1,23-1,9/2,2=4,21


277116087000 0150

6,1

2,6

1,3

2,91

0,3

ЛГШП (ммоль/л) = ХС - ЛПВП - ТГ/2,2

6,1-2,6-1,3/2,2=2,91


277805087100 0379

6,1

1,23

1,9

4,01

2,66

ЛПНП (ммоль/л) = ХС - ЛПВП - ТГ/2,2

6,1-1,23-1,9/2,2=4,01


277225086900 0276

4,36

1,48

2,02

1,96

2,24

ЛПНП (ммоль/л) = ХС - ЛПВП - ТГ/2,2

4,36-1,48-2,02/2,2=1,96


275153087800 0267

5,2

2,9

1
1,85

0,2

ЛПНП (ммоль/л) = ХС - ЛПВП - ТГ/2,2

5,2-2,9-1/2,2=1,85


274824087200 0190

5,9

1,3

2,1

3,65

3,3

ЛПНП (ммоль/л) = ХС - ЛПВП - ТГ/2,2

5,9-1,3-2,1/2,2=3,65


277406088100 0099

4,9

1,6

0,8

2,94

0,2

ЛПНП (ммоль/л) = ХС-ЛПВП-ТГ/2,2

4,9-1,6-0,8/2,2=2,94


276785089600 0277

5
1,2

1,3

3,21

1,7

ЛПНП (ммоль/л) = ХС-ЛПВП-ТГ/2,2

5-1,2-1,3/2,2=3,21


277445086900 0015

5,5

1,52

2,2 1

2,98

4,01

ЛПНП (ммоль/л) = ХС- ЛПВП -ТГ/2,2

5,5-1,52-2,21/2,2=2,98


275663084700 0151

4,3

1,9

0,9

1,99

1
ЛПНП (ммоль/л) = ХС-ЛПВП-ТГ/2,2

4,3-1,9-0,9/2,2=1,99


275173088600 0206

5,4

1,3

1,5

3,42

2
ЛПНП (ммоль/л) = ХС - ЛПВП - ТГ/2,2

5,4-1,3-1,5/2,2=3,42


275893087800 0254

5,4

1,8

1,2

3,05

0,8

ЛПНП (ммоль/л) = ХС-ЛПВП-ТГ/2,2

5,4-1,8-1,2/2,2=3,05


505274089800 0598

5,4

1,3

1,5

3,42

2
ЛПНП (ммоль/л) = ХС-ЛПВП-ТГ/2,2

5,4-1,3-1,5/2,2=3,4


276905089700 0206

6,3

1,4

1,4

4,26

1,7

ЛПНП (ммоль/л) = ХС - ЛПВП - ТГ/2,2

6,3-1,4-1,4/2,2=4,26


277085087100 0172

3,3

1
0,9

1,89

1
ЛПНП (ммоль/л) = ХС-ЛПВП-ТГ/2,2

3,3-1-0,9/2,2=1,89


277217088800 0109

5,29

1,6

0,84

3,31

2,3

ЛПНП (ммоль/л) = ХС - ЛПВП - ТГ/2,2

5,29-1,6-0,84/2,2=3,31


275192084400 0147

4,5

1,1

1,2

2,85

1,5

ЛПНП (ммоль/л) = ХС-ЛПВП-ТГ/2,2

4,5-1,1-1,2/2,2=2,85


276835087500 0165

6,4

1,5

0,9

4,49

2,5

ЛПНП (ммоль/л) = ХС - ЛПВП - ТГ/2,2

6,4-1,5-0,9/2,2=4,49


275284089500 0359

4,9

1,4

1,2

2,95

1,2

ЛПНП (ммоль/л) = ХС-ЛПВП-ТГ/2,2

4,9-1,4-1,2/2,2=2,95


Формула Фридвальда для расчета ЛПНП :

1 вариант : ХС ЛПНП (мг/дл) = общий ХС - ХС ЛПВП - ТГ/5 ХС;

2 вариант: ХС ЛПНП (ммоль/л) = общий ХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2, где :

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности;

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;

ТГ – триглицериды;

ХС – холестерин.

Первый вариант при выражении показателей в миллиграммах на децилитр, в России не используется. В России данные показатели выражаются в миллимолях на литр и используется второй вариант формулы. Значения и нормы показателей в миллимолях на литр и в миллиграммах на децилитр отличаются.

Показатели результатов лабораторной диагностики (уровень липопротеидов низкой плотности) имеют ключевое значение для своевременного и правильного определения тактики лечения и выбора условий оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлинической, дневной или круглосуточного стационара).

Кроме того выявлены исправления дат выписки пациентов, количество проведенных койко-дней, медицинская карта № 2911 стационарного больного — на ксерокопированном титульном листе внесены исправления синей шариковой ручкой.

Указанные нарушения квалифицируются по коду дефекта 4.4 (наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания) и были подтверждены специалистами ХК ФОМС при проведении реэкспертизы.

В данной части суд отклоняет доводы заявителя о том, что все результаты биохимического анализа определены врачом лаборантом корректно, но при подсчете на калькуляторе показателя ЛПНП произошла техническая ошибка из-за неисправности калькулятора, при этом искажение лабораторных показателей (в частности, расчетного показателя ЛПНП) не повлияло на течение и исход в состоянии пациента во время лечения.

Неправильный расчет показателя ЛПНП может привести к неправильной оценке риска сердечнососудистых заболеваний у пациента, а соответственно, к неправильной тактике, и как следствие, к неблагоприятному исходу.

В рассматриваемой ситуации в 19 случаях экспертом выявлены искажения лабораторных показателей (расчетного показателя ЛПНП), указанных в медицинской документации в части расчета по формуле Фридвальда при использовании показателей ТГ и ЛПВП, указанных в результате биохимического исследования, что также было подтверждено в ходе проведенной реэкспертизы.

Поскольку по результатам проведенной реэкспертизы дефекты, выявленные страховой медицинской организацией в 24 случаях оказания медицинской помощи, были подтверждены, решением ХК ФОМС от 07.06.2018 № 04-1784/8 претензия КГБУЗ «Хабаровская районная больница» правомерно была признана необоснованной.

В части применения санкций по коду дефекта 4.6.1, которые были установлены актом реэкспертизы ХК ФОМС от 05.06.2018, решение ХК ФОМС от 07.06.2018 № 04-1784/8 заявителем не оспаривалось.

Доводы заявителя о том, что в данном случае страховой медицинской организацией фактически была проведена не медико-экономическая экспертиза, а экспертиза качества медицинской помощи, суд отклоняет.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Из представленных в дело доказательств следует, что в данном случае была проведена медико-экономическая экспертиза КГБУЗ «Хабаровская районная больница».

При этом предметом медико-экономической экспертизы не являлась обработка и последующий анализ результатов лабораторных исследований.

Вместе с тем, при проведении медико-экономической экспертизы экспертом было отмечено, что у значительной части пациентов имелся очень высокий уровень ЛПВП и очень низкий уровень триглицеридов, что является статистически недостоверным. Кроме того, у четырех из девяти пациентов дневного стационара (т.е. у 44%), у которых определялся уровень общего белка, данный уровень составил одинаковый показатель - 67 г/л, что является невозможным. Таким образом, экспертом было установлено, что имеются признаки искажения сведений, указанных в медицинской документации.

Суд также отклоняет доводы заявителя о том, что АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» допустило нарушения, связанные с порядком проведением экспертизы, медико-экономическая экспертиза была проведена 29.03.2018 по реестру счетов, предъявленных к оплате 31.12.2017, т.е. спустя почти 3 месяца после предоставления реестра счетов, при этом медицинская страховая организация провела проверку, которая не была включена в план проверок и не была согласована с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, конкретные объемы проверяемой медицинской документации в плане проверок определены не были.

В соответствии с пунктом 15 Порядка № 230 плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Перечнем медицинских организаций для проведения проверки по счетам за декабрь 2017, утвержденным Приказом АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 22.01.2018 № 3 «О проведении планового вневедомственного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», предусмотрены сроки проведения и тема проверки медицинских организаций.

Темой проверки КГБУЗ «Хабаровская районная больница» являлись условия оказания медицинской помощи, а именно: амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, круглосуточный стационар, дневной стационар, скорая медицинская помощь.

Согласно пункту 18 Порядка № 230 в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.

Таким образом, отбор страховых случаев осуществляется не по дате предоставления счета за оказанную медицинскую помощь (только за отчетный месяц), а по иным критериям (тематике), целесообразность рассмотрения которых определяется страховой медицинской организацией.

Поскольку данная проверка являлась плановой тематической медико-экономической экспертизой и проведена в сроки, предусмотренные Приказом АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 22.01.2018 № 3 (согласно данному Приказу срок проведения проверки КГБУЗ «Хабаровская районная больница» был определен с 22.01.2018 по 02.04.2018), факт процедурных нарушений при проведении реэкспертизы не выявлен.

При этом как следует из Приказа АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 22.01.2018 № 3, плановый вневедомственный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинских организаций, включая КГБУЗ «Хабаровская районная больница», проводился страховой медицинской организацией во исполнение графика проведения плановых экспертиз медицинских организаций на 2018.

Кроме того, в данном случае предметом спора является не обжалование заявителем действий страховой медицинской организации по проведению медико-экономической экспертизы, а решение ХК ФОМС, принятое по результатам проведенной реэскпертизы.

При этом задачами проведенной реэкспертизы, в силу пункта 40 Порядка № 230, являлась проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта, проводившего медико-экономическую экспертизу, а также контроль деятельности специалиста-эксперта.

Иные приведенные в ходе судебного разбирательства доводы заявителя суд также отклоняет как неосновательные.

Частью 3 статьи 201 АПК РФ предусмотрено, что в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Принимая во внимание установленные в судебном заседании обстоятельства, суд приходит к выводу о том, что решение ХК ФОМС от 07.06.2018 в оспариваемой части соответствует действующему законодательству Российской Федерации и не нарушает права и законные интересы заявителя, в связи с чем, оснований для признания указанного решения недействительным не имеется.

На основании вышеизложенного, требования заявителя удовлетворению не подлежат.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. относятся на заявителя, требования которого не были судом удовлетворены.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в двухмесячный срок после вступления его в законную силу – в Арбитражный суд Дальневосточного округа, через Арбитражный суд Хабаровского края при условии, что решение суда было предметом рассмотрения Шестого арбитражного апелляционного суда или Шестой арбитражный апелляционный суд отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья М.А. Барилко