Решение от 3 декабря 2020 г. по делу № А81-6719/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

г. Салехард, ул. Республики, д.102, тел. (34922) 5-31-00,

www.yamal.arbitr.ru, e-mail: info@yamal.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А81-6719/2020
г. Салехард
03 декабря 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 24 ноября 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 03 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа в составе судьи Беспалова М.Б., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Галкиной Е.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Визус-1" (ИНН: 8901029810, ОГРН: 1158901000543, (адрес) место нахождения: Россия 629008, г. Салехард, Ямало-Ненецкий автономный округ, ул. Зои Космодемьянской д. 59, дата регистрации - 15.04.2015) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН: 8901006041, ОГРН: 1028900510297, (адрес) место нахождения: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Салехард, ул. Зои Космодемьянской, д. 59, дата регистрации - 15.06.1995) об оспаривании решения № 32 от 21.05.2020, при участии в судебном заседании:

от общества с ограниченной ответственностью "Визус-1" – ФИО2 по доверенности от 15.11.2020 (до перерыва); ФИО3 по доверенности от 06.09.2020, диплом от 24.07.2015;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа – ФИО4 по доверенности №12 от 01.11.2020; ФИО5 по доверенности №4 от 13.01.2020 (до перерыва), диплом от 10.07.2018; ФИО6 по доверенности №3 от 13.01.2020, диплом ВСВ 1199073 от 16.06.2006;

от АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье»– ФИО7 по доверенности от 09.01.2020, диплом АВБ 0727089 от 27.06.2003 (до перерыва),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Визус-1" обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа об оспаривании решения № 32 от 21.05.2020.

Определением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 16.09.2020 заявление принято к производству.

05.10.2020 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа поступил отзыв на заявление, согласно которому просит отказать в удовлетворении заявленных требований.

05.10.2020 от акционерного общества «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» поступил отзыв на заявление, согласно которому просит отказать в удовлетворении заявленных требований.

Определением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 09.10.2020 дело назначено к судебному разбирательству.

22.10.2020 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа поступило ходатайство во исполнение определения суда.

Определением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа 03.11.2020 судебное разбирательство отложено.

Определением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.11.2020 судебное разбирательство отложено.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Учитывая, что неявка в судебное заседание лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом не является препятствием к рассмотрению дела в соответствии со статьями 123 и 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело по существу в отсутствие сторон по имеющимся документам.

Лицам, участвующим в деле разъяснены их процессуальные права и обязанности. Отводов составу суда не заявлено.

Дело рассматривается арбитражным судом в открытом судебном заседании в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1», включённым в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация приняла на себя обязательство на осуществление медицинской деятельности оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплачивать её.

По условиям указанного договора истец оказал необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС в ноябре-декабре 2019 года. Страховая медицинская организация свои обязательства по оплате исполнила частично, мотивируя тем, что 28.02.2020 г. актом медико-экономической экспертизы (далее - акт МЭЭ) № 131 был выявлен 21 дефект при оказании медицинской помощи, а по акту № 132-6 дефектов.

Не согласившись с выводами МЭЭ, 13.04.2020 Истец направил в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа претензию на акты МЭЭ страховой медицинской организации от 28.02.2020 г. № 131, 132.

12.05.2020 Ответчик направил уведомление о результатах проведения повторной МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара за период ноябрь - декабрь 2019 г. по результатам МЭЭ страховой медицинской организации АО «ГМСК «Заполярье» на акт от 28.02.2020 г. № 131, в котором указал, что не выявил нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении МЭЭ качества медицинской помощи, а также дополнительно сообщил, что не принял на реэкспертизу акты МЭЭ от 28.02.2020 г. № 132.

По результатам проведения реэкспертизы ТФОМС принято решение от 21.05.2020 г. № 32, согласно которого Ответчик выявил 21 дефект оформления медицинской документации при оказании медицинской помощи соответствующие разделам 3 и 4 Перечня оснований для отказа в медицинской помощи (приложение № 8) Приказа ФФОМС №36 от 28.02.2019 г., действующим с 29 июня 2019 г. "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее -Порядок), а именно:

- 4 случая на код дефекта 4.2. - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;

- 13 случаев по коду дефекта 3.2. - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья страхованного лица (подпункт 3.2.1);

- 4 случая по коду дефекта 5.7.6. - включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

- 8 случаев по коду дефекта 4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Несогласившись с принятым решением, общество с ограниченной ответственностью "Визус-1" обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с настоящим заявлением.

Рассмотрев заявление, заслушав лиц, участвующих в деле, оценив доводы сторон, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд считает, что заявление подлежит частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Статьёй 46 Конституции Российской Федерации каждому гарантирована судебная защита его прав и свобод, в том числе посредством обжалования в судебном порядке решений и действии (или бездействия) органов государственной власти.

В силу статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации ненормативный акт государственного органа или органа местного самоуправления, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативный акт, не соответствующие закону или иным правовым актам и нарушающие гражданские права и охраняемые законом интересы гражданина или юридического лица, могут быть признаны судом недействительными.

Глава 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусматривает в качестве самостоятельного способа защиты прав и законных интересов в сфере предпринимательской деятельности обжалование решений государственных органов в суд.

Согласно ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом (пункт 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Исходя из приведенных положений, арбитражный суд не вправе отказать хозяйствующему субъекту в рассмотрении по существу спора о законности правоприменительного акта – исходящей от государства меры властного характера, принятой в связи с реализацией публичных полномочий и направленной на урегулирование отдельных правоотношений, если в результате принятия этой меры затрагиваются права заявителя в качестве субъекта экономической деятельности.

Принимая во внимание необходимость реального обеспечения права каждого на судебную защиту, наличие признаков правоприменительного акта, затрагивающего права заявителя, подлежит установлению по его содержанию, а также с учетом фактических последствий принятия (бездействия по принятию) соответствующих властных мер, наступающих для обратившегося в суд хозяйствующего субъекта. Наименование оспариваемого акта определяющего значения не имеет.

В соответствии с частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом законность и обоснованность вынесенных актов (совершенных действий) проверяются исходя из законодательства и обстоятельств, существовавших на момент принятия оспариваемых ненормативных правовых актов (совершения действий). Указанный вывод согласуется с правовой позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 18 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2005 N 99 и в пункте 3 Постановления Пленума от 18.12.2007 N 65.

Исходя из ч. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) - незаконными.

Таким образом, для признания арбитражным судом ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными, необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, действий закону или ному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого акта и обстоятельств, послуживших основанием для его принятия, в силу части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации возлагается на орган или лицо, которые приняли соответствующий акт.

Статья 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации закрепляет принцип состязательности арбитражного процесса, одной из составляющих которого является то, что арбитражный суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения ими процессуальных действий, оказывает содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законов и иных нормативных правовых актов при рассмотрении дела.

В силу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

При этом статьей 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации закреплено, что обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Анализ данных норм Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации позволяет сделать вывод о том, что административный орган самостоятельно должен представить все необходимые доказательства в обоснование правомерности принятия оспариваемого ненормативного акта, представление этих документов является обязанностью данного органа.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с положениями части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с полномочиями, установленными частью 2 статьи 7 Закона № 326-ФЗ, приказом от 28.02.2019 № 36, утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок контроля № 36). Порядок контроля зарегистрирован в Минюсте России 18.06.2019 № 54950, следовательно, является специальным нормативным актом в соответствующей сфере правового регулирования.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н (далее – Приказ № 1355н).

Согласно пункту 4.1 Приказа № 1355н, в обязанности страховой медицинской организации входит оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Во исполнение Закона № 326-ФЗ и Приказа № 1355н, между Заявителем и АО «ГМСК «Заполярье», был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 43 от 01.01.2019, согласно пункту 2.2 которого страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организации штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Исходя из частей 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку контроля № 36), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющийся приложением 8 к Порядку контроля № 36, включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы, которые служат основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Как следует из материалов дела, заинтересованным лицом была проведена повторная медико-экономическая экспертиза, по результатам которой был составлен акт повторной медико-экономической экспертизы от 24.04.2020 № Т-19/ДС/П.

Повторная экспертиза проводилась специалистом-экспертом: ведущим специалистом (врачом-экспертом) ФИО4 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее-врач-эксперт) в отношении 21 случая оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «офтальмология» по которым страховой медицинской организацией АО «ГМСК «Заполярье» выявлены нарушения и по 21 случаю (100%) заключение врача-эксперта совпало с заключением специалиста-эксперта страховой медицинской организацией АО «ГМСК «Заполярье».

По результатам повторный экспертизы в 21 случаях были выявлены дефекты, являющиеся основанием для отказа в оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи, квалифицированные в соответствии с Приложением № 8 к Порядку контроля № 36 по следующим кодам:

● код дефекта 4.2 – отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи по 4 случаям оказания медицинской помощи (медицинские карты №№ 420/Д/19, 425/Д/19, 479/Д/19, 426/Д/19), а именно:

- по 1 случаю оказания медицинской помощи с медицинской документацией № 420/Д/19 сопутствующие заболевания не вынесены Заявителем в клинический и заключительный клинический диагноз (диагноз из осмотра врача терапевта: «Гипертоническая болезнь 2 ст. Артериальная гипертония 2 степени. Риск 3. Коксоартроз, гонартроз, остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника);

- по 1 случаю оказания медицинской помощи с медицинской документацией № 425/Д/19 сопутствующие заболевания не вынесены Заявителем в клинический и заключительный клинический диагноз (диагноз из осмотра врача терапевта: «Атеросклеротическая болезнь сердца, кардиосклероз. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. РЧА 2013. Артериальная гипертония III ст., 3 ст., риск 4. ХСН IIА, ФК 2. Дислипидемия. Сахарный диабет II тип. Целевой гликированный НВ < 6,5%»);

- по 1 случаю оказания медицинской помощи с медицинской документацией № 479/Д/19 сопутствующие заболевания не вынесены Заявителем в клинический и заключительный клинический диагноз (диагноз из осмотра врача терапевта: «Гипертоническая болезнь 2 ст. Артериальная гипертония 2 ст. Риск 3. Коксоартроз, гонартроз, остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника»).

- по 1 случаю оказания медицинской помощи с медицинской документацией № 426/Д/19 заключение терапевта не учтено при проведении планового оперативного лечения (терапевтом при проведении осмотра установлен диагноз: «Артериальная гипертония II ст., 2 ст., риск 3. ИБС: НРС. Редкая желудочковая экстрасистолия. ХСН 0-I. Хронический пиелонефрит? СД II?» Дана рекомендация: «Оперативное лечение возможно по жизненным показаниям»), а также артериальная гипертония и сахарный диабет не вынесены в сопутствующий диагноз.

Кроме того, по случаю оказания медицинской помощи с медицинской документацией № 479/Д/19 на титульном листе дата рождения указана неверно.

Заявитель по настоящему делу указывает, что на основании Приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» при постановке диагноза врачом в медицинских картах пациентов вынесены основной и сопутствующие диагнозы офтальмологического профиля, а также имеются результаты обследований и осмотр специалистов.

Между тем, согласно части 5 статьи 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием (ч. 6 ст. Закона № 323-ФЗ).

Карта стационарного больного ведется по форме № 003/у Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, которая содержит, в том числе разделы 10. «Диагноз клинический», 11. «Диагноз заключительный клинический» (а) Основной, б) Осложнение основного, в) Сопутствующий), которые не были заполнены Заявителем.

Оформление медицинских карт, осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке по форме № 003/у «медицинская карта №___ стационарного больного», предусматривающем указание данных не только об основном заключительном клиническом диагнозе, но и сведения об осложнениях основного заболевания и о сопутствующих заболеваниях.

В соответствии с Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 (утв. Минздравом СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83) медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, содержащий разделы (а) Основной, б) Осложнение основного, в) Сопутствующий) делает лечащий врач.

Таким образом, указанная учетная форма является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь гражданам, служит документальным доказательством проведенного лечебно-диагностического процесса, в связи с чем в ней подлежат указанию перечисленные выше сведения.

Ссылка Заявителя на Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях», которым утверждена форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» несостоятельна, поскольку указанный приказ применяется при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, а медицинская помощь Заявителем оказывалась в условиях дневного стационара по которой карта стационарного больного ведется по форме № 003/у Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, которая содержит, в том числе разделы 10. «Диагноз клинический», 11. «Диагноз заключительный клинический» а) Основной, б) Осложнение основного, в) Сопутствующий), которые не были заполнены Заявителем.

Таким образом, применение кода дефекта 4.2 специалистом-экспертом страховой медицинской организации в данном случае правомерно.

● код дефекта 3.2.1 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица по 11 случаям оказания медицинской помощи (медицинские карты №№ 499/Д/19, 386/Д/19, 305/Д/19, 383/Д/19, 296/Д/19, 377/Д/19, 293/Д/19, 382/Д/19, 429/Д/19, 304/Д/19, 381/Д/19), а именно:

- по 10 случаям оказания медицинской помощи с медицинской документацией №№ 499/Д/19, 386/Д/19, 305/Д/19, 383/Д/19, 296/Д/19, 377/Д/19, 293/Д/19, 382/Д/19, 304/Д/19, 381/Д/19) не выполнены диагностические исследования: ОАК, глюкоза, сифилис, маркеры гепатитов В и С, ВИЧ, свёртываемость крови, длительность кровотечения, группу крови и резус-фактор, ОАМ, флюорография органов грудной клетки, консультация терапевта;

- по 1 случаю оказания медицинской помощи с медицинской документацией № 429/Д/19 не выполнены диагностические исследования: консультация терапевта.

Указанная оценка и выводы были сделаны врачом-экспертом на основании Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно- эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (далее – СанПиН 2.1.3.2630-10), Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.05.2007 № 349 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)» и Приказа Минздрава России от 20.12.2012 №1276н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при возрастной макулярной дегенерации».

Так, подпунктом 9.4 раздела I СанПиН 2.1.3.2630-10 предусмотрено, что при плановом поступлении на стационарное лечение пациенты на догоспитальном этапе подлежат профилактическому обследованию на: туберкулез (флюорография, результаты действительны в течение года); маркеры гепатитов В и С, сифилис (в случае оперативного лечения); дифтерию и кишечные инфекции (пациенты психиатрических стационаров); кишечные инфекции (пациенты детских стационаров до 2 лет и сопровождающие лица, результаты действительны в течение 2 недель до госпитализации).

В разделе III СанПиН 2.1.3.2630-10 предусмотрен комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля, в том числе основные принципы профилактики внутрибольничных инфекций (пункт 3). Перед проведением плановых операций необходимо обеспечить выявление и санацию очагов имеющейся у пациента хронической инфекции на догоспитальном уровне (подпункт 3.1). Обеспечить коррекцию клинических показателей у пациентов в предоперационном периоде (подпункт 3.2). При поступлении пациента на операцию, выполняемую в плановом порядке, предварительное обследование проводится в амбулаторно-поликлинических условиях с проведением хирургического вмешательства в стационаре (отделении) без повторного обследования. Для пациентов, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, организуются отделения дневного пребывания больных (далее - ОДПБ). Первичный прием (оформление) в ОДПБ осуществляется в приемно-смотровом отделении, где после осмотра врачом заполняется история болезни (подпункт 3.7). В ОДПБ соблюдается санитарно-противоэпидемический режим в соответствии с установленным порядком для стационаров (отделений) хирургического профиля (подпункт 3.8).

Таким образом, общие требования к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в стационарах (отделениях) хирургического профиля (пункт 3 раздела III СанПиН 2.1.3.2630-10) обязательны для исполнения, в частности медицинскими организациями на базе которых работают дневные стационары, выполняющие хирургические вмешательства.

Также, перечень необходимых для выполнения диагностических мероприятий по 10 случаям оказания медицинской помощи (медицинские карты №№ 290/Д/19, 293/Д/19, 296/Д/19, 299/Д/19, 304/Д/19, 305/Д/19, 381/Д/19, 382/Д/19, 383/Д/19, 386/Д/19) регламентирован Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1276н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при возрастной макулярной дегенерации» (далее - Стандарт № 1276н), где такие диагностические исследования, как кровь на сифилис, маркёры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ имеют усреднённый показатель частоты предоставления = усреднённому показателю кратности применения = 1,0, ОАК и ОАМ-усреднённый показатель частоты предоставления 0,8, усреднённый показатель кратности применения 1,0, анализ крови биохимический общетерепевтический (включает глюкозу)-усреднённый показатель частоты предоставления 0,5, усреднённый показатель кратности применения 1,0, приём (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный-усреднённый показатель частоты предоставления 0,9, усреднённый показатель кратности применения 1,0, а в силу подпункта 4 пункта 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Перечень необходимых для выполнения диагностических мероприятий по 2 случаям оказания медицинской помощи (медицинские карты №№ 347/Д/19 (исключена), 429/Д/19) регламентирован Стандартом медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи), утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.05.2007 № 349, где такие диагностические исследования, как OAK, ОАМ, РВ (сифилис), группа крови и резус-фактор, БАК (Аст, Алт, общий белок, альбумин), рентгеноскопия лёгких имеют среднюю частоту предоставления = среднему количеству = 1,0, т.е. в 100%.

Вместе с тем, в претензии Заявителя, направленной 14.04.2020 в адрес Территориального фонда и в рамках проводимых судебных заседаний, Заявитель ссылался на отсутствие необходимости для проведения лабораторных и диагностических исследований.

В соответствии с частью 3 статьи 70 АПК РФ признание стороной обстоятельств, на которых другая сторона основывает свои требования или возражения, освобождает другую сторону от необходимости доказывания таких обстоятельств, в связи с чем, письменное и устное признание Заявителя, зафиксированное в материалах дела, освобождает Заинтересованное лицо от самостоятельного доказывания данных фактов, что лабораторные и диагностические исследования Заявителем не проводились, ввиду того, что Заявитель в своей деятельности руководствовался нормативными актами при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, а фактически медицинская помощь, согласно представленной медицинской документации и пояснениям Заявителя в судебном заседании от 27.11.2020, оказывалась специализированная в условиях дневного стационара.

Обосновывая свою позицию Заявитель, указывает, что лабораторные и инструментальные методы исследования проводятся на основании Приказа от 06.09.2005 № 550 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой» и Приказа Минздрава России от 20.12.2012 №1276н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при возрастной макулярной дегенерации», которые исключает проведение флюорографии, в связи с чем ссылка Заинтересованного лица на положения СанПиН 2.1.3.2630-10, нарушает права и законные интересы Заявителя, потому что СанПиН 2.1.3.2630-10 направлен на профилактику возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в условиях стационара, тогда как пациент проходил лечение в условиях дневного стационара. Результаты проведения диагностических исследований (ОАК, глюкоза, сифилис, маркеры гепатита В и С, ВИЧ, свертываемость крови, длительность кровотечения, группа крови и резус фактор, ОАМ) согласно стандартам оказания медицинской помощи, имеются в медицинских картах и были выполнены в амбулаторно-поликлинических условиях в первичной медицинской документации.

Вместе с тем, согласно пункту 1.1. СанПиН 2.1.3.2630-10 санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (далее - санитарные правила) устанавливают санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, противоэпидемическому режиму, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям, условиям труда персонала, организации питания пациентов и персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность.

Пунктом 1.2. СанПиН 2.1.3.2630-10 предусмотрено, что санитарные правила предназначены для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности, осуществляющих медицинскую деятельность, и обязательны для исполнения на территории Российской Федерации, в том числе в части профилактического обследования на: туберкулез, гепатитов B и C, сифилис, предусмотренного подпунктом 9.4 раздела I СанПиН 2.1.3.2630-10.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.09.2005 № 550 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой» на который ссылается Заявитель, не подлежит применению в данном случае, поскольку пунктом 2 данного приказа, использовать стандарт медицинской помощи больным с катарактой при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи рекомендовано исключительно федеральным специализированным медицинским учреждениям, а Заявитель не является федеральным специализированным медицинским учреждением и у Заявителя отсутствует лицензия на высокотехнологичную медицинскую помощь.

В свою очередь, Стандарт № 1276н в 100% случаях требует проведения рентгенографии лёгких (усреднённый показатель частоты предоставления 1,0, усреднённый показатель кратности применения 1,0), имеющей большую точность и безопасность для пациента в сравнении с флюорографией органов грудной клетки. Приём (осмотр, консультация) врача терапевта в Стандарте № 1276н имеет усреднённый показатель частоты предоставления 0,9, усреднённый показатель кратности применения 1,0. Однако очевидно, что выполнение консультации терапевта необходимо перед проведением любого хирургического лечения, в том числе по поводу офтальмологического заболевания, как для диагностики хронических заболеваний, определения их стадии и степени компенсации, проведения оценки выполненных результатов лабораторных и инструментальных исследований, так и для определения операционного риска и противопоказания к оперативному лечению. От результатов приёма (осмотра, консультации) врача терапевта, изложенных в заключении врача терапевта и предоставленных в медицинскую организацию выполняющую хирургическое лечение, зависит также объём и метод проведения оперативного лечения, анестезиологическое пособие и послеоперационное ведение. При проведении анализа медицинских карт дневного стационара поликлиники специалист-эксперт не имел возможности оценить объём выполненного диагностического исследования на догоспитальном этапе в связи с отсутствием данной информации в предоставленных медицинских картах (н-р, в виде выписки из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях или копий указанный лабораторных либо инструментальных исследований).

По медицинской документации с №№ 290/Д/19, 293/Д/19, 299/Д/19, 304/Д/19, 305/Д/19, 381/Д/19, 382/Д/19, 383/Д/19, 386/Д/19, 429/Д/19, Заявитель ссылался на Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1520н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации», который не может быть применен в данном случае, поскольку стандарт предусматривает лечение заболевания по коду МКБ - Н 35.3 «Дегенерация макулы и заднего полюса» при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, а медицинская помощь, согласно представленной медицинской документации оказывалась специализированная в условиях дневного стационара.

Также, по медицинской документации с №№ 296/Д/19, 377/Д/19, Заявитель ссылался на Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1492н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке», который как и Приказ № 1520н, не применим в данном случае, потому как стандарт предусматривает лечение заболевания по коду МКБ - H36.0 «Диабетическая ретинопатия» при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, а медицинская помощь, согласно представленной медицинской документации оказывалась специализированная в условиях дневного стационара.

Доказательств в порядке статьи 65 АПК РФ о проведении вышеуказанных диагностических и лабораторных исследований Заявителем не представлено.

Кроме того, Заявитель в судебном заседании от 27.11.2020 подтвердил, что коэффициент диагностических и лабораторных исследований по данным случаям оказания медицинской помощи, кратен «0», что в соответствии с частью 3 статьи 70 АПК РФ, освобождает Заинтересованное лицо от самостоятельного доказывания данных фактов.

Таким образом, применение кода дефекта 3.2.1 в данном случае правомерно.

При этом, по 1 случаю оказания медицинской помощи с медицинской документацией № 347/Д/19 (не выполнены диагностические исследования: исследование крови на резус-фактор, флюорография органов грудной клетки) код дефекта применен ошибочно, поскольку в рамках рассмотрения дела 27.11.2020 медицинской документацией, подтвержден факт исследования крови на резус-фактор и наличие флюорографии органов грудной клетки, что является основанием для изменения решения о неполной оплате медицинской помощи на сумму 14 072,10 руб. = (140 721,00 (оплачено за медицинскую помощь по счету МО) – 126 648,90 (подлежало оплате с учетом результатам контроля, проведенного СМО)).

● кода дефекта 5.7.6 – нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе: включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения по 4 случаям оказания медицинской помощи (медицинские карты №№ 475/Д/19, 481/Д/19, 477/Д/19, 482/Д/19), а именно:

- по 1 случаю оказания медицинской помощи с медицинской документацией № 475/Д/19 при первичном случае госпитализации застрахованного лица, указана дата и время послеоперационного осмотра 26.12.2019 10:30, в медицинской карте при повторном случае госпитализации, указана дата и время поступления на титульном листе 26.12.2019 10:05, дата и время первичного осмотра врача 26.12.2019 10:15, дата и время совместного осмотра с заведующим отделением 26.12.2019 10:25;

- по 1 случаю оказания медицинской помощи с медицинской документацией № 477/Д/19 при первичном случае госпитализации застрахованного лица указана дата и время послеоперационного осмотра 26.12.2019 10:25, в медицинской карте при повторном случае госпитализации указана дата и время поступления на титульном листе 26.12.2019 09:40, дата и время первичного осмотра врача 26.12.2019 09:50, дата и время совместного осмотра с заведующим отделением 26.12.2019 10:00;

- по 1 случаю оказания медицинской помощи с медицинской документацией № 482/Д/19 при первичном случае госпитализации застрахованного лица указана дата и время послеоперационного осмотра 26.12.2019 11:30, в медицинской карте при повторном случае госпитализации указана дата и время поступления на титульном листе 26.12.2019 11:15, дата и время первичного осмотра врача 26.12.2019 11:25;

- по 1 случаю оказания медицинской помощи с медицинской документацией № 481/Д/19 при первичном случае госпитализации застрахованного лица указана дата выписки из стационара 26.12.2019, дата поступления в стационар при повторном случае госпитализации, согласно реестрам-счетов - 26.12.2019.

Таким образом, день поступления в медицинских картах по повторным случаям лечения пациентов (№№ 477/Д/19, 482/Д/19, 475/Д/19), совпадает с днём выписки из стационара по первичным случаям лечения пациентов (425/Д/19, 429/Д/19, 426/Д/19).

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ (ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ).

Как указывалось, перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющийся приложением 8 к Порядку контроля № 36, включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы, которые служат основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Указанные дефекты (нарушения), также установлены в Приложении № 37 «Размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» к Тарифному соглашению, согласно которому для пункта 5.7.6 коэффициент для определения размера неоплаты или неполной медицинской помощи, установлен в размере – 1.0 (100%).

В соответствии с пунктом 2 Тарифного соглашения, предметом Тарифного соглашения является, в частности установление порядка и способов оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования, применяемых в Ямало-Ненецком автономном округе, размеров неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, предусмотренное статьей 41 Закона № 326-ФЗ установление размера неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов Тарифным соглашением, подлежит применению участникам обязательного медицинского страхования, а нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе: включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения являются самостоятельным основанием для применения кода дефекта 5.7.6, что в данном случае правомерно.

Кода дефекта 4.1 – непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Как следует из материалов дела, повторная медико-экономическая экспертиза по акту медико-экономической экспертизы № 132 от 28.02.2020 Заинтересованным лицом не проводилась, поскольку специалистом-экспертом страховой медицинской организации АО «ГМСК «Заполярье» не проводилась проверка первичной медицинской документации в виде 8 медицинских карт с номерами 8147, 1378, 8301, 8360, 8076, 8096, 2702, 6354 на установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, по причине непредставления на проверку Заявителем первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, в связи с чем АО «ГМСК «Заполярье» был составлен соответствующий акт медико-экономической экспертизы № 132 от 28.02.2020, с указанием кода дефекта 4.1.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 85 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, нарушением при оказании медицинской помощи является, в том числе отсутствие объективных причин непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица (представителя) о выдаче медицинской документации, с предоставлением специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации).

Заявитель указывает, что не предоставление медицинской документации было обусловлено объективными причинами, по причине нахождения пациентов на амбулаторном лечении.

Объективные причины непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации Заявителем представлены не были, что подтверждается отсутствием предоставления специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации. Кроме того, следует отметить, что АО «ГМСК «Заполярье» 21.01.2020 в адрес Заявителя был сделан запрос, указанной медицинской документации, которая по состоянию на 21.02.2020 в адрес АО «ГМСК «Заполярье» не поступила в нарушение пункта 72 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, согласно которому при проведении медико-экономической экспертизы медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Таким образом, Медицинская документация не была представлена Заявителем ни в сроки установленные пунктом 72 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, ни спустя месяц с момента направления запроса АО "ГМСК "Заполярье".

Таким образом, применение кода дефекта 4.1 специалистом-экспертом страховой медицинской организации в данном случае правомерно.

Как следует из материалов дела, 21.05.2020 Заинтересованное лицо, в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ и Порядком контроля № 36, с учетом, итогов проведенной повторно медико-экономической экспертизы (реэкспертизы) от 24.04.2020 № Т-19/ДС/П, принял решение № 32 – признать результаты медико-экономической экспертизы, проведенной третьим лицом АО «ГМСК «Заполярье» и оформленной актом № 131 от 28.02.2020, обоснованными и достоверными, а претензию Заявителя необоснованной.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа приходит к выводу о том, что выводы экспертов, проводивших первичную и повторную медико-экономическую экспертизу, были основаны на результатах изучения первичной медицинской документации, все выявленные нарушения были отражены и обоснованы в экспертных заключениях № 131 от 28.02.2020 и от 24.04.2020 № Т-19/ДС/П.

Решение Заинтересованного лица сформировано на основании результатов повторной медико-экономической экспертизы, признавшей результаты первичной медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организации, обоснованными и достоверными, коды дефектов, выявленные при первичной медико-экономической экспертизе подтверждены.

Между тем, по 1 случаю оказания медицинской помощи с медицинской документацией № 347/Д/19 (не выполнены диагностические исследования: исследование крови на резус-фактор, флюорография органов грудной клетки) код дефекта применен ошибочно, поскольку в рамках рассмотрения дела 27.11.2020 медицинской документацией, подтвержден факт исследования крови на резус-фактор и наличие флюорографии органов грудной клетки, что является основанием для изменения решения о неполной оплате медицинской помощи на сумму 14 072,10 руб. = (140 721,00 (оплачено за медицинскую помощь по счету МО) – 126 648,90 (подлежало оплате с учетом результатам контроля, проведенного СМО)).

Согласно части 1 статьи 198, статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации в предмет доказывания по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, действий (бездействия) государственных органов входит, во-первых, проверка соответствия оспариваемых действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, установление наличия либо отсутствия факта нарушения оспариваемыми действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Статьей 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что задачами судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как разъяснено в пункте 6 совместного Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта недействительным являются одновременно как его несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд с соответствующим требованием.

В этой связи и в силу статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для признания недействительным ненормативного акта необходимо установление одновременно двух оснований - нарушение закона и одновременно нарушение прав и законных интересов обратившегося за судебной защитой лица.

Целью обращения в суд является именно восстановление нарушенного права, в связи с чем статьей 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрена необходимость указания в резолютивной части решения на обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Оценив в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства и руководствуясь часть 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу о том, что оспариваемое решение № 32 от 21.05.2020 подлежит отмене в части медицинской карты № 347/Д/19.

Исходя из неимущественного характера требований к данной категории дел в полной мере не могут применяться положения части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, регламентирующие распределение судебных расходов при частичном удовлетворении заявленных требований, поэтому в случае признания обоснованным полностью или частично заявления об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц судебные расходы подлежат возмещению в полном размере.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить частично.

2. Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, (адрес) место нахождения: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, <...>, дата регистрации - 15.06.1995) № 32 от 21.05.2020 в части медицинской карты № 347/Д/19.

3. В удовлетворении заявления общества с ограниченной ответственностью "Визус-1" (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, (адрес) место нахождения: Россия 629008, г. Салехард, Ямало-Ненецкий автономный округ, ул. Зои Космодемьянской д. 59, дата регистрации - 15.04.2015) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, (адрес) место нахождения: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, <...>, дата регистрации - 15.06.1995) об оспаривании решения № 32 от 21.05.2020 за исключением медицинской карты № 347/Д/19 – отказать.

4. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, (адрес) место нахождения: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, <...>, дата регистрации - 15.06.1995) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Визус-1" (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, (адрес) место нахождения: Россия 629008, г. Салехард, Ямало-Ненецкий автономный округ, ул. Зои Космодемьянской д. 59, дата регистрации - 15.04.2015) судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 рублей.

5. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

6. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы в Восьмой арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа.

7. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://yamal.arbitr.ru.

8. В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Восьмого арбитражного апелляционного суда http://8aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Западно-Сибирского округа http://faszso.arbitr.ru.

9. В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

10. Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, что решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

11. По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Судья

М.Б. Беспалов