Решение от 23 ноября 2022 г. по делу № А05-9887/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-9887/2022
г. Архангельск
23 ноября 2022 года


Резолютивная часть решения объявлена 21 ноября 2022 года

Полный текст решения изготовлен 23 ноября 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Шишовой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Острых А.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; адрес: 163045, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163069, <...>)

о признании недействительным решения в части,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; адрес: <...>, помещ.3.01; 163069, <...>),

при участии в заседании представителя заявителя ФИО1 (доверенность от 27.12.2021 № 01-17/2922, паспорт, диплом), представителя ответчика ФИО2 (доверенность от 29.09.2021 № 51, паспорт, диплом), представителя третьего лица ФИО3 (доверенность от 01.04.2022 № Д-164/2022, паспорт, диплом),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, фонд) от 24.03.2022 № 61 (с учетом решения от 06.06.2022 № 100) о признании обоснованным уменьшения филиалом страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи в сумме 318 356,62 руб. и применения штрафа в сумме 2725,95 руб.

К участию в деле третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, общество).

Представитель заявителя в судебном заседании предъявленное требование поддержал.

Ответчик представил в суд заявление о признании заявленного требования. В судебном заседании представитель ответчика данное заявление поддержал.

Представитель третьего лица возражений простив принятия признания заявленного требования не заявил.

Заслушав пояснения представителей участвующих в деле лиц, изучив материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между участвующими в деле лицами заключен договор от 19.01.2021 № 8 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), согласно которому учреждение оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация оплачивает ее.

Согласно пункту 7.3 договора страховая медицинская организация проводит в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной учреждением застрахованному лицу в и направляет заключения по их результатам в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную учреждением медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврат средств в фонд и уплаты штрафов, предусмотренных статей 41 Закона № 326-ФЗ.

Как следует из материалов дела, третье лицо провело медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ) медицинской помощи, оказанной заявителем застрахованным лицам в условиях стационара за период с 29.11.2021 по 03.12.2021.

По результатам указанной экспертизы третьим лицом составлены акты медико-экономической экспертизы от 03.12.2021, отраженные в реестре заключений № 007621, согласно которым размер оплаты медицинской помощи был уменьшен на 1 060 552,11 руб., сумма штрафа составила 16 355,70 руб. Экспертизой было выявлено 6 случаев оказания медицинской помощи, к которым применен код дефекта 2.16.1 – оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением.

По результатам экспертизы третьим лицом принято решение от 03.12.2021 № 007621 о перечислении учреждением штрафа в размере 16 355,70 руб.

Не согласившись с решением третьего лица, заявитель в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ направил претензию в фонд.

Фонд в связи с поступившей претензией провел повторную МЭЭ, по результатам которой составил заключение о результатах повторной МЭЭ № 23 от 14.03.2021 и принял решение № 61 от 24.03.2022 о признании уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», обоснованным в сумме 318 356,62 руб. и применении штрафа в размере 2725,95 руб.

По результатам рассмотрения протоколов разногласий заявителя и третьего лица фонд принял решение от 06.06.2022 № 100, которым решение № 61 от 24.03.2022 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного обществом, в сумме 318 356,62 руб. и применение штрафа в размере 2725,95 руб. оставлено без изменения.

Не согласившись с решением фонда № 61 от 24.03.2022 с учетом решения от 06.06.2022 № 100, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением. По мнению заявителя, оказание медицинской помощи по спорному страховому случаю с применением лекарственных препаратов Атезолизумаб и Бевацизумаб предусмотрено программой ОМС и осуществляется за счет средств ОМС.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из части 2 статьи 201 АПК РФ обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Закон № 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее – договор).

Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, который вступил в силу с 25.05.2021.

Приложением к Порядку № 231н предусмотрены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), среди которых предусмотрено такое основание как оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (код дефекта 2.16.1).

Учреждение оспаривает решение фонда № 61 от 24.03.2022 (с учетом решения от 06.06.2022 № 100), которым признано обоснованным уменьшение обществом оплаты медицинской помощи в сумме 318 356,62 руб. и применение штрафа в сумме 2725,95 руб. по ЕПН ….018.

В соответствии с пунктом 27 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановление Правительства Архангельской области от 22.12.2020 № 911-п, за счет средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС в соответствии с базовой программой ОМС застрахованным лицам оказывается специализированная медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе V Территориальной программы.

Согласно пункту 23 данной Программы гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно при новообразованиях.

Как следует из материалов дела, в спорную госпитализацию пациент получал лечение – лекарственная противоопухолевая терапия с применением схемы sh0961 (Атезолизумаб 1200 мг в 1-й день + бевацизумаб 15 мг/кг в 1-й день; цикл 21 день).

Лекарственный препарат Атезолизумаб зарегистрирован на территории Российской Федерации 18.01.2018.

Лечение с использованием лекарственных препаратов Атезолизумаб и Бевацизумаб предусмотрено Практическими рекомендациями по лекарственному лечению больных гепатоцеллюлярным раком RUSSCO 2021 г. Схема химиотерапии sh0961 включена в КСГ st 19.072 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях».

Таким образом, оказание медицинской помощи застрахованному лицу с применением лекарственных препаратов Атезолизумаб и Бевацизумаб предусмотрено программой ОМС, соответственно, подлежит оплате за счет средств ОМС.

Протокольное исследование МО040653, на которое имеется ссылка в заключении по результатам повторной МЭЭ медицинской помощи от 14.03.2022, не является исследованием лекарственного препарата в соответствии с главой 7 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», а представляет собой наблюдение за пациентами, получающими лекарственный препарат Атезолизумаб в рамках утвержденных стандартов лечения (стандартной клинической практики), основной целью которого является определение общей выживаемости пациентов через два года после начала лечения и в конце исследования.

Таким образом, применение к спорному страховому случаю кода дефекта 2.16.1 необоснованно.

Ответчиком заявлено о признании требования учреждения (заявление от 14.12.2022 № 480/07-07).

В соответствии со статьей 49 АПК РФ признание заявленного требования совершено уполномоченным лицом, не противоречит требованиям закона и не нарушает права других лиц. Ввиду изложенного признание фондом заявленного требования судом принимается.

На основании изложенного, заявленное учреждением требование подлежит удовлетворению.

Расходы учреждения по уплате государственной пошлины при подаче заявления в арбитражный суд подлежат распределению с учетом абзаца 2 подпункта 3 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 49, 102, 110, 170, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным, проверенный на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ненормативный правовой акт – решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 24.03.2022 № 61 (с учетом решения от 06.06.2022 № 100) о признании обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой медицинской организацией, в сумме 318 356 руб. 62 коп. и применения штрафа в сумме 2725 руб. 95 коп.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» 900 руб. расходов по государственной пошлине.

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» из федерального бюджета 2100 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 01.04.2022 № 671085.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.


Судья


Л.В. Шишова