Решение от 31 августа 2017 г. по делу № А40-75523/2017

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Москва

Дело № А40-75523/17

116-692

31 августа 2017 г.

Полный текст решения изготовлен 31 августа 2017 года

Арбитражный суд в составе судьи Стародуб А. П.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело

по исковому заявлению: ООО "БЕЛЬГИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ" (ОГРН: 1145024003882)

к ООО ВТБ Медицинское страхование (ОГРН: <***>)

о взыскании задолженности в размере 402 671, 20 руб.

У С Т А Н О В И Л:

ООО "БЕЛЬГИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ" обратилась в суд с иском к ООО ВТБ МС о взыскании задолженности в размере 402 671, 20 руб.

Определением от 11.05.2017 г. заявление принято к рассмотрению в порядке упрощённого производства по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, извещены о рассмотрении настоящего дела по правилам упрощенного производства, в порядке ст. 123 АПК РФ.

Все документы и доказательства размещены в сети Интернет в режиме ограниченного доступа. Дело рассматривается по имеющимся в деле доказательствам, как на то указано в части 3 статьи 228 АПК РФ и Постановлении Пленума ВАС РФ № 62 от 08.10.2012 г.

В связи с реорганизацией ОАО «РОСНО-МС» (Открытое акционерное общество Страховая компания «РОСНО-МС») в форме преобразования в ООО ВТБ МС (Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование) ответчик ходатайствует о замене стороны по делу в порядке ст. 48 АПК РФ.

Доказательства, подтверждающие реорганизацию юридического лица, представлены ответчиком в материалы дела, ходатайство подлежит удовлетворению.

Ответчик представил отзыв, в котором просит отказать в заявленных требованиях в полном объеме.

Исследовав и оценив в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела доказательства, суд пришел к выводу о том, что требования истца не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее- Закон об ОМС), общество с ограниченной ответственностью «БЕЛЬГИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ» (ООО «БМК») включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинскою страхования Санкт-Петербурга в 2016 году с присвоенным номером 780511.

Право на осуществление медицинской деятельности подтверждено лицензией № 78-01-006-009 от 27.07.2015 года, которая выдана бессрочно.

Согласно и. 1 ч. I ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Между ООО «БМК» как медицинской организацией и страховой медицинской организацией - ОТКРЫТЫМ АКЦИОНЕРНЫМ ОБЩЕСТВОМ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «РОСНО-МС», в лице Санкт-Петербургского филиала ОАО «РОСНО-МС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № РО - 268 от 30.12.2015.

В соответствии с условиями договора ООО «БМК» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному .типу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 1 договора), и обеспечить застрахованным реализацию нрава на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1 договора), а ОАО «РОСНО-МС» приняло на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную ООО «БМК» застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи но территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, ДО 15 числа каждого месяца включительно (п. 4.1 договора).

За период с 01.12.2016. по 31.12.2016 ООО «БМК» оказало 211 медицинских услуг по гемодиализу на сумму 883 677.30 руб.

Факт оказания медицинских услуг медицинской организацией в декабре 2016 подтверждается сводным счетом на оплату №БМК730900/РОСНО-МС/2016/12 от 31.12.2016.

Согласно Акту МЭК № СПО-цБМ К/30900/РОСНО-МС/2016/12 от 16.01.2017 г. ОАО «РОСНО-МС» в выплате ООО «БМК» суммы 402 671,20 руб. отказало, приняв к оплате только 481 006.10 руб.

Принимая к оплате 481 006.10 руб. за оказанные медицинские услуги, ОАО «РОСНО-МС» не предъявляло к ООО «БМК» претензий относительно качества оказанных медицинских услуг и не отрицало сам факт оказания ООО «БМК» услуг в полном объеме.

Таким образом, как указывает истец, задолженность ответчика перед медицинской организацией ООО «БМК» за декабрь 2016 года составила 402 671.20 руб.

Ответчик представил отзыв, в котором указал, что не согласен с предъявленными требованиями и возражает по существу искового заявления по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно ст. 781 ГК РФ: «Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг».

В силу пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Между Обществом с ограниченной ответственностью «Бельгийская Медицинская Компания» и Открытым акционерным обществом Страховая компания «РОСНО-МС» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 года № РО-268 (далее — Договор) в соответствии с типовой формой договора, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 года № 1355н, условия Договора соответствуют требованиям статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с п. 1 Договора Истец обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1. Договора Ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3. Договора Ответчик обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС).

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов, утвержденной Законом Санкт-Петербурга от 25 декабря 2015 года № 895-182 (далее - территориальная программа).

Согласно Территориальной программе ОМС тарифы на оплату медицинской помощи, предоставляемой в рамках Территориальной программы ОМС, и порядок их применения, устанавливаются Генеральным тарифным соглашением.

Генеральным тарифным соглашением на 2016 год (далее - ГТС) предусмотрено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, и объемы финансовых средств распределяются между СМО и между МО решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге (далее - Комиссия). Решения Комиссии размещаются на официальном сайте ТФОМС Санкт-Петербурга (http://www.spboms.ru/kiop/main?page_id=249).

Генеральное тарифное соглашение обязательно для всех участников обязательного медицинского страхования на территории города Санкт-Петербурга, определяет и устанавливает порядок применения способов оплаты медицинской помощи, размер и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Кроме этого устанавливает порядок и условия применения тарифов, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Положение о Комиссии) установлено Приложением 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н.

В соответствии с ч. 6. ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта ПО Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 года № 158н, установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением специально созданного в субъекте Российской Федерации коллегиального органа - Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге создана согласно постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 28.12.2011 года № 1775, распределяет объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями и их последующей корректировки. Решения, принимаемые Комиссией являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.

В соответствии с п. 8 Положения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в городе Санкт-Петербурге, медицинская организация вправе направлять предложения по корректировке утвержденных нормативов объемов медицинской помощи. По сведениям Ответчика, письменных обращений в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС от Истца не было.

Согласно п. 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой. Комиссия осуществляет оперативную корректировку объемов, распределяет объемы медицинской помощи между СМО и МО, в том числе и по предложениям медицинских организаций (пп.5, 8 Положения о Комиссии).

Предъявленные к оплате случаи оказания медицинской помощи сверх планового объема подлежат возмещению в установленном Комиссией размере и в сроки, определенные Комиссией. До принятия Комиссией соответствующего решения указанные случаи оплате либо отказу в оплате не подлежат.

Оплата указанных размеров финансового возмещения осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Порядок контроля объёмов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи» (далее - Порядок организации контроля).

Согласно Порядку организации контроля, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе осуществляется проверка реестра счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования, а также проверяется факт отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС (п. 9 Порядка организации контроля).

Выявленные в реестре счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи (п. 10 Порядка организации контроля).

Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию (п. 56 Порядка организации контроля).

В соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение 15 рабочих дней путем направления претензии в территориальный фонд ОМС (далее - Фонд).

Приложение 8 к Порядку организации контроля устанавливает перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее -Перечень).

Разделом 5.3. Перечня, пунктом 5.3.2. (код дефекта) предусмотрено основание для отказа в оплате - «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Согласно частям 5, 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ, средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО (средства обязательного медицинского страхования), являются средствами целевого финансирования (целевые средства).

На основании части 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ, СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Оплата медицинской помощи не в соответствии с законодательством РФ и условиями договоров, в том числе и оплата медицинской помощи сверх плановых объемов, будет являться для СМО нецелевым расходованием средств ОМС.

Руководствуясь вышеизложенными требованиями к оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, СМО оплачивала медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, на основании счетов предъявленных истцом, ежемесячно, в течение трех рабочих дней со дня получения средств ОМС от Фонда, до 15 числа месяца, следующего за отчетным (месяц оказания медицинской помощи), в пределах плановых объемов на соответствующий период с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, Ответчик осуществляя отдельные полномочия страховщика, не устанавливает ни правила оплаты оказанных медицинских услуг, ни нормативы, по которым определяется размер такой оплаты, и не имеет полномочий по самостоятельному распоряжению средствами обязательного медицинского страхования, предусмотренными на определенный период для определенной медицинской организации.

Результаты контроля оформлялись актами медико-экономического контроля и актами медико-экономического контроля сверхплановых объемов, которые направлялись в медицинскую организацию.

Кроме того, в нарушение положений статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Истец не представил в дело доказательств наличия задолженности Ответчика перед Истцом.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В 2016 году Истцом предъявлено счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь согласно заключенного Договора за период с 01 декабря 2016 года по 31 декабря 2016 года на общую сумму 2 801 132,20 руб.

Главой 3 Порядка определён медико-экономический контроль на основании Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 года № 230 «Порядок контроля объёмов, сроков качества и условий предоставления медицинской

помощи», в частности пунктом 9 «При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях: 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а) территориальной программе обязательного медицинского страхования; 4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Контроль объемов медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля. Одной из целей данного вида контроля согласно пп. 5 п. 9 Порядка является установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

В 2016 году в соответствии с пунктом 9 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 года № 230 «Порядок контроля объёмов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи» предусмотрено, что Ответчик устанавливает величину превышения плановых объемов на этапе медико-экономического контроля счетов. Величина превышения по итогам 12 месяцев 2016 года установлена по счетам, предъявленным к оплате за 2016 год.

При самом расчете величины превышения плановых объемов за 2016 год Ответчик руководствовался Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в городе Санкт-Петербурге № 17 от 29.12.2016 года.

Сумма средств, подлежащих удержанию по результатам контроля сроков, объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи - 402 671,20 руб., в том числе по сверхплановым объемам - 402 671,20 руб.

Таким образом, сумма счетов, подлежащих оплате за 2016 год, составляет 2 801 132,20 руб. - 402 671,20 руб. = 2 398 461,00 руб.

Расчет сверхплановых объемов за 2016 год представлен в Акте медико-экономического контроля сверхплановых объемов № СПО-цБМК от 16.01.2017 года и направлен в адрес Ответчика, а именно

-Плановый объем финансирования Истца на 2016 год составляет 2 394 563,00 руб.;

-Сумма счетов, оплаченных за 11 месяцев 2016 года -1 917 454,90 руб. (гр.2 акта МЭК № СПО-цБМК от 16.01.2017 года);

-Сумма принятых к оплате счетов от Истца за декабрь 2016 года - 883 677,30 руб. (гр.З акта МЭК№ СПО-цБМК от 16.01.2017 года);

-Величина превышения планового объема составляет 2 394 563 ,00 руб. - 1 917 454,90 руб. - 883 677,30 руб. = 406 569,20 руб. (гр.8 акта МЭК № СПО-цБМК от 16.01.2017 года);

При этом сумма отказов по сверх плановым счетам, представленных Ответчиком в адрес Истца составила 402 671,20 руб.

Счета, предъявленные Ответчиком в адрес Истца за оказанную медицинскую помощь за 2016 год, подлежали оплате в полном объеме в сумме 2 398 461,00 руб.

Истец в 2016 году перечислил указанные средства на оплату счетов 2016 года в сумме 2 394 562,9 руб., в 2017 году перечислено средств на оплату счетов 2016 года в сумме 3 898,10 руб., всего перечислено средств на оплату счетов за 2016 год в сумме 2 398 461,00 руб.

Данный факт подтверждается Актом сверки расчетов по договору № РО-268 от 30 декабря 2015 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с 01.01.2016 года по 31.12.2016 года, подписанного между Истцом и Ответчиком.

Таким образом, Ответчик, действуя в строгом соответствии с действующим законодательством, а также с условиями заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 года

№ РО-268, произвел оплату медицинской помощи, в т.ч., оказанной сверх утвержденных объемов, в полном объеме согласно Решению комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в городе Санкт-Петербурге № 17 от 29.12.2016 года, а также в силу Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 года № 230.

Вместе с тем сам Истец не в полном объеме исполнял обязанности перед Ответчиком, установленные заключенным Договором.

Так, предъявляя на оплату счета сверх установленных плановых объемов, Истец обязан был в соответствии с п.5.4. Договора предоставлять в адрес Ответчика сведения об изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

Уведомлений о причинах превышения Истцом плановых объемов медицинской помощи в адрес Ответчика от Истца не поступало.

Согласно, этому же пункту Договора Истец обязан предоставлять в адрес Ответчика подписанные акты медико-экономического контроля в сроки, определенные Порядком организации контроля.

Согласно п. 5.12 Договора Истец обязан проводить ежемесячно сверку расчетов с Ответчиком, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами.

При этом, согласно разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, опубликованным на официальном сайте ФОМС, «в случаях, когда в установленные сроки медицинская организация не возвращает в СМО акты, подписанные руководителем медицинской организацией, делается вывод об отсутствии у медицинской организацией намерений в установленные сроки оспаривать какие-либо выводы, оформленные актом, в том числе санкции за выявленные нарушения».

Соответственно, Истцом не реализовано право обжалования заключений Ответчика в досудебном порядке, а также возможность обращения в Комиссию о корректировке объемов с предоставлением соответствующего обоснования.

Вступая в систему ОМС, Истец принял на себя определенные права и обязанности относительно исполнения норм законодательства об обязательном медицинском страховании и добровольно изъявил желание стать участником системы ОМС, заключил договор со СМО на условиях, установленных действующим законодательством об ОМС.

Решением Комиссии Истцу установлены объемы медицинской помощи, с которыми Истец согласился, поскольку Решения Комиссии не обжалованы медицинской организацией.

Согласно статье 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» от 21.11.2011 года № 323-ФЗ, медицинская помощь в плановой форме может быть отсрочена.

Территориальной программой предусмотрено, что при невозможности предоставить гражданину медицинскую помощь в установленные сроки медицинская организация направляет гражданина для получения необходимой медицинской помощи в другую медицинскую организацию, включенную в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, либо получает письменное согласие гражданина на оказание медицинской помощи с превышением установленных сроков ожидания.

Таким образом, Истец имел возможность оказывать медицинскую помощь в пределах установленных плановых заданий, регулируя ее оказание установлением очередности и направлением застрахованных для получения медицинской помощи в другие медицинские организации.

Согласно п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.11.2007 года № 48 (ред. от 09.02.2012 года) "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов полностью или в части": «Существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, органом местного самоуправления или должностным лицом,

наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений».

На основании п. 2 ст. 30 Федеральный закон от 29.11.2010 года № 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015 года) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации": «Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом».

В силу п. 3 ст. 30 Федеральный закон от 29.11.2010 года № 326-ФЗ установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 года № 19998): «Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования создается в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».

В силу п. 2 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", установлено, что комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также настоящими Правилами.

Таким образом, при расчетах по предъявленным к оплате счетам, выставленных сверх плановых объемов, Ответчик руководствовался Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в городе Санкт-Петербурге № 17 от 29.12.2016 года, которое является нормативно правовым актом обязательным для всех участников ОМС на территории Санкт-Петербурга.

В соответствии с п. 4 ст. 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, если содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

Объемы медицинской помощи на соответствующий финансовый год является существенным условием Договора, которое устанавливается Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, чье решение обязательно для всех участников ОМС на соответствующей территории.

Истец Решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в городе Санкт-Петербурге № 17 от 29.12.2016 года, не оспорил в судебном порядке, тем самым, выразив свое согласие с установленными обстоятельствами.

Более того, с целью организации работы по направлению граждан РоссийскойФедерации, нуждающихся в лечении больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (аппаратный гемодиализ и перитонеальный диализ), органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Администрацией Санкт-Петербурга Комитетом здравоохранения установлен порядок направления жителей города Санкт-Петербурга в федеральные учреждения здравоохранения города Санкт-Петербурга для оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета.

В соответствии с пунктом 2 Приложения 1 Распоряжения Администрации Санкт-Петербурга Комитета здравоохранения «О порядке направления пациентов на высокотехнологичные (дорогостоящие) виды лечения в федеральные медицинские учреждения» от 24 апреля 2002 года № 147-р, установлено, что для получения направления больным на высокотехнологичные (дорогостоящие) виды лечения в федеральные учреждения необходимо представить в Администрацию Санкт-Петербурга Комитет здравоохранения следующие документы (подробную выписку из истории болезни, заключение главного специалиста Комитета по здравоохранению, сопроводительное письмо руководителя направляющего медицинского учреждения).

Кроме этого, больному необходимо представить в Комитет по здравоохранению данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания, не более чем месячной давности.

При направлении пациента для проведения процедуры нуждающегося в лечении больного с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (аппаратный гемодиализ и перитонеальный диализ), в рамках базовой программы ОМС, Администрацией Санкт-Петербурга Комитетом здравоохранения пациенту предоставляется перечень медицинских организаций, выполняющих данную процедуру из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и выдается направление на проведение данного лечения в рамках базовой программы ОМС по утвержденной форме.

Согласно части 7 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» высокотехнологичная помощь за счет средств бюджета субъекта РФ оказывается медицинскими организациями, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ.

Таким образом, в нарушение положений статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Истец не представил в дело доказательств наличия оснований в проведение лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (аппаратный гемодиализ и перитонеальный диализ) в рамках выставленных счетов за лечение, в рамках базовой программы ОМС, в т.ч., протокол Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры гемодиализа Комитета здравоохранения Администрации Санкт-Петербурга, а также направления Комитета здравоохранения Администрации Санкт-Петербурга на проведение процедуры гемодиализа именно в Общество с ограниченной ответственностью «Бельгийская Медицинская Компания».

Кроме того, ссылка Истца на часть 6-8 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, несостоятельна по следующим основаниям.

Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования определен в п. 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, Приказом Федерального фонда ОМС от 01 декабря 2010 года № 227 и содержит исчерпывающий перечень оснований, по которым страховой медицинской организации выделяются недостающие для оплаты медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с п. 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ: «В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи дополнительные

средства могут выделяться исключительно в следующих случаях: в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту».

Такого основания, как выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организации сверх установленных объемов, законодательством не предусмотрено.

Более того, ссылка Истца в подтверждение своих доводов на федеральное законодательство и сложившуюся судебную практику необоснованна, поскольку в силу положений статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в случаях превышения установленных объемов оказания медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования денежные средства на их оплату выделяются из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования при наличии объективных причин: повышенной заболеваемости; увеличение тарифов на оплату медицинской помощи; увеличение количества застрахованных лиц, изменение структуры застрахованных лиц по полу и возрасту, аналогичная позиция содержится в Определение Верховного Суда РФ от 27.05.2016 года по делу № 306-ЭС16-4491, А55-16562/2014.

Доказательства, подтверждающие, что Истец превысил объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истец в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представил.

Кроме того, п.5.16.1 Договора предусматривает обязанность Истца при необходимости направлять к Комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи (п. 6 Дополнительного соглашения № 1).

Ответчик обращает особое внимание на тот факт, что ни страховая медицинская организация, ни территориальный фонд ОМС не вправе самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи.

Однако Истец, имея возможность обратиться в Комиссию за корректировкой объемов оплачиваемой за счет средств территориальной программы ОМС в 2016 г., своего обязательства не исполнил.

Таким образом, поскольку Договором предусмотрена обязанность Истца при необходимости обращаться в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС за корректировкой выделенных объемов медицинской помощи, оплачиваемой за счет территориальной программы ОМС, требование Истца о взыскании с Ответчика денежных средств по счетам, отклоненным от оплаты в 2016 г., неправомерно и необоснованно, поскольку размер оплаты по таким счетам напрямую зависел от действий Истца.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ односторонний отказ стороны от соблюдения предварительно согласованных условий договора, или их изменение противоречит принципам и нормам гражданского законодательства, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов

Истец, являясь коммерческой организацией, основным видом деятельности которой является извлечение прибыли в соответствии со ст. 50 ГК РФ, несёт такую же ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей, как и любая другая организация, осуществляющая предпринимательскую деятельность, то есть риски последствий неосмотрительного и неразумного поведения возлагаются на субъект такого поведения.

Согласно правовой позиции, изложенной в пункте 1 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.03.2014 № 16 «О свободе договора и ее пределах», в соответствии с пунктом 2 статьи 1 и статьей 421 ГК РФ граждане и юридические

лица свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.

В соответствии с п. 3 ст. 307 ГК РФ при установлении, исполнении обязательства и после его прекращения стороны обязаны действовать добросовестно, учитывая права и законные интересы друг друга, взаимно оказывая необходимое содействие для достижения цели обязательства, а также предоставляя друг другу необходимую информацию.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что действия Истца не являются добросовестными, поскольку Истец, утверждая об отсутствии обязанности самостоятельно обращаться за корректировкой выделенных ему объемов оплачиваемой помощи, пытается возложить ответственность на Ответчика, что неизбежно повлечет причинение последнему убытков.

Одним из основополагающих принципов гражданского законодательства является принцип недопустимости извлечения выгоды из незаконного или недобросовестного поведения.

Пунктом 1 статьи 10 ГК РФ определено, что не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Согласно п. 2 статьи 10 ГК РФ в случае несоблюдения требований, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом.

Учитывая факт нарушения Истцом условий Договора, действующего законодательства ОМС, когда Ответчик был не вправе, учитывая характер осуществляемой деятельности и свои обязательства перед ТФОМС, оплатить счета, представленные Истцом полностью, у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения требований Истца.

При указанных обстоятельствах требования истца не подлежат удовлетворению.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины относятся на истца в соответствии со ст.ст. 101, 102, 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь со ст. 48, 64, 65, 71, 101, 102, 110, 156, 167-170, 176, 226-229 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Произвести замену ответчика ОАО «РОСНО-МС» на ООО ВТБ МС в порядке ст. 48 АПК РФ.

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Судья:

А.П.Стародуб