Постановление от 1 сентября 2022 г. по делу № А83-468/2021

ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

E-mail: info@21aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А83-468/2021
город Севастополь
01 сентября 2022 года
Резолютивная часть постановления объявлена 25 августа 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме 01 сентября 2022 года


Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего суди Градовой О.Г., судей - Кравченко В.Е., Кузняковой С.Ю.,


при ведении протокола секретарями судебного заседания :

до перерыва в судебном заседании - ФИО1,

после перерыва - ФИО2,

при участии в судебном заседании:

представителей Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» - ФИО3, ФИО4,

представителя общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» – ФИО5,

представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО6,


рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 11 марта 2022 года по делу № А83-468/2021

рассмотренному по заявлению Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым,

при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование», общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах»,

об оспаривании решения,

установил:

13.01.2021 через систему «Мой Арбитр» Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» (ОГРН: <***> - л.д. 54-87 т. 1, далее – ФГАОУВО «ФИО7 им. В.И. Вернадского» или заявитель) подало в Арбитражный суд Республики Крым (суд первой инстанции) заявление (с дополнением) о признании незаконным принятого 27.10.2020 Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН: <***>, далее - ТФ ОМС Крыма) решения № 88 о признании частично обоснованной претензии ФГАОУВО «ФИО7 им. В.И. Вернадского» на акт повторной ЭКМП № 83/10/20-ОРЭ/ЭКМП/Пр от 27.10.2020 (л.д. 7-12 т. 1, 22-27, 73-85 т. 2).

Требования мотивированы тем, что заявитель не допустил нарушений качества оказанной медицинской помощи; применил тариф оплаты в соответствии с оказанной услугой и диагнозом; в заключении реэксперизы не приведено обоснование о необходимости применения иных кодов; реэкспертиза проведена ненадлежащими экспертами.

Решением суда первой инстанции отказано в удовлетворении заявленных требований по тем мотивам, что решением ТФ ОМС Крыма обоснованно претензия заявителя не удовлетворена по 12 случаям, так как по коду дефекта 4.6.1 по 4 случаям по лечению больных с диагнозом «геморрой» некорректно применен тариф – не в соответствии с оказанной услугой (проводилась низведение (натяжение слизистой прямой кишки), а не анопластика (иссечение прианальной кожи и использование ее для пересадки в область локализации трещины); по коду дефекта 3.8 по 8 случаям больным с диагнозом «онкология» оказана медицинская помощь (операция) в непрофильном лечебном заведении, так как заявитель на момент оказания медицинской помощи не был включен в Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Онкология» в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Республике Крым. Специалисты, которые провели экспертизы качества, включены в территориальные реестры экспертов качества (являющихся сегментами Единого реестра экспертов качества), эти специалисты имеют высшее профессиональное образование, закон не обязывает проходить повторно повышение квалификации (л.д. 68-86 т. 3).

ФГАОУВО «ФИО7 им. В.И. Вернадского» подана апелляционная жалоба, в которой этот участник просит отменить решение суда первой инстанции и удовлетворить заявленные требования по тем основаниям, что судебный акт принят с нарушением норм материального права (л.д. 98-108 т.3).

Из отзыва на апелляционную жалобу и дополнения к отзыву следует, что ТФ ОМС Крыма с апелляционной жалобой не согласен, так как заявитель допустил дефекты по кодам 4.6.1 и 3.8, в связи с чем его претензия по этим случаям дефектов не удовлетворена; экспертиза качества оказанной медицинской помощи проведена надлежащими экспертами (л.д. 116-119, 133-138 т. 3).

В судебном заседании (с перерывом с 18.08.2022 до 25.08.2022) представители ФГАОУВО «ФИО7 им. В.И. Вернадского» поддержали доводы апелляционной жалобы, представители ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» и ТФ ОМС Крыма возражали против этих доводов.

Представитель ООО «Арсенал медицинское страхование» в судебное заседание не явился.

О принятии апелляционной жалобы к производству ООО «Арсенал медицинское страхование» извещено определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 25.04.2022, копию которого получило, что подтверждается почтовым уведомлением (л.д. 95-97 т. 3).

27.04.2022 информация о принятии апелляционной жалобы к производству, о судебном заседании на 26.05.2022 и 19.08.2022 о перерыве в судебном заседании с 18.05.2022 до 25.08.2022 размещена в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда (далее - суд апелляционной инстанции), о чем к делу приобщены доказательства.

Учитывая изложенные обстоятельства, необязательность явки в судебное заседание представителей участников дела, достаточность доказательств для рассмотрения дела, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд определил: рассмотреть дело без участия в судебном заседании неявившихся лиц.

На основании статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (далее - суд апелляционной инстанции) истребовал дополнительные доказательства (л.д. 5-80, 96-117, 122-137 т. 4, 2-3, 6-24 т. 5), исследовав доказательства в совокупности, установил следующие обстоятельства.

Дополнительными видами деятельности заявителя по ОКВЭД ОК 029-2014 КЖЕС.Ред.2 являются (в том числе): код 86.10 – Деятельность больничных организаций, код 86.21 - Общая врачебная практика, что следует из ЕГРЮЛ.

23.03.2015 заявитель подал в территориальный орган Росздавнадзора по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю уведомление, которым уведомил об осуществлении лицензируемого вида деятельности - медицинской деятельности (по пункту 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»), в частности при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях (в том числе) по операционному делу, хирургии, пластической хирургии, колопроктологии.

Пунктом 1.3 Приказа Министерства здравоохранения Республики Крым от 09.12.2020 № 3124 (опубликован 15.12.2020 на официальном сайте Минздрава РК http://mzdrav.rk.gov.ru) приложение 4 «Перечень медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «Онкология» 2-го и 3-го уровней» изложен в новой редакции, согласно которой КММЦ Святителя Луки ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» с хирургическим и урологическим отделениями включено в этот Перечень по профилю медицинской помощи – онкология, профили коек – онкологические и онкоурологические, дневного пребывания – 2 койки, круглосуточного пребывания – 6.

01.04.2015 между ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН: <***>, далее - СМО) и ФГАОУВО «ФИО7 им. В.И. Вернадского» (организация) заключен договор № 78, по условиям которого организация обязалась оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а СМО – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. По соглашению сторон в этот договор вносились изменения (л.д. 130-137 т. 4, 10-12 т. 3).

В период с 01.10.2019 по 29.02.2020 ФГАОУВО «ФИО7 им. В.И. Вернадского» оказана застрахованным в рамках территориальной программы ОМС лицам специализированная медицинская помощь в стационарных условиях Клинического медицинского многопрофильного центра (КММЦ) Святителя Луки.

13.07.2020 и 23.07.2020 экспертами СМО проведены экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) страховых случаев, по результатам которых составлены акты ЭКМП с выводами о допущенных ФГАОУВО «ФИО7 им. В.И. Вернадского» дефектах и определены не подлежащие оплате за счет ОМС суммы оказанных услуг и штрафы, не согласившись с этими актами, ФГАОУВО «ФИО7 им. В.И. Вернадского» подало в ТФ ОМС Крыма претензии:

1) 23.07.2020 претензия на акты ЭКМП от 23.07.2020 № 2 003 930/1 по полису № 8550640872000088 (л.д. 100 т. 4), № 2 003 932/1 по полису № 8547040831000244 (л.д. 101 т. 4), № 2 003 932/2 по полису № 8550600872000058 (л.д. 102 т. 4), № 2 003 932/3 по полису №8556510879000155 (л.д. 102 т. 4), № 2 003 932/4 по полису №8553340875000246 (л.д. 103 т. 4), № 2 003 932/5 по полису №8557930885000081 (л.д. 103 т. 4), № 2 003 935/1 по полису № 8569050898000352 (л.д. 104 т. 4);

2) 14.08.2020 претензия на акты ЭКМП от 13.07.2020 № 918 031/2 по полису № 8577650842000034 (л.д. 114 т. 4), № 1 918 031/6 по полису № 8549420828000340 (л.д. 113 т. 4), № 1 918 031/9 по полису № 8556910883000086 (л.д. 111 т. 4), № 1 918 031/13 0 по полису №8551810874000217(л.д. 110 т. 4).

По страховому случаю с полисом №902392767 (№8553630834000232) доказательств подачи претензии не представлено; в претензиях от 23.07.2020, 14.08.2020 и 31.08.2020 этот страховой случай не указан (л.д. 100-105, 108-115 т. 4).

Экспертами качества 500483, 8500081, 7400181 на основании приказа ТФ ОМС Крыма № 300 от 27.12.2019 (л.д. 96-97 т. 4) проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза КМП), о чем 27.10.2020 составлен акт № 83/09/20-ОРЭ/ЭКМП/Пр (л.д. 105-114 т. 1).

Из этого акта следует, что дефекты качества медицинской помощи подтверждены частично: 1 случай подтвержден полностью (приложение № 1), по 12 случаям - экспертное заключение реэкспертизы совпало с экспертным заключением специалистов СМО (приложение № 3), по 7 случаям - выявлены допущенные экспертами СМО нарушения, сумма по счету 1.552.232,06руб., финансовые санкции - 722.487,99руб. (приложение № 4).

27.10.2020 решением ТФ ОМС Крыма № 88 на основании проведенной реэкспертизы КМП претензии заявителя признаны обоснованными частично, в частности необоснованными по 12 случаям с дефектами:

4 случая по коду 4.6.1 (полисы № 8577650842000034, №8549420828000340, №8556910883000086, №8551810874000217),

8 случаев по коду 3.8 (№8569050898000352, №8547040831000244, №8550600872000058, №8556510879000155, №902392767 (№8553630834000232), №8550640872000088, №8553340875000246, №8557930885000081). Это решение является предметом оспаривания в неудовлетворенных частях претензий (л.д. 25-27 т. 1).

Из исследованных доказательств по указанным дефектам качества оказания медицинской помощи суд апелляционной инстанции установил следующее.

По коду дефекта 4.6.1:

по полису №8577650842000034 Войтенко с 21.10.2019 по 29.10.2019 находился на плановом стационарном лечении в хирургическом отделении, 22.10.2019 проведена 1 операция – иссечение задней анальной трещины с низведением и подшиванием слизистой прямой кишки к раневому дефекту, но в протокол операции внесено три операции (три кода оказания услуг), общая стоимость лечения 71.062,99руб. (л.д. 126 т. 1),

по полису №8549420828000340 ФИО8 с 05.11.2019 по 12.11.2019 находился на плановом стационарном лечении в хирургическом отделении, 05.11.2019 проведены 2 операции – иссечение анальной трещины с низведением и подшиванием слизистой прямой кишки и закрытая раздельная геморроидэктомия, в протокол операции внесено три операции, общая стоимость лечения - 64.602,72руб. (л.д. 127 т. 1),

№8556910883000086 ФИО9 с 06.11.2019 по 14.11.2019 находился на плановом стационарном лечении в хирургическом отделении, проведено 2 операции – иссечение задней анальной трещины с низведением и подшиванием слизистой прямой кишки и геморроидэктомия, но в протокол операции внесено три операции (три кода оказания услуг), общая стоимость лечения - 64.602,72руб. (л.д. 116 т. 1),

№8551810874000217 Чулаевская с 06.11.2019 по 14.11.2019 находилась на плановом стационарном лечении в хирургическом отделении, 07.11.2019 проведено 2 операции – иссечение задней анальной трещины с низведением и подшиванием слизистой прямой кишки и закрытая раздельная геморроидэктомия, но в протокол операции внесено три операции, общая стоимость лечения - 64.602,72руб. (л.д. 118т. 1),

по всем этим случаем заявителем применен тариф для оперативного лечения - анопластика (код A16.19.050 по Номенклатуре медицинских услуг).

Кроме кода дефекта 4.6.1 по указанным страховым случаям реэкспертизой КМП подтверждены коды дефектов 1.1.3 и 3.2.1.

В соответствии с пунктами 1, 2, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 24.04.2020, действовавшей на дату принятия ТФ ОМС Крыма оспариваемого решения, далее - Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно частям 1, 2, 4, 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОИС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом; такой контроль проводится путем проведения (в том числе) медико-экономической экспертизы, в рамках которой устанавливается соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; результаты медико-экономической экспертизы оформляются соответствующим актом по формам, установленным Федеральным фондом; по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предоставляет территориальному фонду в порядке, установленном Федеральным фондом, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономическую экспертизу, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36).

Из подпункта 3 пункта 88 Порядка № 36 следует, что уплата медицинской организацией штрафа за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда, содержащего предписывающую часть (код нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа).

При этом, согласно пункта 89 Порядка № 36 при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате; суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

В связи с чем, суд апелляционной инстанции не оценивает решение ТФ ОМС Крыма по указанным выше 4 случаям по кодам дефектов 1.1.3 и 3.2.1.

В приложении 8 к названному порядку указано, что кодом дефекта 4.6.1 является некорректное применение тарифа, требующего его замену по результатам экспертизы.

Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (в ред. от 05.03.2020, действовавшей на 27.10.2020) утверждена Номенклатура медицинских услуг (НМУ), согласно которой:

коду A16.19.050 соответствует вид медицинской услуги – анопластика,

коду A16.19.003.001 - иссечение анальной трещины.

Как установлено, по указанным выше 4 случаям в стационарных условиях КММЦ Святителя Луки оказана медицинская услуга - иссечение анальной трещины.

Доказательств оказания медицинской услуги - анопластики (иссечения трещины с формированием лоскута), не представлено.

В связи с чем, суд апелляционной инстанции полагает, что решение ТФ ОМС Крыма об отказе в удовлетворении претензии заявителя по данным страховым случаем соответствует требованиям закона и не нарушает прав и законных интересов заявителя, решение суда первой инстанции в этой части принято без нарушений норм материального права.

По коду дефекта 3.8 установлено следующее:

по полису № 8569050898000352 ФИО10 с диагнозом С 73 с 17.02.2020 по 25.02.2020 находился на плановом стационарном лечении в хирургическом отделении, 17.02.2020 проведена операция, код медицинской услуги А 16.22.002 Тирсоидэктомия, общая стоимость лечения - 71.062,99руб. (л.д. 126 т. 1),

по полису №8547040831000244 ФИО11 с диагнозом С 73 с 21.01.2020 по 28.01.2020 находился на плановом стационарном лечении в хирургическом отделении, 22.01.2020 проведена операция - А 16.06.006 Лимфаденэктомия, общая стоимость лечения - 78.776,63руб. (л.д. 124 т. 1),

по полису №8550600872000058 Загоренко с диагнозом С 73 с 29.01.2020 по 05.02.2020 находился на плановом стационарном лечении в хирургическом отделении, 30.01.2020 проведена операция - А 16.06.006 Лимфаденэктомия, общая стоимость лечения 78.776,63руб. (л.д. 125 т. 1),

по полису №8556510879000155 ФИО12 с диагнозом С 73 с 10.02.2020 по 17.02.2020 находилась на плановом стационарном лечении в хирургическом отделении, 11.02.2020 проведена операция - А 16.06.006 Лимфаденэктомия, общая стоимость лечения - 78.776,63руб. (л.д. 122 т. 1),

по полису №902392767 (№8553630834000232) ФИО12 с диагнозом С 73 с 20.02.2020 по 27.02.2020 находилась на плановом стационарном лечении в хирургическом отделении, 21.02.2020 проведена операция - А 16.06.006 Лимфаденэктомия, общая стоимость лечения - 78.776,63руб. (л.д. 121 т. 1),

по полису №8550640872000088 ФИО13 с диагнозом С 73 с 16.12.2019 по 25.12.2019 находилась на плановом стационарном лечении в хирургическом отделении, 17.12.2019 проведена операция - А 16.06.006 Лимфаденэктомия, общая стоимость лечения - 78.776,63руб. (л.д. 120 т. 1),

по полису №8553340875000246 ФИО14 с диагнозом С 16.8 с 16.01.2020 по 03.02.2020 находилась на плановом стационарном лечении в хирургическом отделении, 23.01.2020 проведена операция - А 16.17.001 Резекция желудка дистальная субтотальная, общая стоимость лечения - 108.515,6руб. (л.д. 115 т. 1),

по полису №8557930885000081 ФИО15 с диагнозом С 18.7 с 20.01.2020 по 12.02.2020 находилась на плановом стационарном лечении в хирургическом отделении, 21.01.2020 проведена операция - А 16.19.019 Резекция сигмовидной кишки, общая стоимость лечения - 167.993,53руб. (л.д. 119 т. 1).

Согласно пункта 2 Приказа Минздрава России от 13.10.2017 № 804н перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении составлен по алгоритму кодирования, по которому:

код А 16.06.006 относится к типу медицинских услуг – оперативное лечение (16), класс медицинской услуги - иммунная система (06), вид медицинской услуги – 006 обозначает медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение;

код А 16.17.001 относится к типу медицинских услуг – оперативное лечение (16), класс медицинской услуги - тонкая кишка (17), вид медицинской услуги – 001 обозначает медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение;

код А 16.19.019 относится к типу медицинских услуг – оперативное лечение (16), класс медицинской услуги - сигмовидная и прямая кишка (19), вид медицинской услуги – 019 обозначает медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 31.07.2020, действовавшей на 27.10.2020, далее - Закон № 323-ФЗ) специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; такая помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Пунктом 2 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н (в ред. от 27.08.2015, далее - Положение № 796н) установлено, что специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях (в том числе) государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Пункт 6 Положения № 796н предусматривает, что специализированная медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача; в случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента о возможности выбора медицинской организации в установленном порядке с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой, что следует из пункта 17 Положения № 796н.

Пункты 2, 4 и 5 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" , утверждённого Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н (в ред. от 05.02.2019), предусматривают оказание специализированной медицинской помощи в соответствии со Стандартами; медицинская помощь включает: 1) профилактику и диагностику онкологических заболеваний; 2) лечение и реабилитацию больных с онкологическими заболеваниями с использованием современных специальных методов и сложных, в том числе уникальных, медицинских технологий.

Пунктами 2 и 2.4 Стандарта медицинской помощи взрослым при дифференцированном раке щитовидной железы (папиллярный рак, фолликулярный рак, гюртлеклеточный рак, диагностика и лечение), утвержденного Приказом Минздрава России от 13.04.2021 № 338н, - Приложение № 4 предусмотрено оказание медицинских услуг для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением, к методам лечения, требующих анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения, отнесено: A16.06.006 - лимфаденэктомия шейная, A16.22.002 – тиреоидэктомия.

Клинические рекомендации "Рак желудка" (в которые входит код по МСК C16), опубликованные на официальном сайте Минздрава России https://minzdrav.gov.ru/, 09.04.2020 и применяемые в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968 с 01.01.2022, рекомендуют выполнять дистальную субтотальную резекцию желудка при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка.

Клинические рекомендации "Нейроэндокринные опухоли" (в которые входит код по МСК C18), опубликованные на официальном сайте Минздрава России https://minzdrav.gov.ru/, 09.04.2020 и применяемые в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968 с 01.01.2022, рекомендуют рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов с НЭО, вид оперативного вмешательства определяется характером возникновения, размером и локализацией опухоли, функциональным статусом опухоли, наличием метастазов и осложнений опухолевого процесса.

Как установлено, заявитель оказал специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях КММЦ Святителя Луки в виде оперативного лечения, хотя КММЦ Святителя Луки не являлся медицинской организацией, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю "Онкология" 2-го и 3-го уровней. Ссылка заявителя на оказание таких услуг в соответствии с поданным уведомлением об осуществлении лицензируемого вида деятельности – медицинской деятельности, не изменяет установленных обстоятельств – специализированная медицинская помощь оказана непрофильной медицинской организацией.

Также суд апелляционной инстанции полагает несостоятельными доводы заявителя на то, что в КММЦ Святителя Луки не были оказаны медицинские услуги медицинской помощи по профилю "Онкология", а проведенные хирургические операции являются отдельной медицинской услугой, так как согласно приведенных выше норм медицинская помощь по различным профилям (в том числе "Онкология") оказывается в различных видах, в том числе в виде специализированной, а оперативное вмешательство – это один из методов лечения.

По приведенным 8 страховым случаям реэкспертизой КМП подтверждены коды дефектов 1.1.3, 3.2.1, 3.2.3, которые в соответствии с пунктом 89 Порядка № 36 не применяются. В связи с чем, суд апелляционной инстанции не оценивает решение ТФ ОМС Крыма по указанным выше 4 случаям по кодам дефектов 1.1.3 и 3.2.1 и 3.2.3.

На основании изложенного, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что решение суда первой инстанции принято без нарушений норм материального права и процессуального права; иных (в том числе безусловных) оснований для отмены судебного акта не установлено; апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 11 марта 2022 года по делу №А83-468/2021 оставить без изменения.

Апелляционную жалобу Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа через арбитражный суд первой инстанции в течение двух месяцев со дня его принятия по правилам, предусмотренным главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий О.Г. Градова

Судьи В.Е. Кравченко С.Ю. Кузнякова