Решение от 10 февраля 2020 г. по делу № А40-196242/2019

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Дело № А40-196242/19-68-1282
г. Москва
10 февраля 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 15 января 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 10 февраля 2020 года

Судья Абрамова Е.А.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании иск Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "НЕФРОСОВЕТ" (121170, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА КУЛЬНЕВА, 3, СТР. 1, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 08.07.2011, ИНН: <***>, КПП: 773001001) к ответчику ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" о взыскании задолженности по оплате оказанной истцом медицинской помощи за период май - ноябрь 2018 года в сумме 3 877 883,52 рубля

при участии:

от истца: ФИО2 дов. от 09.01.2020г.

от ответчика (ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М"): ФИО3 по дов. от 31.12.2019г.

от третьего лица (Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировской областной Территориальный фонд обязательного медицинского страхования): не явился, извещен

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании задолженности по договору от 01.01.2013 № 3/МО в сумме 3.877.883 руб. 52 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Кировский областной Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании истец заявленное требование поддержал.

Ответчик против удовлетворения иска возражал по доводам отзыва.

3-е лицо в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещено в соответствии со ст. 123 АПК РФ, о чем свидетельствуют Отчет об отслеживании Почты России с приложением реестра корреспонденции суда.

При указанных обстоятельствах спор рассмотрен в отсутствие 3-его лица в соответствии сост. 156 АПК РФ.

Исследовав и оценив в порядке ст. 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, отзыв, заслушав представителей сторон, суд пришёл к следующим выводам.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 01.01.2013г. между страховой медицинской организацией – Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (Страховая медицинская организация, далее – ООО «СК «Ингосстрах-М», ответчик) в лице директора Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кирове и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (Организация, далее – истец, Нефросовет) в лице директора был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 3/МО, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

Договором предусмотрены обязанности Страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи:

- п. 2.3.1: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных им счетов и реестров счетов;

- п. 2.3.2: до 25 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации.

В соответствии с пунктом 4.3 Договора от 01.01.2013г. № 3/МО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Страховая медицинская организация и Организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего Договора.

Истцом Филиалу ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кирове были переданы счета на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

- № ПП~7(ММ) от 01.06.2018 за период с 01.05.2018г. по 31.05.2018г. (на общую сумму 1 493 455,2 руб.);

- № ПП~8(ММ) от 02.07.2018 за период с 01.06.2018г. по 30.06.2018г. (на общую сумму 1 488 392,64 руб.);

- № ПП~9(ММ) от 01.08.2018 за период с 01.07.2018г. по 31.07.2018г. (на общую сумму 1 675 707,36 руб.);

- № ПП~10(ММ) от 01.09.2018 за период с 01.08.2018г. по 31.08.2018г. (на общую сумму 1 776 958,56руб.);

- № ПП~11(ММ) от 30.09.2018 за период с 01.09.2018г. по 30.09.2018г. (на общую сумму 1 584 581,28руб.);

- № ПП~19(ММ) от 02.12.2018 за период с 01.11.2018г. по 30.11.2018г. (на общую сумму 1 650 394,56 руб.);

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кирове Истцу предъявлены:

- акт повторного медико-экономического контроля реестров счетов по решению комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 19.07.2018г. №14/11 «О превышении объемов оказания медицинской помощи за май 2018 года» №1/5о от 13.08.2018г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за май 2018 года на сумму 911 260,8 руб., отказано в оплате – на 582 194,40 руб.;

- акт повторного медико-экономического контроля реестров счетов по решению комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 27.08.2018г. №16/8 «О превышении объемов оказания медицинской помощи за июнь 2018 года» №3/6о от 07.09.2018г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за июнь 2018 года на сумму 911 260,8 руб., отказано в оплате – на 577 131,84 руб.;

- акт повторного медико-экономического контроля реестров счетов по решению комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 26.09.2018г. №17/13 «О превышении объемов оказания медицинской помощи за июль 2018 года» №1/17о от 10.10.2018г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за июль 2018 года на сумму 911 260,8 руб., отказано в оплате – на 764 446,56 руб.;

- акт повторного медико-экономического контроля реестров счетов по решению комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 26.11.2018г. №19/24 «О превышении объемов оказания медицинской помощи за август 2018 года» №2/8о от 12.12.2018г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за август 2018 года на сумму 911 260,8 руб., отказано в оплате – на 865 697,76руб.;

- акт медико-экономического контроля реестра счетов № ИН1.1524 от 22.10.2018г., в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за сентябрь 2018 года на сумму 1 584 581,28руб., в пункте 13. Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведённого медико-экономического контроля указано 0, но по факту не доплатили – на 764 446,56 рублей.

- акт медико-экономического контроля реестра счетов № ИН1.1524 от 22.10.2018г., в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за ноябрь 2018 года на сумму 1 584 581,28 руб., в пункте 13. Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведённого медико-экономического контроля указано 0, но по факту не доплатили – на 865 697,76 рублей.

Основанием неоплаты в указанных случаях, как полагает Ответчик, явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2. приложения 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2018 год «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества»).

Истцом были предприняты меры по досудебному урегулированию спора – направлены:

Протоколы разногласий в Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кирове (исх. №107 от 22.08.2018г., исх. №119 от 25.09.2018г., исх. №141 от 30.10.2018г., исх. №172 от 20.02.2018г.,).

В соответствии с ответами Ответчика (исх. № 421/1010/01-24 от 23.08.2018г., исх. №480/1010/01-24 от 28.09.2018г., исх. №534/1010/01-24 от 30.10.2018г., исх. №641/1010/01-24 от 21.12.2018г.,) претензии МЧУ ДПО «Нефросовет» признаны необоснованными.

Претензия № 50/НС от 13.06.2019г., также была направлена в адрес Кировского филиала ООО «СК «Ингосстрах-М», но до настоящего времени ответа так и не последовало.

Не согласившись с выводами Ответчика, Истец обратился с претензиями в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кировской области о необоснованности отказа Ответчиком в оплате фактически оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам (исх. от 22.08.2018г. №110, от 25.09.2018г. № 120, от 30.10.2018г. №142, исх. от 20.12.2018г. №173). Согласно письмам ТФОМС Кировской области (от 21.09.2018г. №6543/03, от 22.10.2018г №7257/03, от 28.11.2018г. №8240/03, от 18.01.2019г. №348/03) претензии Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» по результатам медико-экономического контроля, проведенного Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кирове, признаны необоснованными.

Также за период май - ноябрь 2018 года Истец обращался в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области с заявками на внесение изменений в плановые объемы медицинской помощи (перераспределение плановых объемов медицинской помощи между периодами (месяц, квартал), установленные решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (от 01.06.2018г. №42 Май 2018; от 03.07.2018г. №78 Июнь 2018; от 02.08.2018г. №97 Июль 2018; от 31.08.2018г. №114 Август 2018; от 01.10.2018г. №126 Сентябрь 2018; от 04.12.2018г. №154 Ноябрь 2018 ). По всем указанным заявкам Комиссией был направлен отказ на увеличение объемов (решения комиссии от 22.06.2018г. №212/20 Май 2018; 19.07.2018г. №14/12 Июнь 2018; от 31.10.2018г. №18/15 Июль 2018, Август 2018, Сентябрь 2018; от 28.12.2018г., № 21/12 Ноябрь 2018).

Согласно платежным поручениям ответчиком на счет Истца перечислены денежные средства в следующих размерах:

- по счетам за май 2018 года – 966 986,4 руб. (в т.ч. аванс в сумме 850 000 руб. по платежному поручению №38250 от 21.05.2018г., расчет по договору в сумме 116 986,40 руб. по платежному поручению №47957 от 25.06.2018г.,

- по счетам за июнь 2018 года – 926 448,48руб. (в т.ч. аванс в сумме 809 000 руб. по платежному поручению № 46813 от 19.06.2018г., расчет по договору в сумме 117 448,48 руб. по платежному поручению № 59852 от 08.08.2018г.);

- по счетам за июль 2018 года – 772 000 руб. (в т.ч. аванс в сумме 772 000 руб. по платежному поручению № 55393 от 19.07.2018г.,);

- по счетам за август – 1 521 339,68 руб. (в т.ч. аванс в сумме 600 000 руб. по платежному поручению №64466 от 20.08.2018г., расчет по договору в сумме 921 339,68 руб. по платежному поручению №77757от 11.10.2018г.,);

- по счетам за сентябрь 2018 года – 820 134,72 руб. (в т.ч. аванс в сумме 617 000 руб. по платежному поручению №72999 от 20.09.2018г., расчет по договору в сумме 203 134,72 руб. по платежному поручению №78429 от 12.10.2018г.,);

- по счетам за ноябрь 2018 года – 784 696,8 руб. (в т.ч. аванс в сумме 598 000 руб. по платежному поручению №88764 от 20.11.2018г., расчет по договору в сумме 93 696,80 руб. по платежному поручению №95536 т 13.12.2018 г., расчет по договору в сумме 93 000 руб. по платежному поручению №3363 от 24.01.2019г.,);

Таким образом, возникшая задолженность Ответчика по оплате оказанной Истцом медицинской помощи за период май - ноябрь 2018 года составляет 3 877 883,52 рублей (526 468,80 рублей за май, 561 944,16 рублей за июнь, 903 707,36 рублей за июль, 255 618,88 рублей за август, 764 446,56 рублей за сентябрь, 865 697,76 рублей за ноябрь 2018 года,) до настоящего времени не погашена, что послужило основанием настоящего иска.

Доводы отзыва сводятся к тому, что отказ в выплате мотивирован сверх объемами оказанной медицинской помощи. Однако объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы исключительно на основании соответствующей заявки Медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС. Ответчик не мог исполнить своего обязательства по оплате дополнительных услуг, поскольку целевые денежные средства, для оплаты объемов выполненных Истцом, сверх установленных для Истца объемов, в распоряжении Ответчика - отсутствовали. Кроме того, медицинскую помощь сверх выделенных объемов, пациенты истца могли получить в иных клиниках.

Между тем, доводы ответчика суд не может признать основанием для отказа в иске.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст.781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326- ФЗ).

В силу пп.1, 4, 5 ст.4 Закона №326-Ф3, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статьей 37 Закона 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч.1 ст.38 Закона №326-Ф3 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона №326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В п.2 ст.39 Закона №326-Ф3 определено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС; и в иных случаях, предусмотренных законом, при этом ч.8 ст.39 Закона №326-Ф3 предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

В соответствии с ч.6 ст.39 Закона №32б-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

П.2 ч.1 ст.20 Закона №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон №323-Ф3) определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ медицинского страхования.

Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч.1 ст. 11 Закона №323-Ф3, отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Более того, ч.3 ст.11 Закона №323-Ф3 за нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11). П.1 ст. 81 Закона №326-Ф3 установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В порядке, установленном Законом №326-Ф3, Нефросовет (Кировский филиал) включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016г. N 36/321, а также Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 28.12.2017г. N 166-П.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу норм ч.ч.4. 5 ст. 15 Закона №326-Ф3 медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Поскольку оказанные Истцом медицинские услуги являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом №326-Ф3 гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Более того, неоказание помощи тяжелобольным пациентам, выбравших Истца в качестве медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по проведению жизненно необходимых процедур гемодиализа (подтвержден соглашениями о выборе медицинской организации - пример соглашения в приложении), на основании превышения выделенных объемов, может привести к привлечению врачей Нефросовета к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного суда Российской Федерации №307-ЭС 15-6069 от 17.06.2015г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Таким образом, довод Ответчика об оплате медицинской помощи только в пределах объемов не обоснован, так как действующее законодательство не предполагает несение медицинской организацией финансовых затрат, связанных с надлежащим оказанием медицинской помощи сверх выделенного объема.

В силу п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее Правила ОМС), с учетом представленных реестров счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее Порядок).

Ответчик не оспаривает ни факт оказания медицинских услуг, заявленных Истцом, ни качество данных услуг.

Исходя из п.2 ст.33 Закона №326-Ф3 полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает Федеральный фонд ОМС.

В силу норм ч.6 ст.38 Закона №326-Ф3 предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Согласно п. 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленного Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

При этом, у Ответчика была возможность ходатайствовать об увеличении финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи за счет нормированного страхового запаса фонда ОМС, тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного между Истцом и Ответчиком договора, однако, этого сделано не было.

Необоснован довод Ответчика, что оплата медицинской помощи производится только в пределах объемов медицинской помощи, поскольку данный довод противоречит действующему законодательству, в том числе, ч.10 ст.36 Закона №326- Ф3, из которого следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч.9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В соответствии с ч.9 ст.36 Закона №326-Ф3, в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Ответчик имеет в своем распоряжении всю документацию, подтверждающую количество пациентов, выбравших Истца для получения специализированной медицинской помощи, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", и располагает данными о потребности указанных застрахованных лиц в гемодиализной помощи (реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам). Кроме того, по всем случаям отказа в оплате счетов сверх выделенного объема Ответчику направлялись Истцом протоколы разногласий, в которых также озвучены данные о фактически оказанной пациентам медицинской помощи.

Таким образом, Ответчик, являясь участником Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кировской области и имея информацию о потребности пациентов Нефросовета в медицинской помощи, имел возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предпринял никаких действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи.

Так как федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, следует, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными в соответствующем отчетном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Более того, учитывая, что решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входит и Ответчик, принимается в начале года, данная Комиссия не может учитывать возможные объемы медицинской помощи на весь год. Из этого следует, что ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на участвующую в реализации территориальной программы медицинскую организацию, надлежащим образом оказывающую медицинскую помощь обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе ОМС гражданам.

Оказанные Истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации №ВАС-14644/13 от 18.11.2013г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона №326-Ф3 является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного суда Российской Федерации №307-ЭС15-6069 от 17.06.2015г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016г. по делу №303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016г. по делу №301-ЭС16-3997 прямо указал, что: «Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией».

Также, вынося определение №305-ЭС16-12650 от 12.10.2016г. об отказе в передаче кассационной жалобы Верховный суд РФ прямо указал: «...превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате».

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Ответчиком не представлены суду доказательства оплаты оказанных истцом услуг, либо документы, подтверждающие отсутствие задолженности, в связи с чем, требование истца о взыскании задолженности подлежит удовлетворению в заявленном размере как обоснованное и документально подтвержденное.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат распределению в порядке ст. 110 АПК РФ.

В соответствии с изложенным, на основании ст. ст. 8, 9, 11, 12, 15, 307-310, 927, 929, 942, 943, 947, 957, 961, 963, 964 ГК РФ, руководствуясь ст. ст. 41, 65, 66, 71, 75, 82, 87, 110-112, 121-124, 162, 166-171, 176, 177, 180-182 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "НЕФРОСОВЕТ" задолженность в сумме 3.877.883 руб. 52 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в сумме 42.389 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятом арбитражном апелляционном суде.

Судья Е.А. Абрамова