Постановление от 9 февраля 2025 г. по делу № А74-10177/2023

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, https://fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Ф02-6418/2024

Дело № А74-10177/2023
10 февраля 2025 года
город Иркутск



Резолютивная часть постановления объявлена 10 февраля 2025 года.

Полный текст постановления изготовлен 10 февраля 2025 года.


Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Загвоздина В.Д.,

судей: Ананьиной Г.В., Рудых А.И.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кротовым М.С.,

при участии в судебном заседании, проводимом с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Хакасия   представителей государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический перинатальный центр» - ФИО1 (доверенность от 10.10.2024, диплом), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия - ФИО2 (доверенность от 09.01.2025, диплом), общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-мед» - ФИО3 (доверенность от 25.10.2023, диплом);

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический перинатальный центр» на решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 31 июля 2024 года по делу № А74-10177/2023, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 27 ноября 2024 года по тому же делу,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический перинатальный центр» (ОГРН <***>, ИНН <***>, далее – ГБУЗ «РКПЦ», медицинское учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – ТФОМС, фонд) о признании незаконным решения от 04.12.2023 № 11.

Дело рассмотрено с привлечением в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-мед» (далее - ООО «СМК РЕСО-Мед», страхования организация).

Решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 31 июля 2024 года, оставленным без изменения постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 27 февраля 2024 года, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Медицинское учреждение, не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой ставит вопрос о проверке их законности и обоснованности, просит обжалуемые судебные акты отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

Как указано в кассационной жалобе, транспортировка находящихся в медицинском учреждении пациентов с целью выполнения дополнительных диагностических исследований и обратно с привлечением транспорта и специалистов этого учреждения являлась объективно необходимой и неотъемлемой частью оказания медицинской помощи.

Заявитель кассационной жалобы указывает, что судами не учтены приказы Министерства здравоохранения Республики Хакасия, определяющие порядок медицинской эвакуации детей, маршрутизации и оказания медицинской помощи новорожденным детям, а также разъяснения Департамента организации экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровья Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.06.2022 № 30-2/2124.

Кроме того, судами не учтено, что локальным актом  медицинского учреждения на его структурное подразделение (отделение анестезиологии-реанимации № 2) возложена функция транспортировки пациентов не только из районов и городов Республики Хакасия (эвакуация пациентов в медицинское учреждение при оказании скорой медицинской помощи), но и при нахождении пациентов на лечении в этом учреждении.

В связи с этим ГБУЗ «РКПЦ» полагает, что его услуги по транспортировке пациентов подлежали отдельной оплате в размере, установленном республиканским тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования по стоимости вызовов: экстренной консультативной акушерско-гинекологической, неонатологической бригады, включая медицинскую эвакуацию (38 500 рублей), либо экстренной консультативной бригады, включая медицинскую эвакуацию (21 772 рубля 30 копеек).

Фонд представил отзыв на кассационную жалобу, в котором указал, что полагает принятые по делу судебные акты законными и обоснованными, поскольку расходы на содержание собственного медицинского персонала и транспорта, необходимого для временного перемещения пациентов в целях осуществления диагностических исследований, учтены в структуре тарифа специализированной высокотехнологической медицинской помощи, оказываемой данным медицинский учреждением, по законченным случаям. Как следствие, в рассматриваемой ситуации данные затраты не подлежат отдельной дополнительной оплате медицинскому учреждению по ставке тарифа на медицинскую эвакуацию.

Страховая организация также представила отзыв и дополнения к нему, в которых привела доводы, аналогичные позиции ТФОМС, просила оставить в силе обжалуемые судебные акты.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте проведения судебного заседания судом округа извещены по правилам статей 121-123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, информация о рассмотрении кассационной жалобы размещена в установленном порядке в сети «Интернет» по адресам http://fasvso.arbitr.ru и http://kad.arbitr.ru.

В судебном заседании представитель медицинского учреждения поддержал доводы кассационной жалобы, представители фонда и страховой организации поддержали доводы отзывов на жалобу.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Проверив соответствие выводов судов о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, правильность применения судами норм материального права и соблюдения норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов и, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях на нее, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами двух инстанций и следует из материалов дела, по результатам экспертизы качества оказания учреждением медицинской помощи ООО «СМК Ресо-мед»  оформлено заключение от 11.08.2023 № 2117708, согласно которому не принято к оплате пять случаев оказания медицинской помощи вне медицинского учреждения за период с 07.06.2022 по 28.06.2023 на сумму 192 500 рублей,  поскольку оказана медицинская помощь пациентам, находящимся на стационарном лечении в медицинской организации, в штате которой состоят медицинские работники выездной экстренной консультативной бригады.

Письмом от 09.10.2023 № 2561 медицинское учреждение направило в адрес страховой организации протоколы разногласий.

24.10.2023 в фонд направлены претензии, акты оценки качества медицинской помощи 2 уровня, карты вызовов скорой медицинской помощи №№ 325/299, 326/300, 329/303, 375/346, 338/311.

ТФОМС принято решение от 04.12.2023 № 11 о необоснованности претензий на заключение ООО «СМК Ресо-мед» по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Суды первой и апелляционной инстанций, отказывая в удовлетворении требований, пришли к выводу о правомерности позиции фонда, что транспортировка пациентов, находящихся на стационарном лечении в медицинской организации, ее техническими средствами и медицинскими работниками для проведения диагностических мероприятий входит в структуру тарифа законченного страхового случая и в рассматриваемом случае не подлежит отдельной оплате в размере, установленном тарифным соглашением для случаев экстренной медицинской эвакуации пациентов при оказании скорой медицинской помощи.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа по результатам рассмотрения кассационной жалобы не находит оснований для отмены принятых по делу судебных актов.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 26.11.2018 № 1229 «О трехуровневой системе организации оказания медицинской помощи населению Республики Хакасия» ГБУЗ РХ «РКПЦ» относится к учреждениям здравоохранения 3 уровня и в соответствии региональными тарифными соглашениями в сфере обязательного медицинского страхования на 2022 и 2023 годы является медицинской организацией с наиболее высокими тарифами на оказание медицинской помощи.

В силу пункта 192 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения  Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), в расчет тарифов на оплату медицинской помощи включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Состав затрат конкретизирован в пунктах 193 - 195 Правил ОМС.

В соответствии с пунктом 184 Правил ОМС, расчет тарифов на оплату медицинской помощи осуществляется на единицу объема медицинской помощи, на медицинскую услугу, за вызов скорой медицинской помощи, за законченный случай лечения заболевания, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к ней застрахованных лиц (обслуживаемых медицинской организацией), а также подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 31.01.2023 № 3 утверждено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2023 год (далее - тарифное соглашение), согласно приложениям 1, 3 (раздел «Распределение объемов и стоимости в разрезе профилей медицинской помощи») и 19 к которому ГБУЗ РХ «РКПЦ» относится к медицинским учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, в том числе, в условиях стационара и скорую медицинскую помощь. Тарифное соглашение предусматривает:

- способы оплаты: медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (раздел 2.2), скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (раздел 2.3);

- тарифы на оплату: медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (раздел 3.4), медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (раздел 3.5), скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (раздел 3.6).

Применительно к медицинской помощи, оказываемой в условиях госпитализации в стационар, способом ее оплаты приложением 1 к указанному тарифному соглашению является оплата за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний.

Аналогичным образом данные вопросы были урегулированы в Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2022 год, утвержденном решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 25.01.2022 № 2.

Таким образом, в тариф для оказания медицинской помощи медицинской помощи в условиях стационара включены все расходы ГБУЗ РХ «РКПЦ» на оказание медицинской помощи, в том числе по временному перемещению (транспортировке) пациентов для диагностических исследований в рамках произведенной госпитализации (законченного случая лечения).

Доводы медицинского учреждения о том, что спорные случаи перемещения пациентов являются оказанием скорой специализированной консультативной медицинской помощи с медицинской эвакуацией больного в другую медицинскую организацию, правомерно отклонены судами с учетом следующего.

В соответствии с пунктами 2, 3 части 2 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) к видам медицинской помощи относятся: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

На основании части 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

Согласно части 4 статьи 35 Закона № 323-ФЗ при оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

В силу пункта 11 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н (далее - Порядок № 388н) поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе: а) нарушения сознания; б) нарушения дыхания; в) нарушения системы кровообращения; г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц; д) болевой синдром; е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов); ж) термические и химические ожоги; з) кровотечения любой этиологии; и) роды, угроза прерывания беременности.

В пункте 14 Порядка № 388н закреплено, что при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

Согласно пунктам 8, 9 Правил осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (приложение № 1 к Порядку № 388н):

- решение о необходимости медицинской эвакуации в отношении пациентов, находящихся на стационарном лечении, принимается в случае, если в соответствующей медицинской организации отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи;

- по завершении медицинской эвакуации медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады, передает пациента и соответствующую медицинскую документацию под подпись о приеме уполномоченному медицинскому работнику приемного отделения или стационарного отделения скорой медицинской помощи или травматологического пункта медицинской организации и информирует фельдшера по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинскую сестру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи о завершении медицинской эвакуации пациента.

Таким образом, из взаимосвязи приведенных норм права следует, что медицинская эвакуация пациента предполагает передачу пациента в другую медицинскую организацию для продолжения лечения без обратной транспортировки в медицинскую организацию, которая первоначально осуществила госпитализацию пациента для оказания медицинской помощи.

В рассматриваемом случае, как установлено судами и следует из материалов дела, медицинское учреждение фактически не оказывало скорую консультативную медицинскую помощь, не принимало решение о необходимости медицинской эвакуации в отношении пациентов, находящихся на стационарном лечении, по причине отсутствия возможности оказания необходимой медицинской помощи, а осуществляло на основании собственных заявок, адресованных структурному подразделению, доставку пациентов, находящихся на стационарном лечении, в другое учреждение, более низкого уровня, для обследования в связи с отсутствием в ГБУЗ РХ «РКПЦ» диагностического оборудования с целью постановки диагноза и определения тактики лечения. В дальнейшем пациенты доставлялись обратно в медицинское учреждение для продолжения лечения.

Следовательно, тот факт, что силами и средствами медицинского учреждения осуществлялось сопровождение пациента, не свидетельствует о том, что пациенту учреждением оказана отдельная медицинская услуга - медицинская эвакуация, поскольку спорные случаи представляют собой оказание медицинской помощи новорожденным детям и их матерям в периоды их госпитализации и нахождения на стационарном лечении в учреждении. В силу условий тарифных соглашений оплата медицинской помощи таким пациентам производится за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, либо (в соответствующих ситуациях, согласно закрытому перечню) за прерванный случай оказания медицинской помощи.

Суды обоснованно приняли во внимание, что в течение всего периода лечения, независимо от того, производится ли транспортировка пациента в другое медицинское учреждение для проведения дополнительного исследования, последнему оказывается необходимая медицинская помощь, в том числе, мониторинг состояния функций организма. Таким образом, в рассматриваемых случаях оказания медицинский услуг в рамках законченных случаев оказания медицинской помощи связанные с ними затраты медицинской организации не могут рассматриваться отдельно друг от друга.

При таких обстоятельствах ГБУЗ РХ «РКПЦ» неправомерно одновременно применяло два тарифа: по законченному случаю лечения (госпитализации) пациента и за единицу объема медицинской помощи «вызов скорой медицинской помощи» при фактическом отсутствии такого вызова.

Довод кассационной жалобы о том, что, медицинская эвакуация проводилась сотрудниками другого отделения этого же медицинского учреждения, являлся предметом рассмотрения судов и обоснованно отклонен исходя из того, что отношения по оказанию медицинской помощи и ее оплате возникают между пациентами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и фондом. При этом внутренняя структура медицинских организаций применительно к обстоятельствам настоящего дела не имеет правового значения.

Правовой подход судов по настоящему делу не противоречит пункту 7 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024, поскольку в этом пункте рассмотрен вопрос правомерности (целевого характера) самого факта расходования медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования на оплату объективно необходимых расходов на временное перемещение (транспортировку) пациентов.

Вопреки доводам заявителя жалобы, его ссылки на различные нормативно-правовые акты рассмотрены и оценены судом первой инстанции, что следует из обжалуемого решения суда.

Исследование и оценка доказательств осуществлены судами по правилам главы 7 и статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выводы судов сделаны при правильном применении норм права, соответствуют содержанию имеющихся в деле доказательств и установленным по делу обстоятельствам.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, основаны на неверном толковании и применении норм права самим заявителем, были предметом рассмотрения судов двух инстанций, получили надлежащую правовую оценку и на законности принятых по делу судебных актов не влияют.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены принятых по делу судебных актов, не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемые судебные акты на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат оставлению без изменения.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя кассационной жалобы.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 31 июля 2024 года по делу № А74-10177/2023, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 27 ноября 2024 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий

Судьи


В.Д. Загвоздин

Г.В. Ананьина

А.И. Рудых