Решение от 2 сентября 2024 г. по делу № А02-827/2024

Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://my.arbitr.ru/                                            http://altai.arbitr.ru/


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



РЕШЕНИЕ

Дело № А02-827/2024
03 сентября 2024 года
город Горно-Алтайск


Резолютивная часть решения объявлена 02 сентября 2024 года. Полный текст решения изготовлен 03 сентября 2024 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Боркова А. А., при ведении протокола судебного заседания секретарем Паутовой Е.Г., рассмотрев в судебном заседании, дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Инновационная Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, пом. 106, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай)  о признании ненормативного правового акта - заключения по результатам медико-экономического контроля от 10.04.2024 №040085-2403, проведенного ТФОМС Республики Алтай, в части неоплаты в размере 16 381 354 руб. 55 коп., незаконным,

при участии представителей:

ООО «Инновационная Медицина»  - не явились, уведомлены;

территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай –  ФИО1 по доверенности от 10.01.2024;

третьих лиц – не явились, уведомлены,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Инновационная Медицина» (далее – ООО «Инновационная Медицина», общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТО ОМС РА, фонд) о признании ненормативного правового акта - заключения по результатам медико-экономического контроля от 10.04.2024 №040085-2403, проведенного ТФОМС Республики Алтай, в части неоплаты денежных средств в размере 16 381 354 руб. 55 коп., незаконным.

Определением от 22.05.2024 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований привлечены территориальные фонды обязательного медицинского страхования Алтайского края, Краснодарского края, Санкт-Петербурга, Новосибирской области, Томской области, Ямало-Ненецкого автономного округа.

В обоснование заявленных требований указано, что Фонд, рассмотрев дополнительный реестр счета от 27.03.2024 года, направил  медицинской организации оспариваемое заключение, в котором, в том числе  отклонил позиции к оплате на общую сумму 16 381 354 руб. 55 коп., при этом  в качестве основания отказа  в оплате за оказанную медицинскую помощь ответчик указал  код дефекта/нарушения «207» - некорректное заполнение полей реестра счетов. Фонд отказ в оплате счетов мотивирует тем, что общество оказало  в условиях дневного стационара  медицинскую помощь в плановой форме  гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, без направления  врача медицинской организации, выбранной пациентом  для оказания  первичной медико-санитарной помощи.

По мнению заявителя, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления. Таким образом, требование ООО «Инновационная Медицина» от пациентов направления из медицинских организаций, к которым застрахованные лица прикреплены для медицинского обслуживания по ОМС, а также отказ ТФОМС Республики Алтай в оплате первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, оказанной гражданам за пределами территории субъекта, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в плановой форме в условиях дневного стационара без направления, выданного медицинской организацией, к которой прикреплен гражданин, неправомерен и противоречит федеральному законодательству.

Фонд в представленном отзыве, с учетом дополнений от 05.06.2024 и от 28.08.2024 указал, что по спорным счетам ООО «Инновационная Медицина» оказывало первичную специализированную медико-санитарную помощь в плановом порядке, направляло к себе в дневной стационар по своим же направлениям пациентов, зарегистрированных на территории иных субъектов Российской Федерации, при этом указанные пациенты, обратившиеся в клинику ООО «Инновационная Медицина», не выбирали ее в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, путем подачи соответствующего заявления, в соответствии с Приказом № 1342н. Более того, ООО «Инновационная Медицина» не имеет прикрепленного населения согласно перечню в приложении № 1 к Тарифному соглашению на 2024 год. При таких обстоятельствах, ООО «Гармония здоровья» не имело права оказывать таким лицам первичную медико-санитарную помощь в плановой форме и выдавать направления на оказание, в том числе первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в свое же медицинское учреждение по полису ОМС.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования Алтайского края, Краснодарского края, Санкт-Петербурга, Томской области, Ямало-Ненецкого автономного округа в представленных отзывах поддержали позицию, изложенную Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

Заявитель в возражениях от 20.06.2024 привел дополнительное нормативно-правовое обоснование заявленных требований.

ООО «Инновационная Медицина» и третьи лица в судебное заседание не явились, хотя надлежащим образом были уведомлены о времени и месте его проведения, путем направления по известным суду адресам определения о назначении дела к судебному разбирательству и публикации данного определения на сайте Арбитражного суда Республики Алтай в сети Интернет.

В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд счел возможным провести настоящее судебное заседание в отсутствие указанных представителей.

В судебном заседании представитель фонда поддержал свои возражения, изложенные в отзыве, с учетом дополнений.

Выслушав представителей сторон,  исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

ООО «Инновационная Медицина» в 2024 году осуществляет деятельность в сфере   обязательного   медицинского   страхования и   включено   в   реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2024 году, обществу присвоен код - 040085.

В феврале 2024 года ООО «Инновационная Медицина», в том числе, оказало медицинскую помощь на общую сумму 17 309 924 руб. 39 коп. пациентам,  застрахованным за пределами Республики Алтай.

27.03.2024 обществом направлен на оплату в ТФОМС Республики Алтай доработанный  реестр счетов на общую сумму 16 386 442,62 руб.

Ссылаясь на то, что счет выставлен с нарушением, Фондом вынесено заключение по результатам медико-экономического контроля от 10.04.2024 № 040085-2403, которым  в оплате услуг обществу по 341-у случаю оказания первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях дневного стационара на общую сумму 16 381 354,55 руб. было отказано   с применением кода дефекта 207.

Считая указанное выше заключение недействительным, общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Оценив доводы участников спора, суд отмечает следующее.

Согласно статье 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи  200 названного Кодекса при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности

Таким образом, для признания  недействительным  ненормативного правового акта, необходимо наличие двух условий в совокупности: указанный акт должен не соответствовать закону и нарушать права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», а также иными нормативными актами.

В соответствии со статьями 11 и 19  Федерального закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В соответствии со статьей 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

В соответствии со статьей 45 Закона N 326-ФЗ документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования является полис обязательного медицинского страхования.

Согласно частям 1, 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 4 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Порядок № 1342н) для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные данным пунктом.

В соответствии с пунктом 12 Порядка N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 15 части 1 статьи 2 Закона N 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

На основании вышеизложенного, лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

В соответствии с пунктом 168 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 настоящих Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля (далее - причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (п. 169 Правил ОМС).

Как отмечено выше, по результатам медико-экономического контроля фондом отклонена  оплата позиции реестра счетов на общую сумму 16 381 354,55 по 341-у случаю оказания первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях дневного стационара  с указанием кода дефекта 207.

Применение указанного кода дефекта (некорректное заполнение полей реестра счетов) обусловлено Фондом указанием медицинской организацией во всех отклоненных от оплаты позициях реестров счетов кода медицинской организации, выдавшей направление на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, самой себя, а именно «040085».

Согласно части 2 статьи 32 Федерального закона  № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

В силу части 1 статьи 33 Федерального закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (часть 5 статьи 33).

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) (ч. 3 ст. 32).

Формами оказания медицинской помощи являются: экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (часть 4 статьи 32).

При этом оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 этой статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи (ч. 3 ст. 21).

Суд отмечает, что доводы заявителя со ссылками на часть 3 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ, устанавливающую право гражданина самостоятельно обращаться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, несостоятельны, поскольку специальной нормой, а именно частью 6 данной  статьи установлено, что при оказании медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации необходимо учитывать установленный при этом порядок, утвержденный Приказом № 1342н, предусматривающий предварительный выбор медицинской организации.

Согласно представленных доказательств, в рассматриваемой ситуации имели место случаи оказания медицинской помощи именно по направлению, случаев оказания медицинской помощи вследствие самостоятельного обращения пациента, предъявлено к оплате не было.

Суд отмечает, что ООО «Инновационная Медицина» выдавало направление в собственный дневной стационар, фактически  признавая факт обязательности наличия направления при поступлении пациента на лечение в условиях дневного стационара, независимо от вида оказываемой медицинской помощи.

Между тем, ООО «Инновационная Медицина», указанная в качестве медицинской организации, направившей на оказание медицинской помощи в дневной стационар ООО «Инновационная Медицина», не имеет прикрепленного населения. Лица, которым оказана медицинская помощь, не выбирали указанную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Таким образом, установленный в соответствии с положениями части 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ, Приказом № 1342н порядок оказания медицинской помощи заявителем не соблюден.

На территории Республики Алтай в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ действует Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Алтай на 2024 год, утвержденное решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 30.01.2024 (далее - Тарифное соглашение на 2024 год, размещено на сайте ТФОМС Республики Алтай http://www.tfomsra.ru в разделе «Правовые акты Республики Алтай»).

Согласно пункту 9.1 указанного Тарифного соглашения оказание медицинской помощи в плановой форме в условиях дневного и круглосуточного стационара, в том числе за пределами территории субъекта, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется по направлению 054/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», выданному лечащим врачом медицинской организации, выбранной пациентом для оказания первичной медико-санитарной помощи в порядке, предусмотренном Приказом № 1342н, а также приказами Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

В приложении № 1 к Тарифному соглашению на 2024 год приведен перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения, которые не вправе выдавать соответствующие направления, к числу которых относится ООО «Инновационная Медицина».

Соответственно, на основании Закона N 323-ФЗ и Порядка N 1342н специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная) в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Более того, соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако, как отмечено выше, в рассматриваемом случае указанный порядок оказания медицинской помощи обществом соблюден не был.

Кроме того, ООО «Инновационная Медицина» не участвует в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования тех регионов, где пролеченные пациенты застрахованы. Не включено в схемы маршрутизации пациентов, не имеет возможности соблюдения преемственности лечения, ведения учета больных, обмена информацией с медицинскими организациями, к которым пациенты прикреплены.

Территориальная программа ОМС разрабатывается, в том числе исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям на территории субъекта РФ, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Участниками процесса не оспаривается, что большинство случаев медицинской помощи, предъявленных к оплате, оказано пациентам, застрахованным на территории Алтайского края. В реализации Территориальной программы ОМС Алтайского края ООО «Инновационная Медицина», также не участвует.

При этом на территории Алтайского края установлены Положение об установлении случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками медицинских организаций вне таких организаций, а также в иных медицинских организациях (утв. постановлением Правительства Алтайского края от 08.11.2017 №397, далее - Постановление № 397); порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении пациентов в другие медицинские организации (утв. приказом Минздрава Алтайского края от 14.08.2018 № 245, далее - Приказ № 245).

В соответствии с разделом 3 Постановления № 397 первичная медико-санитарная помощь и специализированная медицинская помощь оказываются в иных медицинских организациях в случае невозможности оказания пациенту медицинской помощи в соответствии со стандартами в медицинской организации, к которой пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, либо в медицинской организации, где пациент в текущий момент получает специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара.

Наличие у пациента медицинских показаний для оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в иных медицинских организациях определяется лечащим врачом медицинской организации, к которой данный пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи, либо лечащим врачом медицинской организации, где пациент в текущий момент получает специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара (далее - «лечащий врач»).

Лечащий врач на основании медицинских показаний определяет виды и объемы медицинских услуг, в том числе консультативных и диагностических, необходимых пациенту для оказания медицинской помощи в иных медицинских организациях, и выдает направление в установленной форме.

Согласно пунктов 2, 3 Порядка № 245 лечащий врач медицинской организации, к которой пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи, либо лечащий врач медицинской организации, где пациент в текущий момент получает специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, на основании медицинских показаний определяет виды и объемы медицинских услуг, в том числе консультативных и диагностических, необходимых пациенту для оказания медицинской помощи в иных медицинских организациях, и выдает направление по учетной форме N 057/у-04, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

К направлению прилагается выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного, оформленная по учетной форме № 027/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», содержащая сведения о развитии и течении заболевания, проведенном ранее лечении, данные лабораторного, рентгенологического и других видов исследований с указанием даты их проведения.

Учитывая достаточное количество медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Алтайского края, оказывающих аналогичные спорным услуги, а также отсутствие ООО «Инновационная Медицина» в схемах маршрутизации пациентов для оказания медицинской помощи за пределами территории Алтайского края, оказанная ООО «Инновационная Медицина» плановая медицинская помощь не обусловлена объективной  потребностью застрахованных лиц.

Напротив, оказание таких услуг лицам, застрахованным на территориях иных субъектов, без соблюдения установленного порядка, предполагающего наличие направления лечащего врача, нарушает права пациентов на качественную и доступную медицинскую помощь, которая могла бы быть обеспечена медицинскими организациями Алтайского края и иных субъектов, имеющими возможность соблюдать преемственность лечения, отслеживать динамику состояния здоровья пациента.

Медицинская помощь, оказанная в нарушение требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи по ОМС (не в соответствии с пунктом 12 Приказа N 1342н), не подпадает под страховое обеспечение по ОМС.

При этом суд отмечает, что в данном случае не оспариваются право на охрану здоровья граждан, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, а устанавливается правомерность отказа фонда в оплате предъявленного к возмещению счета за оказанную медицинскую помощь.

Данное возмещение не носит безусловный характер и может быть произведено только при выполнении требований нормативных правовых актов, действующих в системе ОМС.

Иные доводы общества, в том числе о неприменении, в рассматриваемом случае, положений Приказа Минздрава РФ  от 21.12.2012 № 1342н, а также справочника Q 18 к деятельности для ООО «Инновационная Медицина», с учетом вида и специфики оказанной медицинской помощи, являются несостоятельными, поскольку основаны на неверном толковании норм права.

Таким образом, фонд правомерно отказал в выплате обществу, так как по результатам медико-экономического контроля установил, что заявителем нарушен порядок оказания медицинской помощи в плановой форме, без направления лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплено застраховано лицо.

Указанные обстоятельства подтверждены правовой позицией Верховного Суда РФ (определения от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020, от 10.08.2022, № 305-ЭС22-1799 по делу № А41-81487/2020, А44-907/2023, А02-1235/2023).

Кроме того, суд отмечает, что ранее обществом  оказывалась   аналогичная  медицинская помощь и  предъявлялась к оплате с указанием в реестрах счетов вида медицинской помощи «специализированная».

В дальнейшем, в рамках судебных разбирательств по делам № А02-794/2021, № А02-1945/2021, № А02-2176/2021, № А02-1235/2023, судом  признана обязательность наличия направления медицинской организации, к которой прикреплен пациент при оказании медицинской помощи заявителем.

Следовательно, доводы рассматриваемого заявления фактически направлены на преодоление выводов, изложенных во вступивших в законную силу судебных актах, поддержанных судами апелляционной и кассационной инстанций.

При указанных обстоятельствах суд признает оспариваемое заключение законным и обоснованным, не нарушающим права и законные интересы общества, в связи с чем, заявление удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

В удовлетворении заявленного требования, отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) через Арбитражный суд Республики Алтай.

Судья                                                                                                            А.А. Борков