Решение от 29 января 2020 г. по делу № А54-8535/2019

Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А54-8535/2019
г. Рязань
29 января 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 22 января 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 29 января 2020 года.


Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Соломатиной О.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению

Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Городская клиническая больница № 8" (ОГРН <***>, г. Рязань)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Рязанской области (ОГРН <***>, г. Рязань)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

Рязанский филиал общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (<...>)

о признании недействительным решения комиссии, изложенного в протоколе №7 от 28.05.2019 "об уменьшении оплаты стоимости случая на 50% и штрафе в сумме 50 % от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год",


в судебном заседании 15.01.2020 был объявлен перерыв до 22.01.2020


при участии в судебном заседании:

от заявителя - ФИО2, представитель по доверенности от 05.04.2017, личность установлена на основании предъявленного паспорта;

от ответчика - ФИО3, представитель по доверенности от 02.04.2019, представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность установлена на основании предъявленного паспорта;

от третьего лица - ФИО4, представитель по доверенности от 01.01.2020, представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность установлена на основании предъявленного паспорта.



установил:

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница № 8" (далее - заявитель, ГБУ РО "ГКБ №8", больница) обратилось в Арбитражный суд Рязанской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - ответчик, ТФ ОМС Рязанской области), третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Рязанский филиал общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (далее - третье лицо, Рязанский филиал ВТБ МС) о признании недействительным решения комиссии, изложенного в протоколе №7 от 28.05.2019 "об уменьшении оплаты стоимости случая на 50% и штрафе в сумме 50 % от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Определением суда от 20.09.2019 указанное заявление принято к производству, назначено предварительное судебное заседание арбитражного суда первой инстанции.

В судебном заседании представитель заявителя поддерживает заявленные требования о признании недействительным решения комиссии, изложенного в протоколе №7 от 28.05.2019 "об уменьшении оплаты стоимости случая на 50% и штрафе в сумме 50 % от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год", основания изложены в заявлении.

Представитель ответчика возражает относительно заявленных требований, доводы изложены в отзыве на заявление.

Представитель третьего лица поддерживает позицию ответчика.

Из материалов дела следует: Рязанский филиал ВТБ МС осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории г. Рязани и Рязанской области.

ГБУ РО "ГКБ №8" является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность, и включена в перечень (реестр) медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (постановление Правительства Рязанской области от 28.12.2018 №425 "Об утверждении "Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Рязанской области на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов").

В связи с чем, между ГБУ РО "ГКБ №8" (организация) и Рязанским филиалом ВТБ МС (страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 №26.

В соответствии с п. 5.2 Договора организация обязана оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.3 договора, страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, срока, качества и условий предоставления организацией медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроль объемов, срока, качества и условий предоставления организацией медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным ФФОМС в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ).

03 апреля 2019 в Рязанский филиал ВТБ МС обратилась ФИО5 с заявлением о возмещении денежных средств, затраченных на приобретение лекарственного препарата "Мезогель" на сумму 11500 руб., приобретенного во время стационарного лечения в ГБУ РО "ГКБ №8" в период с 13.03.2019 по 21.03.2019.

По результатам проведенной экспертизы Рязанским филиалом ВТБ МС был составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случая № MEE_CJ_19202542_620026/1-1 от 15.04.2019, в котором сделан вывод о том, что во время стационарного лечения застрахованный по назначению врача приобрел за свой счет лекарственный препарат "Мезогель" стоимостью 11500 руб. (товарный чек от 14.03.2019). Назначение препарата обосновано решением врачебной комиссии, протокол №57. Страховая организация посчитала, что данный лекарственный препарат должен быть представлен бесплатно за счет средств ОМС.

В связи с чем, в акте указано, что при оказании медицинской помощи больницей был допущен дефект медицинской помощи с кодом 1.5 согласно с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) и сделан вывод о том, что не подлежит оплате больнице стоимость лечения в размере 10981,88 руб., а также на больницу наложен штраф в сумме 5366,19 руб.

07 мая 2019 больница направила в ТФ ОМС Рязанской области претензию, в которой не согласилась с выводами, изложенными страховой организацией в акте.

28 мая 2019 состоялось заседание комиссии ТФ ОМС Рязанской области, на которой был рассмотрен, в том числе, вопрос правомерности вынесения страховой организацией акта по спорному случаю. Комиссия признала правомерными выводы страховой организации. Результаты заседания комиссии оформлены протоколом №7.

По результатам рассмотрения претензии, ТФ ОМС Рязанской области в адрес больницы направило письмо от 19.06.2019 №1803, в котором известило больницу о принятом решении.

Не согласившись с решением комиссии в части, касающейся выводов в отношении больницы, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев и оценив материалы дела, заслушав доводы сторон и третьего лица, суд считает, что требование заявителя подлежит удовлетворению. При этом, суд исходит из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ).

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3 Закона №326-ФЗ).

Согласно п. 1 ст. 4 Закона №326-ФЗ, одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования).

В соответствии со ст. 9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд; участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

К полномочиям территориального фонда относится, в том числе, осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона №326-ФЗ).

Пунктом 11 ст. 40 Закона №326-ФЗ так же предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Порядок проведения проверки утвержден Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования".

Таким образом, по настоящему делу ответчик был правомочен рассматривать жалобу больницы.

В соответствии со ст. 20 Закона №326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; а также обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

На основании п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона №326-ФЗ, страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (ч. 1 ст. 40 Закона №326-ФЗ).

Такой порядок был утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (окончание срока действия приказа - 28.06.2019). То есть, на момент оказания медицинской помощи, на момент проведения проверки страховой организацией и принятия решения ответчиком, применению подлежал именно данный приказ.

Частью 4 ст. 40 Закона №326-ФЗ определено, что медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Статьей 41 Закона №326-ФЗ определен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу ч. 1 ст. 41 Закона №326-ФЗ определено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 41 Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком (п. 65 Приказа от 01.12.2010 №230).

Пунктом 66 Приказа от 01.12.2010 №230 предусмотрено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка (п. 67 Приказа от 01.12.2010 №230).

Указанным пунктом также предусмотрен перечень дефектов медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи.

За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания (п. 69 Приказа от 01.12.2010 №230).

Пунктом 1.5 Приложения №8 к Приказу от 01.12.2010 №230 предусмотрено, что нарушением, ограничивающим доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, является приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

По настоящему делу застрахованное лицо (диагноз: эндометриоз яичников) приобрело за счет собственных средств лекарственный препарат "Мезогель", не включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2019, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 10.12.2018 №2738-р. Так же, указанный лекарственный препарат не указан в стандартах медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Данный факт сторонами не оспаривается.

Таким образом, суд считает, что страховая медицинская организация и территориальный фонд незаконно сделали вывод о том, что медицинской организацией нарушен п. 1.5 Приложения №8 к Приказу от 01.12.2010 №230, усмотрели в ее деятельности дефект оказания медицинской помощи, уменьшили сумму оплаты медицинской помощи и наложили штраф.

При этом, суд не принимает во внимание как основание для отмены оспариваемого акта, довод заявителя о том, что расчет штрафа произведен неверно, поскольку при его расчете применен размер подушевого норматива в размере, действовавшем в 2018, а не норматив 2019 года, поскольку такой норматив меньше, чем норматив, действовавший в 2019. В связи с чем, размер штрафа посчитан в меньшем размере, что не ведет к нарушению прав заявителя.

С учетом изложенного, протокол в оспариваемой части не соответствует положениям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, и при этом нарушает права и законные интересы заявителя, поскольку возлагает на него обязанность уплатить штраф, а также лишает его права на получение оплаты медицинской помощи в полном объеме.

В силу части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным.

С учетом вышеизложенного, Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области, изложенное в протоколе №7 от 28.05.2019 следует признать недействительным в части уменьшения оплаты стоимости случая на 50% и штрафе в сумме 50 % от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год", принятое в отношение Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Городская клиническая больница № 8".

Согласно статье 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к судебным расходам относится государственная пошлина.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В пункте 21 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 "О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах" разъяснено, что в силу главы 25.3 Налогового кодекса Российской Федерации отношения по уплате государственной пошлины возникают между ее плательщиком - лицом, обращающимся в суд, и государством.

Исходя, из положений подпункта 1 пункта 3 статьи 44 Налогового кодекса Российской Федерации отношения по поводу уплаты государственной пошлины после ее уплаты прекращаются.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации между сторонами судебного разбирательства возникают отношения по распределению судебных расходов, которые регулируются главой 9 данного Кодекса.

Законодательством Российской Федерации не предусмотрены возврат заявителю уплаченной государственной пошлины из бюджета в случае, если судебный акт принят в его пользу, а также освобождение государственных органов, органов местного самоуправления от процессуальной обязанности по возмещению судебных расходов.

В связи с этим, если судебный акт принят не в пользу государственного органа (органа местного самоуправления), должностного лица такого органа, за исключением прокурора, Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, расходы заявителя по уплате государственной пошлины подлежат возмещению соответствующим органом в составе судебных расходов (часть 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Таким образом, в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы заявителя по уплате госпошлины подлежат возмещению Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области.

Руководствуясь статьями 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

1. Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (ОГРН <***>, г. Рязань), изложенное в протоколе №7 от 28.05.2019 признать недействительным в части уменьшения оплаты стоимости случая на 50% и штрафе в сумме 50 % от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год", принятое в отношение Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Городская клиническая больница № 8" (ОГРН <***>, г. Рязань).

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Городская клиническая больница № 8", вызванные принятием решения в отменной части.

2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (ОГРН <***>, г. Рязань) в пользу Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Городская клиническая больница № 8" (ОГРН <***>, г. Рязань) судебные расходы по оплате госпошлины в сумме 3000 руб.


Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.



Судья О.В. Соломатина