Решение от 10 июня 2025 г. по делу № А54-10400/2024

Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, <...>; факс <***>;

http://ryazan.arbitr.ru  


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А54-10400/2024
г. Рязань
11 июня 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 06 июня 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 11 июня 2025 года.


Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи  Соломатиной О.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Тарабриной Л.В.,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению

общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (г. Москва, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН <***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Областной клинический онкологический диспансер" (г. Рязань, ОГРН <***>)

ФИО1

о признании недействительными решений комиссии по контролю за деятельностью СМО и МО №2313 от 09.08.2024, №2511 от 23.08.2024, №2574 от 30.08.2024,


при участии в судебном заседании:

от заявителя - ФИО2 (участвует в судебном заседании путем использования информационной системы "Картотека арбитражных дел" (онлайн заседание), представитель по доверенности №18/24 от 01.02.2024, представлен документ о наличии юридического образования, личность установлена на основании предъявленного паспорта; ФИО3, представитель по доверенности №1/25 от 15.01.2025, личность установлена на основании предъявленного паспорта;

от ответчика - ФИО4, представитель по доверенности от 31.03.2025, представлен документ о наличии юридического образования, личность установлена на основании предъявленного паспорта;

от третьего лица (ФИО1) - ФИО1, паспорт;

от третьего лица (Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Областной клинический онкологический диспансер") - ФИО5, доверенность от 09.01.2025, паспорт; ФИО6, доверенность от 12.02.2025, паспорт, диплом,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее по тексту - заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Рязанской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее по тексту - ответчик, Фонд) с требованием о признании недействительными решений комиссии по контролю за деятельностью СМО и МО №2313 от 09.08.2024, №2511 от 23.08.2024, №2574 от 30.08.2024. В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвует Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Областной клинический онкологический диспансер" (далее третье лицо, больница, ГБУ РО ОКОД).

Определением от 15.11.2024 заявление принято к производству.

Определением от 27.01.2025 дело назначено к судебному разбирательству.

Определением от 27.01.2025 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ФИО1 (далее третье лицо).

Представитель заявителя требования поддержал.

Представитель фонда требования отклонил.

Представитель больницы поддержал позицию Фонда.

ФИО1 поддержала позицию заявителя.

Из материалов дела следует: 29.12.2023 между ТФОМС Рязанской области и ООО «Капитал ИС» (далее - Общество, СМО) заключен договор о финансовом обеспечении ОМС № 62006/24 (далее - Договор о финобеспечении), по условиям которого ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (п. 1 Договора о финобеспечении).

В соответствии с п. 2.22 Договора о финобеспечении СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (далее - порядок проведения контроля), в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией и территориальным фондом заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории страхования, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля, а также заключения по результатам проведенных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу п. 4.15 Договора о финобеспечении ТФОМС Рязанской области обязуется осуществлять контроль деятельности СМО, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации ОМС, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в, и проводить проверку деятельности СМО, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со СМО, а также между СМО и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Между СМО, ГБУ РО «ОКОД», ТФОМС и ООО «Капитал МС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 620003/24 от 25.12.2023, в соответствии с п. 7.3 которого СМО обязуется проводить МЭЭ и ЭКМП.

Во исполнение условий договора и по поручению ООО «Капитал Медицинское Страхование» в лице Административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - Филиал в Рязанской области экспертом качества медицинской помощи по профилю «онкология» ФИО1 была проведена внеплановая экспертиза качества медицинской помощи (далее по тексту - ЭКМП) по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в ООО «Капитал МС» по обязательному медицинскому страхованию в медицинской организации Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Областной клинический онкологический диспансер».

По результатам проведённой ЭКМП были оформлены следующие документы:

1. заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 26.04.2024 под номерами: № 2219; № 2219.1, № 2219.2, № 2219.3, № 2219.7, № 2219.8, № 2219.12, № 2219.13, № 2219.14, № 2219.15, № 2219.17, № 2219.18, № 2219.19, № 2219.21, № 2219.23, № 2219.26, № 2219.27, № 2219.28, № 2219.32, № 2219.33, № 2219.35) по 20 случаям оказания медицинской помощи 16 застрахованным лицам.

Во всех случаях были выявлены нарушения с кодом нарушения/дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведённого диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», за которые установлена финансовая ответственность в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере коэффициента 0,1 от предъявленной к оплате суммы за оказанную медицинскую помощь (Приложение 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2024 год, заключенному 24.01.2024).

ООО «Капитал МС» за выявленные нарушения к ГБУ РО ОКОД по результатам проведённой ЭКМП применило финансовые санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи 315 139,05 руб.

2. Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 26.04.2024 под номерами: № 2228; № 2228.1, № 2228.2, № 2228.3, № 2228.4, 2228.5, № 2228.8, № 2228.10, № 2228.11, № 2228.17, № 2228.19, № 2228.20) по 11 случаям оказания медицинской помощи 8 застрахованным лицам.

Во всех случаях были выявлены нарушения с кодом нарушения/дефекта 3.2.1, за которые установлена финансовая ответственность в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере коэффициента 0,1 от предъявленной к оплате суммы за оказанную медицинскую помощь (Приложение 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2024 год, заключенному 24.01.2024).

ООО «Капитал МС» за выявленные нарушения к ГБУ РО ОКОД по результатам проведённой ЭКМП применило финансовые санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи 127 482,68 руб.

3. Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 24.05.2024 под номерами: № 2626; № 2626.1, № 2626.2, № 2626.3, № 2626.4, № 2626.5, № 2626.6, № 2626.9, № 2626.10, № 2626.12, № 2626.13, № 2626.14, № 2626.18, № 2626.19, № 2626.21, № 2626.22, № 2626.23, № 2626.24, № 2626.29, № 2626.30, № 2626.32, № 2626.33, № 2626.34) по 22 случаям оказания медицинской помощи 17 застрахованным лицам.

Во всех случаях были выявлены нарушения с кодом нарушения/дефекта 3.2.1, за которые установлена финансовая ответственность в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере коэффициента 0,1 от предъявленной к оплате суммы за оказанную медицинскую помощь (Приложение 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2024 год, заключённому 24.01.2024).

ООО «Капитал МС» за выявленные нарушения к ГБУ РО ОКОД по результатам проведённой ЭКМП применило финансовые санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи 262 594,58 руб.

4. Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 24.05.2024 под номерами: № 2630; № 2630.1, № 2630.10, № 2630.13, № 2630.16, № 2630.22, № 2630.25, № 2630.27, № 2630.31) по 8 случаям оказания медицинской помощи 8 застрахованным лицам.

Во всех случаях были выявлены нарушения с кодом нарушения/дефекта 3.2.1, за которые установлена финансовая ответственность в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере коэффициента 0,1 от предъявленной к оплате суммы за оказанную медицинскую помощь (Приложение 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2024 год, заключённому 24.01.2024).

ООО «Капитал МС» за выявленные нарушения к ГБУ РО ОКОД по результатам проведённой ЭКМП применило финансовые санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи 105 531,07 руб.

5, Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 27.06.2024 под номерами: № 3442; № 3442.2, № 3442.6, № 3442.7, № 3442.8, № 3442.9, № 3442.10, № 3442.11, № 3442.15, № 3442.16, № 3442.17, № 3442.18, № 3442.23, № 3442.24) по 13 случаям оказания медицинской помощи 12 застрахованным лицам.

Во всех случаях были выявлены нарушения с кодом нарушения/дефекта 3.2.1, за которые установлена финансовая ответственность в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере коэффициента 0,1 от предъявленной к оплате суммы за оказанную медицинскую помощь (Приложение 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2024 год, заключенному 24.01.2024).

ООО «Капитал МС» за выявленные нарушения к ГБУ РО ОКОД по результатам проведенной ЭКМП применило финансовые санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи 231 643,39 руб.

6. Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 27.06.2024 под номерами: № 3447.1, № 3447.2, № 3447.3, № 3447.4, № 3447.5, № 3447.6, № 3447.9) по 7 случаям оказания медицинской помощи 6 застрахованным лицам.

Во всех случаях были выявлены нарушения с кодом нарушения/дефекта 3.2.1, за которые установлена финансовая ответственность в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации па оказание медицинской помощи в размере коэффициента 0,1 от предъявленной к оплате суммы за оказанную медицинскую помощь (Приложение 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2024 год, заключённому 24.01.2024).

ООО «Капитал МС» за выявленные нарушения к ГБУ РО ОКОД по результатам проведённой ЭКМП применило финансовые санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи 49 522,45 руб.

ГБУ РО ОКОД не согласилось с результатами проведённой ООО «Капитал МС» экспертизы качества медицинской помощи и направило в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области претензии.

Фонд письмами от 30.07.2024 исх. № 2206, от 13.08.2024 исх. № 2367 и от 20.08.2024 исх. № 2467 уведомил ООО «Капитал МС» о результатах проведённых повторных ЭКМП, в рамках рассмотрения претензий ГБУ РО ОКОД на Заключения ЭКМП от 26.04.2024 № 2219, № 2228, от 24.05.2024 № 2626, № 2630, от 27.06.2024 № 3442, № 3447, а именно, что по всем Заключения ЭКМП (спорным по делу) применение кода дефектов 3.2.1 не подтверждено, а случаи оказания медицинской помощи признаны бездефектными.

Фонд  на Комиссии по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций, рассмотрев претензии ГБУ РО ОКОД на Заключения ЭКМП от 26.04.2024 № 2219, № 2228, от 24.05.2024 № 2626, № 2630, от 27.06.2024 № 3442, № 3447, основываясь на результатах:

Заключения но результатам экспертизы качества медицинской помощи повторной от 29.07.2024 № 83-пр, на которой проверялись результаты первоначально проведённой ООО «Капитал МС» ЭКМП, оформленной Заключениями ЭКМП от 26.04.2024 № 2228;

Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи повторной от 29.07.2024 № 84-пр (, на которой проверялись результаты первоначально проведённой ООО «Капитал МС» ЭКМП, оформленной Заключениями ЭКМП от 26.04.2024 № 2219;

Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи повторной от 12.08.2024 № 90-пр, на которой проверялись результаты первоначально проведённой ООО «Капитал МС» ЭКМП, оформленной Заключениями ЭКМП от 24.05.2024 № 2630;

Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи повторной от 12.08.2024 № 91-пр, на которой проверялись результаты первоначально проведенной ООО «Капитал МС» ЭКМП, оформленной Заключениями ЭКМП от 24.05.2024 № 2626;

Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи повторной от 19.08.2024 № 94-пр, на которой проверялись результаты первоначально проведённой ООО «Капитал МС» ЭКМП, оформленной Заключениями ЭКМП от 27.06.2024 № 3442;

Заключения но результатам экспертизы качества медицинской помощи повторной от 19.08.2024 № 95-пр, на которой проверялись результаты первоначально проведенной ООО «Капитал МС» ЭКМП, оформленной Заключениями ЭКМП от 27.06.2024 № 3447,

принял решения от 09.08.2024 № 2313, от 23.08.2024 № 2511, от 30.08.2024 №2574, в пункте 2.1 которых указано на признание необоснованным применение кода дефекта 3.2.1 с наложением финансовых санкций в виде удержания соответствующей суммы.

Не согласившись с решениями Фонда от 09.08.2024 № 2313, от 23.08.2024 № 2511 и от 30.08.2024 № 2574, ООО «Капитал МС» были направлены в Фонд возражения (исх. № 1236 от 20.08.2024; исх. № 1299 от 29.08.2024; исх. № 1302 от 02.09.2024 соответственно) к результатам повторных экспертиз качества медицинской помощи и вынесенным по ним решениям, а так же обратилось в суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев и оценив материалы дела, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению исходя из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В спорный период действовал порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н (далее - Приказ № 231 н).

В соответствии со ст. 40 Закона №326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно п. 2 ст. 40 Закона №326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Согласно п. 45 Приказа № 231 на территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,  проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Повторные медико-экономическая

Экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, (пункт 46 Приказа № 231 н).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 47 Приказа № 231 н).

В соответствии со статьей 42 Закона 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Согласно пункту 83 Приказа № 231 н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки (пункт 53 Приказа № 231 н).

Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 54 Приказа № 231 н).

Согласно пункту 54 Приказа № 231 н Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации. По результатам рассмотрения протокола разногласий ТФОМС выносит решение.

Кроме того, Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 26.03.2021 г. N 255н (далее - Положение о контроле за деятельностью СМО).

Как установлено в абз. 5 п. 22 Положения о контроле за деятельностью СМО, в случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в судебном порядке.

Судом установлено, и материалами дела подтверждено, что в рамках своих полномочий ТФОМС провело реэкспертизу спорных медицинских случаев.

В заявлении ООО «Капитал МС» ссылается на отсутствие в первичной медицинской документации сведений о результатах исследования уровня онкомаркеров (СА-19-9, раково-эмбрионального антигена в крови), проведенного до начала лечения.

Исследование уровня онкомаркеров (СА-19-9, раково-эмбрионального антигена в крови) выполняются при установлении диагноза, а не в процессе длительного спецлечения (пп. 7 п. 3.2.15 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»). Во всех рассматриваемых случаях пациенты получали химиотерапию по поводу установленного диагноза, следовательно, медицинская организация не обязана была проводить дополнительные обследования. К тому же контроль уровня СА-19-9 при проведения спецлечения не имеет диагностического значения.

Практические рекомендации RUSSCO, на которые ссылается заявитель, не соответствуют требованиям ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (организация оказания медицинской помощи): не одобрены научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; не размещены на официальном сайте Минздрава России; не входят в Стандарты лечения, утвержденные Минздравом России.

Клинические рекомендации «Рак прямой кишки» (2022), «Меланома кожи и слизистых оболочек» (2023), «Злокачественное новообразование ободочной кишки» (2022), «Рак паренхимы почки» (2023) «Рак поджелудочной железы» (2021), «Рак тела матки и саркомы матки» (2021), «Рак молочной железы (2021) и Стандарты медицинской помощи взрослым при раке прямой кишки (утв. приказом Минздрава России от 20.02.2021 № 124н), при меланоме коже и слизистых оболочек (утв. приказом Минздрава России от 11.03.2021 № 194н), при злокачественном новообразовании ободочной кишки (утв. приказом Минздрава России от 04.08.2023 № 414н), при раке паренхимы почки (утв. приказом Минздрава России от 21.03.2022 № 182н), при раке поджелудочной железы (утв. приказом Минздрава России от 14.03.2022 № 163н), при раке тела матки и саркомах матки (утв. приказом Минздрава России от 01.04.2022 № 231н), при раке молочной железы (утв. приказом Минздрава России Минздрава России от 02.06.2022 № 376н) медицинской организацией в рассматриваемых случаях выполнены в полном объеме с соблюдением инструкций на медицинские препараты.

Заявитель ссылается на отсутствие в первичной медицинской документации сведений о проведенной оценке рисков развития осложнений со стороны сосудистой системы при терапии противоопухолевыми препаратами до начала противоопухолевой лекарственной терапии, что выразилось в непроведении биохимического анализа крови с определением общего холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглециридов, креатинкиназы, калия и натрия.

Указанные биохимические показатели определяются до начала противоопухолевой терапии, динамического контроля этих показателей в процессе лечения не требуется. Во всех рассматриваемых случаях оказания медицинской помощи пациентам проводился очередной (не первый) курс химиотерапии.

Согласно указанным Клиническим рекомендациям (раздел «Лабораторные диагностические исследования») рекомендуется выполнять пациентам общий клинический и биохимический анализы крови. Биохимические показатели, указанные экспертом СМО, не входят в общетерапевтический биохимический анализ крови.

В целях контроля за безопасностью проведения химиотерапии с применением кардиотоксичных препаратов пациентам регулярно проводились ЭКГ и УЗИ сердца.

Заявитель указывает на правомерность использования для оценки проводимой профилактики развития кардиоваскулярных осложнений при ЭКМП положений, изложенных в разработанных Общероссийской общественной организации «Российское общество   клинической   онкологии»   (RUSSCO)  Практических   рекомендаций   по коррекции кардиовоскулярной токсичности противоопухолевой терапии. В обоснование ссылается на то, что в соответствующих Клинических рекомендациях указано, что принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (далее - Практические рекомендации RUSSCO).

Указанная отсылочная норма содержится не во всех Клинических рекомендациях, как указано ООО «Капитал МС». По тем случаям, где Клинические рекомендации не отсылают к принципам профилактики и лечения, изложенным в Практических рекомендациях RUSSCO, применение последних для оценки качества медицинской помощи неправомерно в силу п. 28 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н). Но и в тех случаях, где Клинические рекомендации содержат отсылочную норму к Практическим рекомендациям RUSSCO, основания для применения к медицинской организации финансовых санкций по коду 3.2.1 отсутствуют. Практическими рекомендациями RUSSCO рекомендовано проведение биохимического анализа крови с определением липидного спектра, креатинкиназы, калия, натрия до начала противоопухолевой терапии (п.п. 1.2.1, 2.2.1, 3.2.1, 4.2.1).

Ссылка заявителя на позицию эксперта, выраженную в заключениях ЭКМП по иным случаям оказания медицинской помощи, не являющимся предметом рассмотрения по настоящему делу, несостоятельна. Кроме того, позиция эксперта по этим случаям касается проведения именно первого курса противоопухолевой терапии, в то время как все спорные случаи в рамках настоящего дела, по данным ГБУ РО «ОКОД», являются очередным (не первым) курсом химиотерапии. Таким образом, позиция эксперта не противоречит оспариваемым решениям ТФОМС Рязанской области и не опровергает их.

Заявитель считает, что оспариваемые решения приняты с нарушением закона, ссылаясь при этом на положения главы VI Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок 231н, утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н).

Данная глава регламентирует порядок осуществления территориальным фондом контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В то время как в рассматриваемых случаях ТФОМС Рязанской области проводил реэкспертизы в рамках главы X Порядка 231н, которая определяет порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля.

Согласно п. 83 Порядка 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Законодательством не предусмотрена обязанность территориального фонда направлять в адрес СМО акт реэкспертизы до принятия решения по спорному вопросу.

Требования п. 53 Порядка 231н о направлении территориальным фондом заключений о результатах реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки не должен применяться к случаям реэкспертизы, проводимой в соответствии с разделом X Порядка 231н (по претензии медицинской организации). На это указывает, в частности, несопоставимость сроков, установленных п. 53 Порядка (двадцать рабочих дней после окончания проверки - на направление в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию заключений по результатам реэкспертизы) и п. 83 Порядка 231н (десять дней на принятие решения по спорному вопросу).

Кроме того, факт не направления документов не повлиял на нарушение прав заявителя, так как возражения им были представлены, он смог своевременно обратиться в суд с настоящим заявлением.

Состав Комиссии по контролю за деятельностью СМО и МО, действующей в Фонде, по состоянию на август 2024 года утвержден приказом ТФОМС Рязанской области от 17.01.2024 № 9 (прилагается). Заместителем председателя Комиссии в рассматриваемом периоде являлась ФИО7 (начальник отдела защиты прав застрахованных), которая с 02.11.2020 эксперт качества медицинской помощи по специальности «Терапия» (данные из реестра экспертов качества медицинской помощи прилагаются).

Повторную экспертизу по рассматриваемым случаям оказания медицинской помощи ГБУ РО «ОКОД» проводила эксперт качества медицинской помощи ФИО8 (по поручению ТФОМС Рязанской области). В судебном заседании ООО «Капитал МС» заявило о том, что супруг ФИО8 ФИО9 работает врачом в ГБУ РО «ОКОД», в связи с чем, имеется конфликт интересов.

Судом установлено, что ФИО9 действительно работает в данной медицинской организации в должности врача-онколога в отделении онкогинекологии, однако, он не являлся лечащим врачом, не назначал и не проводил лечение пациентов, качество оказания медицинской помощи в отношении которых оспаривается ООО «Капитал МС» в рамках настоящего дела (письмо от 28.01.2025 № 87).

Согласно ч. 1 ст. 10 Федерального закона от 25.12.2008 № 273-ФЗ «О противодействии коррупции» под конфликтом интересов понимается ситуация, при которой личная заинтересованность (прямая или косвенная) лица, замещающего должность, замещение которой предусматривает обязанность принимать меры по предотвращению и урегулированию конфликта интересов, влияет или может повлиять на надлежащее, объективное и беспристрастное исполнение им должностных (служебных) обязанностей (осуществление полномочий). Под личной заинтересованностью понимается возможность получения доходов в виде денег, иного имущества, в том числе имущественных прав, услуг имущественного характера, результатов выполненных работ или каких-либо выгод (преимуществ) лицом, указанным в ч. 1 ст. 10, и (или) состоящими с ним в близком родстве или свойстве лицами (родителями, супругами, детьми, братьями, сестрами, а также братьями, сестрами, родителями, детьми супругов и супругами детей), гражданами или организациями, с которыми лицо, указанное в ч.1 ст. 10, и (или) лица, состоящие с ним в близком родстве или свойстве, связаны имущественными, корпоративными или иными близкими отношениями.

Таким образом, при изложенных обстоятельствах у ФИО8 и ФИО9 отсутствует возможность принятия каких-либо решений (или бездействия), которые способствовали бы получению одним из них выгоды в связи с проведением ФИО8 повторной экспертизы по случаям оказания медицинской помощи в ГБУ РО «ОКОД».

В связи с тем, что ФИО9 не являлся лечащим врачом, не назначал и не проводил лечение застрахованных лиц в рассматриваемых случаях, у ФИО8 отсутствует личная заинтересованность, которая влияет или может повлиять на надлежащее, объективное и беспристрастное исполнение ею обязанностей эксперта качества медицинской помощи по случаям ГБУ РО «ОКОД».

В связи с отсутствием возможности получения выгоды, конфликт интересов отсутствует. ООО «Капитал МС» не представило и в материалах дела отсутствуют доказательства наличия личной заинтересованности кого-либо из указанных лиц.

Довод заявителя о том, что ФИО9 вполне мог быть в составе врачебного консилиума по оспариваемым случаям, носит предположительный характер, не подтвержден документально и опровергается данными ГБУ РО «ОКОД» (письмо от 28.01.202 №87).

Все оспариваемые случаи оказания медицинской помощи это случаи проведения застрахованным лицам курса химиотерапии в конкретный период (указан в заключениях экспертиз СМО и реэкспертиз фонда). Решения консилиумов, определяющие тактику лечения по спорным случаям, приняты до начала проведения рассматриваемых курсов лечения и предметом экспертиз/реэкспертиз не являлись. Следовательно, участие ФИО9 в онкологических консилиумах по оспариваемым случаям, не приводит к конфликту интересов.

Так же, суд отмечает, что заявитель ссылается на то, что должна исследоваться одна и та же документация, которая предоставляется заявителю и ТФОМС больницей; что все данные о проведенных исследованиях и их результатах должны отражаться в текущей медицинской документации. При этом, заявитель не отрицает, что ранее анализы были проведены пациентам.

Суд отмечает, что эксперт заявителя не был лишен возможности дополнительно запросить информацию о проведении тех или иных исследований в больнице.

Так же, код дефекта 3.2.1 представляет собой следующее: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

То есть, отказ в оплате оказанной медицинской помощи и выставление кода дефекта возможно только при реальном не выполнении анализов. Отказ в оплате медицинской помощи за не отражение в проверяемой медицинской документации результатов проведенных анализов не правомерен.

Согласно критериям качества в стационарных условиях, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (п. 2.2), при проведении экспертизы качества медицинской помощи анализу подлежит вся имеющаяся по страховому случаю медицинская документация. Таким образом, анализу подлежит не только медицинская карта стационарного больного, но и другая медицинская документация, в т.ч. амбулаторная карта застрахованного лица.

Для выявления нарушений при оказании медицинской помощи пациенту со злокачественным новообразованием необходимо анализировать всю историю обращений пациента за медицинской помощью, изучать дополнительную медицинскую документацию по данному пациенту и определять, на каком этапе оказания медицинской помощи имеются нарушения (раздел 5 Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанным пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо ФФОМС от 30.08.2018 № 10868/30/и).

За отсутствие в медицинской документации результатов обследований применяется иной код дефекта (3.11).

С учетом изложенного, ТФОМС Рязанской области правомерно принял оспариваемые решения. В удовлетворении требований следует отказать.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ, судебные расходы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленных требований отказать.


Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.


В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством  размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.


Судья                                                                    О.В. Соломатина