Решение от 28 февраля 2024 г. по делу № А31-6469/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru



Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-6469/2023
г. Кострома
28 февраля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 21 февраля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 28 февраля 2024 года.


Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Байбородина Олега Леонидовича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Галичская окружная больница» (ИНН <***>) о признании недействительными решения ТФОМС Костромской области по претензии медицинской организации от 26.05.2023 № 64; заключения по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи № 173 от 26.05.2023,

третье лицо: АО «МАКС-М»,

при участии в заседании представителей:

от заявителя: не явились;

от ответчика: ФИО2, доверенность от 10.01.2024 № 017;

от 3-го лица: ФИО3, доверенность от 01.01.2024 № 71(мсд),

установил:

к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено АО «МАКС-М».

Заявитель явку представителя в заседание не обеспечил, представил дополнительные документы.

На основании части 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствие надлежащим образом извещенного заявителя, поскольку обязательной его явку в судебное заседание суд не признавал.

Ответчик и третье лицо поддержали свои позиции.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей заинтересованного лица и третьего лица, суд установил следующие обстоятельства.

АО «МАКС-М» в лице филиала в г. Костроме (далее – СМО, страховая организация, третье лицо) была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Галичская окружная больница» (далее – заявитель, медицинская организация). По результатам проверки было составлено заключение от 28.03.2023 № 112094, которым были зафиксированы нарушения, допущенные медицинской организацией, по коду дефекта 2.12 – непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин. К заявителю были применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты одного случая на сумму 64325 руб. 32 коп.

Указанное заключение было обжаловано заявителем в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области.

На основании приказа ТФОМС Костромской области от 10.05.2023 № 365 была проведена повторная реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи по заключению филиал АО «МАКС-М» в г. Костроме от 28.03.2023 № 112094.

ТФОМС Костромской области пришел к выводу о наличии у страховой медицинской организации оснований для применения кода дефекта 2.12 Перечня оснований, результат реэкспертизы зафиксирован в решении от 26.10.2023 № 64.

Не согласившись с выводами ТФОМС, заявитель обратился в суд с настоящим требованием. Свои доводы медицинская организация мотивирует тем, что медико-экономическая экспертиза не проводилась, а значит код дефекта 2.12 не может быть применен к проведению экспертизы качества медицинской помощи. Кроме того результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи не могут быть основанием для применения санкций к медицинской организации в связи с нарушением страховой медицинской организацией сроков ЭКМП. Также заявитель указал, что медицинская карта стационарного больного на момент поступления запроса при проведении проверки находилась на оформлении и не могла быть представлена в СМО в установленный срок.

В представленных отзывах и дополнениях к ним уполномоченный орган и третье лицо считают требования не подлежащими удовлетворению.

Изучив представленные доказательства, заслушав представителей заинтересованного лица и третьего лица, суд приходит к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

С учетом указанной нормы и положений части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для признания арбитражным судом ненормативного акта недействительным, действия (бездействия) незаконным, необходимо одновременно наличие двух условий: несоответствие ненормативного правового акта, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона об ОМС).

В соответствии с данным законом были приняты Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), Порядок проведения контроля объектов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля № 231н).

Статьей 9 Закона об ОМС определены участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяет правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также ее финансового обеспечения в объеме и на условиях, которые установлены территориальными программами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность.

Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества указанной медицинской помощи.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Согласно пункту 27 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (п. 28 Порядка контроля).

Полномочия по проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения возлагается на территориальные фонды и страховые медицинские организации.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 47 Порядка контроля).

Согласно пункту 48 Порядка контроля задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

В Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области поступила претензия ОГБУЗ «Галичская окружная больница» от 24.04.2023 № 590 о признании незаконным заключения АО «Макс-М» в г. Костроме от 28.03.2023 № 112094 и применение кода дефекта 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждакпцей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению».

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

На основании приказа ТФОМС Костромской области от 10.05.2023 № 365 проведена повторная реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи по заключению филиал АО «МАКС-М» в г. Костроме от 28.03.2023 № 112094.

К проведению экспертного мероприятия был привлечен эксперт качества, включенный в территориальный реестр ТФОМС Костромской области - ФИО4 (УНЭ 1-000675-44) по профилю «Неврология». Для проведения реэкспертизы ЭКМП медицинской организацией представлена медицинская карта стационарного больного № 1-2767.

Согласно экспертному заключению по спорному коду дефекта было установлено следующее.

Филиалом АО «МАКС-М» в г. Костроме в адрес ОГБУЗ «Галичская окружная больница» направлено Уведомление от 19.01.2023 № 108 о предоставлении медицинской карты стационарного больного № 1-2767 (далее - МКСБ №1-2767) для проведения внеплановой ЭКМП по случаю летального исхода.

ОГБУЗ «Галичская ОБ» направило в адрес СМО письмо от 24.01.2023 № 102, с извещением о том, что медицинская карта стационарного больного № 1-2767 не может быть представлена для проведения экспертизы в связи с отсутствием результатов гистологического исследования и нахождением медицинской документации в патолого-анатомическом отделении ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева».

В ходе проведения повторной ЭКМП ТФОМС Костромской области установлено, что в МКСБ № 1-2767 имеется Протокол патолого-анатомического вскрытия № 67 от 03.02.2023.

Требованиями пункта 30 Приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» установлено, что не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.

Копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего - медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента), которая возвращается в медицинскую организацию.

Таким образом, по факту проведения повторной ЭКМП ТФОМС было установлено, что:

- дата направления уведомления СМО о предоставлении медицинской документации- 19.01.2023;

- дата направления ответа ОГБУЗ «Галичская ОБ» о нахождении медицинской документации в патолого-анатомическом бюро ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева» - 24.01.2023;

- дата оформления протокола патолого-анатомического вскрытия № 67 -03.02.2023;

- дата вынесения заключения ЭКМП страховой медицинской организацией -28.03.2023.

На основании фактических записей, имеющихся в медицинской карте, с учетом сроков, предусмотренных пунктом 30 Приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н, ТФОМС Костромской области пришел к выводу о наличии у страховой медицинской организации оснований для применения кода дефекта 2.12 Перечня оснований.

ОГБУЗ «Галичская ОБ» не были представлены доказательства невозможности предоставить карту стационарного больного в страховую медицинскую организацию с момента оформления протокола патолого-анатомического вскрытия № 67 от 03.02.202 до момента вынесения Заключения ЭКМП от 28.03.2023.

При реэкспертизе 1 случая (100,0%) экспертное заключение специалистов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области по коду дефекта 2.12 совпало с экспертным заключением СМО.

Коэффициент неоплаты/неполной оплаты медицинской помощи к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи - 1,0 (приложение № 19 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи» Тарифного соглашения на 2023 г.) применен правомерно. Финансовые санкции в размере 64325,32 (64325,32*1,0) руб., из них: уменьшение оплаты 64325,32 руб. предъявлены обоснованно.

Согласно части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона об ОМС.

10 января 2023 года между ТФОМС Костромской области, медицинской организацией ОГБУЗ «Галичская ОБ» и страховыми медицинскими организациями заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 440019/2023/ОМС.

В соответствии с пунктом 8.9 медицинская организация обязана представлять в Фонд, страховую медицинскую организацию медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1. Договора страховые медицинские организации вправе получать от медицинской организации сведения о застрахованном в страховой медицинской организации лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информацию о режиме работы Организации, видах оказываемой ею медицинской помощи по территориальной программе и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности.

Законность требования страховой медицинской организации о выдаче учреждением медицинской документации, необходимой для проведения экспертиз, подтверждается нормой пункта 3 части 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, согласно которой на учреждение возложена обязанность предоставлять сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Согласно части 8 статьи 40 Закона об ОМС медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения указанных экспертиз, и обязана представлять экспертам запрашиваемую ими информацию. Аналогичная норма закреплена в пункте 66 Порядка проведения контроля.

Медицинская документация должна быть представлена экспертам страховой компании в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса.

Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью (п. 65 Порядка проведения контроля).

Приложение к Порядку проведения контроля содержит Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с пунктом 2.12 данного Перечня одним из оснований является непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению.

Таким образом, за непредставление информации по запросу страховой компании по ОМС на медицинскую организацию могут быть наложены санкции в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи.

Как следует из письма ФФОМС от 05.05.2023 № 00-1030-4-06/6218 объективной причиной непредоставления медицинской документации по запросам Федерального фонда, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам следует отнести судебное решение о выемке оригиналов первичной медицинской документации в соответствии со статьей 183 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации от 18.12.2001 № 174-ФЗ, а также в остальных случаях, в том числе при нахождении оригиналов первичной медицинской документации умершего больного в патолого-анатомическом отделении медицинской организации, но не более срока, установленного пунктом 30 Приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

В соответствии с пунктом 14 Приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н патолого-анатомическое вскрытие проводится в срок до трех суток после констатации биологической смерти человека.

Срок оформления протокола патолого-анатомического вскрытия и внесение в медицинскую карту стационарного больного, которая возвращается в медицинскую организацию, составляет тридцать суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия (п. 30. Приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н).

Таким образом, в спорном случае, исходя из даты оформления протокола патолого-анатомического вскрытия находящегося в медицинской карте стационарного больного (03.02.2023) срок, установленный для оформления протокола патолого-анатомического вскрытия и внесение в медицинскую карту стационарного больного ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.» соблюден.

В соответствии с подпунктами 11 и 12 пункта 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации обязаны вести медицинскую документацию в установленном порядке и обеспечивать ее учет и хранение.

При направлении разногласий в страховую медицинскую организации и претензии в Фонд, ОГБУЗ «Галичская ОБ» не предоставило подтверждения обоснованности нахождения МКСБ № 1-2767 за пределами срока, определенного пунктом 30 № 354н в патолого-анатомическом отделении, а также причины по которым отсутствовала возможность истребовать данную медицинскую документацию для последующего предоставления ее в СМО для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из вышеизложенного, ТФОМС Костромской области правомерно пришел к выводу об обоснованности применения кода дефекта 2.12 страховой медицинской организацией.

По факту применения кода 2.12 раздела II Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» по результатам проведения ЭКМП, суд устанвил следующее.

Разделение кодов нарушений Перечня оснований (Приложение к Порядку контроля) направлено на упорядочивание организаций и проведения контрольно-экспертных мероприятий в сфере ОМС.

При этом эксперт качества медицинской помощи может провести оценку необходимых параметров, рассматриваемых в рамках медико-экономической экспертизы.

В соответствии с пунктом 26 Порядка контроля № 231н результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к настоящему Порядку.

Таким образом, Порядком контроля №231н устанавливается жесткое ограничение применения кодов нарушений по результатам медико-экономической экспертизы (только коды, установленные разделом II Перечня оснований - согласно п. 26 Порядка контроля №231н). При этом, ограничений применения кодов нарушений, установленных разделами II и III Перечня оснований, по результатам экспертизы качества медицинской помощи Порядком контроля № 231н не предусмотрено, что позволяет эксперту качества медицинской помощи применять указанные коды нарушений в том числе из раздела II Перечня оснований.

Также пунктом 76 Порядка контроля № 231н установлена возможность применять в рамках экспертизы качества медицинской помощи коды нарушений раздела II Перечня оснований.

Данный довод подтверждается Письмом Минздрава РФ от 28.06.2021 № 11-8/И/2-9833 (п. 4).

Таким образом, применения кода дефекта 2.12. Раздела II Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Порядка контроля № 231н по результатам проведения ЭКМП является правомерным.

В свою очередь страховая медицинская организация также несет ответственность за нарушения условий договора о финансовом обеспечении.

Перечень санкций, применяемых территориальным фондом к страховой медицинской организации, за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (п. 65 Порядка контроля).

В случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд применяет меры в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приложение № 2 к договору о финансовом обеспечении содержит перечень санкций за нарушение договорных обязательств. Статьей 38 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду обязательного медицинского страхования штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом обязательного медицинского страхования на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации (далее - расходы на ведение дела) за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Аналогичные требования предусмотрены Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» (далее - Положение о контроле).

В соответствии с пунктом 15 Положения о контроле территориальными фондами проводится проверка соблюдения страховой медицинской организацией порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в том числе соблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Порядком проведения контроля.

Согласно пункту 18.3 Положения о контроле при выявлении фактов нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в заключительную часть акта проверки включается обобщенная информация о направлениях нарушений договорных обязательств и (или) уплате штрафов, пеней за нарушение договорных обязательств.

Таким образом, в системе действующего законодательства предусмотрена ответственность для страховых медицинских организаций за нарушение требований Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом медицинская организация не может быть освобождена от ответственности за нарушение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при доказанности выявленных страховой медицинской организацией нарушений по результатам проведения медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи.

В рассматриваемом случае оказания медицинской помощи ОГБУЗ «Галичская ОБ» вменяются нарушения Перечня дефектов по коду 2.12. «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению». При этом, в соответствии с Приложением № 5 Правил ОМС, Приложением № 19 Тарифного соглашения на 2023 г., применение штрафа по данному коду дефекта не предусмотрено.

Однако мер договорной ответственности по коду дефекта 2.12 Перечня оснований в виде штрафа Фондом и СМО к медицинской организации не применялось, в связи с чем указание заявителем на незаконность применения штрафа не имеют отношения к рассматриваемому делу.

В силу положений части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В нарушение вышеуказанных норм ОГБУЗ «Галичская окружная больница» не представлены доказательства, в соответствии с которыми у медицинской организации отсутствовала бы возможность истребовать из патолого-анатомического отделения медицинскую документацию по истечении срока, определенного пунктом 30 Приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н при условии, что протокол патолого-анатомического вскрытия (согласно данным в МКСБ № 1-2767) оформлен своевременно.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании вышеизложенного, заявленные требования ОГБУЗ «Галичская окружная больница» о признании недействительными решения ТФОМС Костромской области от 26.05.2023 № 64, заключения повторного ЭКМП от 26.05.2023 № 173 не подлежат удовлетворению.

Согласно пункту 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку заявителю при подаче иска была предоставлена отсрочка уплаты государственной пошлины, то государственная пошлина подлежит взысканию с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Галичская окружная больница» в доход федерального бюджета в размере 3000 руб.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требования отказать.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Галичская окружная больница», ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 157202, <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 24.04.1998, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 3000 рублей..

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.


Судья О.Л. Байбородин