Постановление от 27 ноября 2023 г. по делу № А73-20531/2022

48/2023-26054(3)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-5370/2023
27 ноября 2023 года
г. Хабаровск


Резолютивная часть постановления объявлена 21 ноября 2023 года. Полный текст постановления изготовлен 27 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи Гребенщиковой В.А.

судей Гребенщикова С.И., Новиковой С.Н.

при участии: от акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед»: ФИО1, представитель по доверенности от 01.04.2023 № Д-377/2023

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед»

на решение от 30.05.2023, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.08.2023

по делу № А73-20531/2022 Арбитражного суда Хабаровского края по иску акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед»

(ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 681013, <...>)

о взыскании 817 393 руб.20 коп.

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 680000, <...>)

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее –

АО «СК «Согаз-Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «ГБ № 7», ответчик) о взыскании штрафа в размере 817 393 руб. 20 коп.

В соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 30.05.2023, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.08.2023, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Дальневосточного округа, АО «СК «Согаз-Мед» просит указанные судебные акты отменить в связи с нарушением норм материального и процессуального права, принять новое решение об удовлетворении заявленного требования.

В обоснование жалобы заявитель приводит доводы о несогласии с выводами судов первой и апелляционной инстанций об отсутствии оснований для взыскания сумм штрафа в отношении кодов дефектов 4.6, 4.6.1 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36). Считает, что только медицинская документация имеет доказательственное значение как для самого факта оказания медицинской помощи, так и относительно качества оказанных услуг; отсутствие жалоб граждан, на что сослались суды, по мнению заявителя, не может являться основанием для освобождения ответчика от обязанности по оплате штрафов. Полагает, что имеются основания для применения части 3.1 статьи 70 АПК РФ.

Отзыв на кассационную жалобу не поступил. В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель

АО «СК «Согаз-Мед» поддержал позицию, приведенную в кассационной жалобе, дав суду пояснения.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, явку своих представителей в

судебное заседание суда кассационной инстанции не обеспечили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не может служить препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.

Проверив законность принятых судебных актов, с учетом доводов кассационной жалобы, заслушав в судебном заседании объяснения представителя истца, Арбитражный суд Дальневосточного округа не установил предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для их отмены.

По материалам дела установлено, между АО «СК «Согаз-Мед» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «ГБ № 7» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) от 20.11.2018 № 44, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В порядке пункта 2.1 договора страховая медицинская организация вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенном договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Пунктом 2.2 договора закреплено, при выявлении нарушений условий договора страховая медицинская организация вправе не оплачивать или оплачивать не полностью затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи; требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон

№ 326-ФЗ).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения

средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов.

В пункте 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым ФОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации (пункт 5.4 договора).

В силу пункта 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В результате проведения АО «СК «Согаз-Мед» экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) оказанной КГБУЗ «ГБ № 7» медицинской помощи выявлены нарушения по кодам: 4.1, 4.6.2 приложения № 8 к Порядку № 36, что зафиксировано в актах ЭКМП от 27.02.2020 № 270053/3-000005 и актах МЭЭ от 13.11.2019

№ 270053/2-000030, от 05.12.2019 № 270053/2-000033, от 10.01.2020 № 270053/2-000002.

На основании указанных актов истцом приняты решения от 22.05.2020 № 1943, от 22.07.2020 № 2073 о применении к медицинской организации санкций за выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи нарушения в виде штрафа на общую сумму 817 393 руб. 20 коп.; в дальнейшем в адрес ответчика

направлена претензия от 08.10.2020 № 8935 об уплате штрафов, оставление которой без удовлетворения явилось основанием для предъявления в арбитражный суд настоящего иска.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ регламентировано, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Для обеспечения осуществления деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы ОМС, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Из содержания части 8 статьи 39 данного Закона следует, что штраф уплачивается медицинской организацией за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ обусловлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 2).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10).

В части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ указано, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2).

Пунктом 85 Порядка № 36 определено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, законодательством в сфере ОМС предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля

объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены приложениями № 30, № 31 к Соглашениям о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2019, 2020 годы.

В рассматриваемом случае медицинской организации вменяются нарушения, которым в приложении № 8 к Приказу № 36 присвоены следующие коды:

4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Указанные коды дефектов предусмотрены в разделе 4 приложения 8 к Порядку № 36, который объединяет в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Как установлено судами, в актах содержатся основные существенные сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, диагнозе, сроке лечения, о количестве посещений. Выявленные истцом нарушения при оформлении медицинской организацией медицинских карт связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, являются устранимыми. К медицинской организации применена мера ответственности в виде неоплаты медицинской помощи. Как отметили суды, доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества не представлены.

При таких обстоятельствах у судов не имелось оснований в отсутствие доказательств (статья 65 АПК РФ) считать, что медицинская помощь не была оказана больницей, несвоевременно оказана либо оказана ненадлежащего качества.

В этой связи суды пришли к обоснованному выводу об отказе в иске.

Доводы заявителя кассационной жалобы как содержательно и документально не опровергающие выводы судов, сделанные по результатам спора на основе представленных доказательств и установленных обстоятельств, с правильным применением норм материального права, подлежат отклонению.

Нарушений норм процессуального права, в том числе предусмотренных частью 4 статьи 288 АПК РФ, судами не допущено.

При таких обстоятельствах основания для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 30.05.2023, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.08.2023 по делу № А73-20531/2022 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия,

в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья В.А. Гребенщикова

Судьи С.И. Гребенщиков

С.Н. Новикова