Постановление от 7 мая 2018 г. по делу № А56-25246/2017

199/2018-150198(1)

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65 http://13aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А56-25246/2017
07 мая 2018 года
г. Санкт-Петербург
Резолютивная часть постановления объявлена 03 мая 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме 07 мая 2018 года Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Загараевой Л.П. судей Будылевой М.В., Горбачевой О.В. при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания Климцовой Н.А. при участии:

от истца (заявителя): Коваль Т.А. – доверенность от 09.01.2018 Сергеева М.Н. –

доверенность от 09.01.2018 от ответчика (должника): Чернецова С.К. – доверенность от 31.01.2018

от 3-го лица: Матилян К.Р. – доверенность от 24.01.2018 Синкевич Р.С. –

доверенность от 30.08.2017

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-8034/2018) АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 09.02.2018по делу № А56-25246/2017 (судья Радынов С.В.), принятое

по иску ООО "Диагностический центр "Энерго" к АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД"

3-е лицо: ГУ "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, Правительство Санкт-Петербурга

о взыскании 54 331, 42 руб.

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» (адрес: Россия, 196084, г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д. 5, Лит.А Корп. 4, Пом. 20-Н; ОГРН: 1117847002547; далее – истец, Диагностический центр) обратился в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с


иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (адрес: 117420, Москва, ул. Наметкина, д. 16; ОГРН 1027739008440; далее – ответчик, Страховая компания) о взыскании 53065,81 рублей задолженности, 1265,61 рублей пени.

Решением суда от 09.02.2018 заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

Ответчик, не согласившись с решением суда, направил апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просил решение суда отменить.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда отменить. Представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения.

3-и лица, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, своих представителей не направили. Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 года сторонами был заключен договор № ГМф-22/ОМ/402/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 (далее – Договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с п. 5.2 Договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договора истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу п. 4.1, изложенному в новой редакции в Дополнительном соглашении № 2 от 19.02.2016г. к Договору, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно, за исключением января и мая месяцев года, оплата счетов и реестров счетов в январе и мае месяцах года будет производиться в срок до 30 числа месяца включительно.


В соответствии с п. 5.2 Договора истцом в 2016 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 8 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2016г. № .17) объема /л.д.124-137/.

За 2016 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 1 196 671,81 рубль.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный в п. 5.6 Договора срок, направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату.

Для оплаты оказанной медицинской помощи истец выставил ответчику сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2016/12 от 31.12.2016г., в котором числится в том числе 8 исследований на сумму 58 494,30 рублей, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2016г. № .17) объема и реестры № 10/1494 от 02.12.2016г., № 10/1503 от 06.12.2016г., № 10/1506 от 07.12.2016.

Замечания, претензии, а также акты о выявленных недостатках в представленных истцом документах и оказанных медицинских услугах в 2016 году истцу от ответчика и иных третьих лиц не поступали. Следовательно, последним днем, в который ответчиком должна была быть произведена оплата за оказанные истцом услуги в 2016 году, является 30.01.2017 г.

По окончании 2016 года, 20.01.2017 года истец в программе ЕИС получил список отказов в оплате медицинской помощи. Согласно данному списку ответчик отказывает истцу в оплате части оказанной медицинской помощи по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи. Сумма отказа по указанной выше причине на 31.12.2016 год составила 53 065,81 рублей.

В адрес ответчика была направлена претензия, оставленная без удовлетворению, что и послужило основанием для обращения в суд.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования в полном объеме.

Апелляционный суд, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, не находит оснований для отмены решения.

При рассмотрении настоящего дела суд первой инстанции обоснованно руководствовался положениями Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323- ФЗ), Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона N 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.


Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

В силу пункта 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 закона N 326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.


В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В спорном случае взаимодействие сторон происходило в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2013 № ГМф- 22/ОМ/402/13.

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Факт оказания в феврале, марте 2017 году истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе размер задолженности за названные услуги подтвержден материалами дела.

Доводы Страховой компании сводятся к тому, что спорные оказанные услуги были оказаны истцом за пределами установленных Договором объемов.

.Из положений Закона № 323-ФЗ следует, что оплатамедицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхованияосуществляется именно за комплекс мероприятий, направленных навосстановление здоровья пациента, при этом данный комплекс мероприятийдолжен иметь самостоятельное законченное значение.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1статьи 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ и пункта 2 статьи20 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ, не вправе отказать впредоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам,либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

При таких обстоятельствах, Истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимыхдля оказания пациенту


квалифицированной медицинской помощи на основаниинадлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к.у Истца не имеется правовых оснований для отказа пациентамв предоставлении назначенных медицинских услуг.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданамбесплатную медицинскую помощь в системе ОМС, оказанные медицинскимиорганизациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленногообъема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Судом, на основании представленных в материалы дела доказательств установлен и сторонами не оспаривается факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме. Поскольку действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции сделал правильный вывод о наличии на стороне


ответчика обязанности по возмещению указанных расходов истца на оказание такой помощи.

Указанный вывод согласуется с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 08.09.2016 N 303-ЭС16- 10668.

Вопрос о возмещении ответчиком расходов на произведенные истцу выплаты в связи с недостаточностью средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования подлежит разрешению в порядке, предусмотренном статьей 38 Закона N 326-ФЗ.

Судом не был установлен факт обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса.

Кроме того, нормы Закона N 326-ФЗ (пункты 8 - 9 статьи 39) предусматривают ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору, за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В рассматриваемом случае таких фактов нарушения предоставления медицинской помощи страховой организацией при проверке счетов не установлено.

Ссылки заявителя жалобы на положения Закона N 326-ФЗ, Правил N 158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельны. Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пункта 123 Правил N 158н, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. При этом, действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

При этом законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам спорные медицинские услуги относятся к страховым случаям, что не оспаривается ответчиком, и подлежат оплате страховой компанией.

Ссылка страховой компании на иную судебную практику по данной категории дел также не может быть принята во внимание, поскольку судами учитываются обстоятельства, присущие каждому конкретному делу.

Таким образом, правовые основания для отказа в удовлетворении иска у суда первой инстанции отсутствовали.

Согласно пункту 7.1. Договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.


В соответствии с п.7.1 Договора, истцом представлен расчет пени за периоды с 31.01.2017 по 26.03.2017 и с 27.03.2017 по 14.04.2017, размер которой составляет 1265, 61 рублей.

Расчет проверен судом апелляционной инстанции и признан верным и обоснованным.

По существу, доводы подателя апелляционной жалобы повторяют позицию, высказанную при рассмотрении дела в суде первой инстанции, не опровергают выводы суда первой инстанции, основаны на неверном толковании положений действующего законодательства и не свидетельствуют о нарушении судом норм материального права. Иное толкование положений законодательства, а также иная оценка обстоятельств дела не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права.

При изложенных обстоятельствах оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 09.02.2018 по делу № А56-25246/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо- Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий Л.П. Загараева

Судьи М.В. Будылева

О.В. Горбачева