Решение от 24 мая 2023 г. по делу № А83-15906/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ 24 мая 2023 года Дело № А83-15906/2022

Резолютивная часть решения объявлена 23 мая 2023 года. Решение в полном объёме изготовлено 24 мая 2023 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Ковлаковой И.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрел материалы дела по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, бул. И. Франко, д.12-14, г. Симферополь, <...>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - обществО с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания».

об оспаривании, при участии:

от заявителя – ФИО2, паспорт, доверенность от 2.06.2022, диплом от 05.03.2002, представитель

от заинтересованного лица – ФИО3, удостоверение, доверенность от 09.01.2023, диплом от 18.06.2016

от третьего – не явились УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ЭКО-ПРОФИ» обратилось в общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, согласно которого просит суд:


 признать незаконными действия (бездействие) ТФОМС Республики Крым в отношении которых в ООО «Компания «Этель» поступила информация 24.05.2022 под номером № 375263 и 23.06.2022 под номером № 384611 по отклонению по результатам первичного автоматизированного контроля без проведения медико-экономического контроля следующего страхового случая: ПОМС № 7758730846003805, период оказания медицинской помощи 29.03.2022-27.04.2022, стоимость медицинской помощи

143 804,61 рублей;

 обязать ТФОМС Республики Крым направить счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в соответствующую страховую медицинскую организацию для проведения медико¬экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по страховому случаю: ПОМС

№ 7758730846003805, период оказания медицинской помощи 29.03.2022-27.04.2022, стоимость медицинской помощи 143 804, 61 рублей.

29.09.2022 в ходе предварительного судебного заседания суд в порядке части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

(далее – АПК РФ), вынес определение о завершении предварительного судебного заседания и перешёл на стадию судебного разбирательства.

Заявление общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» мотивировано тем, что приведённое основание - профиль койки медицинской помощи не соответствует структуре коечного фонда, в обоснование отклонения по результатам первичного автоматизированного контроля без проведения медико-экономического контроля следующего страхового случая: ПОМС № 7758730846003805, период оказания медицинской помощи 29.03.2022-27.04.2022, стоимость медицинской помощи

143 804,61 рублей не обосновано не соответствует действующим норма законодательства и не соответствует фактическим обстоятельствам. По мнению заявителя действия по отклонению страхового случая от обработки и направления в страховую медицинскую организацию соответствующих файлов и документации в разрезе спорного страхового случая совершены в нарушение установленного действующим законодательства порядка в результате чего существенно нарушены права и интересы ООО «Компания «Этель», такие действия являются незаконными, влекут невозможность соблюдения установленного


порядка информационного взаимодействия, а следовательно невозможность оплаты спорного страхового случая.

От заинтересованного лица поступил отзыв, согласно которого против требований возражал в полном обьёме.

Третье лицо явку уполномоченных представителей в судебное заседание не обеспечило, о дате, времени и месте слушания дела уведомлено надлежащим образом и своевременно, в соответствии со статьёй 123 АПК РФ.

В соответствии с частью 1 статьи 123 АПК РФ, лица, участвующие в деле и иные участники судебного процесса считаются извещёнными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия, арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном АПК РФ, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе.

В пункте 15 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации» разъяснено, что извещение является надлежащим, если в материалах дела имеются документы, подтверждающие направление арбитражным судом лицу, участвующему в деле, копии первого судебного акта по делу в порядке, установленном статьёй 122 АПК РФ, и её получение адресатом (уведомление о вручении, расписка, иные документы согласно части 5 статьи 122 АПК РФ), либо иные доказательства получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе (часть 1 статьи 123 АПК РФ), либо документы, подтверждающие соблюдение одного или нескольких условий части 4 статьи 123 АПК РФ.

В силу пункта 2 части 4 статьи 123 АПК РФ лица, участвующие в деле, считаются извещёнными надлежащим образом арбитражным судом, если, несмотря на почтовое извещение, адресат не явился за получением копии судебного акта, направленной арбитражным судом в установленном порядке, о чём организация почтовой связи уведомила арбитражный суд.

Кроме того, суд в соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 АПК РФ разместил информацию о совершении процессуальных действий по делу на сайте Арбитражного суда Республики Крым - в информационно-телекоммуникационной сети Интернет www.crimea.arbitr.ru.


Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования истца, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, на основании статьи 71 АПК РФ, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, согласно информации, поступившей от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 24.05.2022 № 375263 через единую информационную систему не прошли контроль ряд случаев оказания медицинской помощи обществом с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» за март 2022 года, а также один случай оказания медицинской помощи за период март-апрель, а именно ПОМС № 7758730846003805, период оказания медицинской помощи 29.03.2022 - 27.04.2022, стоимость медицинской помощи

143 804, 61 рублей.

Также указанный случай не прошел контроль, согласно информации, поступившей от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым 23.06.2022 № 384611.

Как усматривается из материалов дела, в полученной в электронном виде информации в качестве основания отклонения спорного страхового случая указано - профиль койки не соответствует структуре коечного фонда. Пациент ПОМС

№ 7758730846003805 застрахован в ООО «Арсенал МС» филиал «КСМК».

По мнению общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» в результате указанных действий и бездействия заинтересованного лица им нарушены нормы действующего законодательства предписывающие определённый порядок действуй, а именно обязанность территориального фонда осуществить проведение медико-экономического контроля, по итогам которого направить соответствующие счета и реестры счетов на оплату в страховую медицинскую организацию с результатами контроля если он проводился.

В связи с вышеизложенным, заявитель обратился в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании их незаконными.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителя, суд установил следующее.

В соответствии с Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и


действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с пунктом 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Пунктом 5 указанной статьи предусмотрено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Таким образом, для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными, суд должен установить наличие двух условий: оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту; оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов,


должностных лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом, исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьями 65, 198, 200 АПК РФ, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя.

Правоотношения сторон в сфере обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, а также гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных указанным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (часть 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункта 8.12. Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Крым, утверждённого постановлением Совета министров Республики Крым от 21.04.2014 № 69 (далее - Положение), ТФОМС Республики Крым осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Пунктом 9.19. Положения установлено, что ТФОМС Республики Крым осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем


организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медикоэкономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 1 Федерального закона № 326-ФЗ на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается договор между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-Ф3 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется, в частности оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 настоящего Федерального закона, то есть комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Данная норма также установлена пунктом 121 раздела IX «Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом минздравсоцразвития


России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Согласно пункта 122 Порядка оплаты МП по ОМС Правил № 108н взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении (пункт 143 Порядка оплаты МП по ОМС Правил № 108н).

Согласно пункта 9 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2022 год (далее - Тарифное соглашение/ТС) оплата медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы ОМС, производится в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Правилами ОМС, настоящим Тарифным соглашением, а также иными нормативными правовыми документами в сфере ОМС, утвержденными в установленном порядке. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС; - по тарифам и способам оплаты медицинской помощи, утвержденным Тарифным соглашением, действующим на дату окончания лечения.

Пунктом 20 Тарифного соглашения установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляется в пределах объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункта 14 Тарифного соглашения к оплате предъявляется медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, за отчетный период с 01 января 2022 (с первое по последнее число отчетного месяца). Счета и реестры счетов, предъявленные к оплате с нарушением условий (сроков подачи реестров счетов), отклоняются от оплаты. С 01.02.2022 к оплате предъявляется медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам за отчетный и предыдущий отчетному периоду месяц медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам за отчетный и предыдущий отчетному периоду месяц.


В соответствии с частью 2.1. статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, а также пункта 16 Тарифного соглашения оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Республике Крым, на территории страхования осуществляется СМО. Медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу, оплачивается той СМО, в которой пациент застрахован на дату окончания лечения.

Согласно пункта 25 Приказа ФФОМС от 31.03.2021 № 34н «Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» медицинская организация обеспечивает направление в территориальный фонд счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (в том числе исправленных), - в сроки, установленные Правилами ОМС № 108н.

Пунктом 144 Порядка оплаты МП по ОМС Правил № 108н медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет: в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи; в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счёт на оплату медицинской помощи и реестр счета.

Согласно пункта 13 Тарифного соглашения, указано, что медицинская организация предоставляет реестры счетов на оплату медицинской помощи в ТФОМС Республики Крым, в соответствии с утвержденным Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС ежемесячно в установленные сроки.

Пунктом 30 Приказа ФФОМС от 31.03.2021 № 34н предусмотрено, что Территориальный фонд обеспечивает направление в страховую медицинскую организацию: счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (в том числе исправленных), - в сроки, установленные Правилами обязательного медицинского страхования (Правила ОМС № 108н); заключений по результатам проведенного медико-экономического контроля счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (в том числе исправленных), - в сроки, установленные Порядком проведения контроля (Порядок


проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231 н (далее - Порядок № 231 н); заключений по результатам проведения повторных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества оказания медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, - в сроки, установленные Порядком проведения контроля (Порядок № 231и); сведений о принятом в соответствии с частью 2 стать 32 Федерального закона № 326-ФЗ территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве - в сроки, предусмотренные статьи 32 Федерального закона № 326-ФЗ.

Также пунктом 151 Порядка оплаты МП по ОМС Правил № 108н с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико- экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона (далее - порядок организации и проведения контроля), и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При этом, пунктом 152 Порядка оплаты МП по ОМС Правил № 108н в соответствии со статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому


страхованию. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Таким образом, согласно указанных норм действующего законодательства медицинская организация с целью оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи направляет счета и реестры счетов с персонифицированными данными о застрахованных и оказанной им медицинской помощи в территориальный фонд, который обязан осуществить проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца направить соответствующие счета на оплату в страховую медицинскую организацию.

Как указывалось судом ранее, согласно информации, поступившей от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 24.05.2022 № 375263 через единую информационную систему не прошли контроль ряд случаев оказания медицинской помощи обществом с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» за март 2022 года, а также один случай оказания медицинской помощи за период март-апрель, а именно ПОМС № 7758730846003805, период оказания медицинской помощи 29.03.2022 - 27.04.2022, стоимость медицинской помощи

143 804, 61 рублей.

Также указанный случай не прошел контроль, согласно информации, поступившей от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым 23.06.2022 № 384611.

При этом медико-экономический контроль в соответствии с и. 151 Порядка оплаты МП по ОМС Правил № 108н, разделом III Порядка № 231н. и. 30. Приказа ФФОМС от 31.03.2021 № 34н территориальным фондом не проводился, информация в виде реестров счетов и счетов об указанном застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи в страховые медицинские организации направлена не была.

Как усматривается из материалов дела, в полученной в электронном виде информации в качестве основания отклонения спорного страхового случая указано - профиль койки не соответствует структуре коечного фонда.


Между тем, согласно пункта 71.1. Приказа № 321н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Медико-экономический контроль проводится: Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой программы; территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию (пункт 10 Порядка № 231н).

При этом, выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункта 13 Порядка № 231н результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным п. 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (Федеральным фондом в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьи 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения Порядку № 231н; проведения Федеральным фондом, территориальным фондом, страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

При этом, согласно части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ , пункта 74, пункта 75 Порядка № 231н, пункта 4.3. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 27 от 10.01.2022 применение санкций в виде неоплаты оказанной медицинской помощи, может быть осуществлено


только по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества, которые по спорным страховым случаям не проводились.

При этом, согласно материалам дела заключение по результатам медико-экономического контроля в отношении указанного страхового случая в адрес заявителя не поступало.

Кроме того, в полученной в информации из ТФОМС РК в качестве основания отклонения спорного страхового случая указано - профиль койки не соответствует структуре коечного фонда.

Между тем, в соответствии с приложением № 17 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 № 116н коечная мощность отделения противоопухолевой лекарственной терапии онкологического диспансера (онкологической больницы), иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, должна составлять от 20 до 50 коек.

Как усматривается из материалов дела, противоопухолевая терапия оказывается ООО «Компания «Этель» в рамках дневного стационара.

Согласно пункта 2 Приложения № 14 к Порядку дневной стационар создается как в качестве самостоятельного структурного подразделения онкологического диспансера (онкологической больницы), иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями (далее - медицинские организации), гак и в составе его структурного подразделения, и организуется для осуществления лечебных и диагностических мероприятий при заболеваниях и состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности по работам (услугам) "онкология" и (или) "радиология" и (или) "радиотерапия", "сестринское дело".

При этом такое основание как профиль койки медицинской помощи не соответствует структуре коечного фонда, не предусмотрено Приложением № 14 к Порядку, а приведённое основание - профиль койки медицинской помощи не соответствует структуре коечного фонда, не обосновано не соответствует действующим норма законодательства и не соответствует фактическим обстоятельствам.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что действия (бездействие) ТФОМС Республики Крым в отношении которых в ООО «Компания «Этель» поступила


информация 24.05.2022 под номером № 375263 и 23.06.2022 под номером № 384611 по отклонению по результатам первичного автоматизированного контроля без проведения медико-экономического контроля следующего страхового случая: ПОМС № 7758730846003805, период оказания медицинской помощи 29.03.2022-27.04.2022, стоимость медицинской помощи 143 804,61 рублей в спорных правоотношениях являются незаконными.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет, в том числе, проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие)

Частью 2 статьи 201 АПК РФ закреплено, что арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Учитывая вышеизложенное, оценив представленные в материалы дела доказательства и пояснения, суд приходи к выводу об обоснованности заявленных требований и признании незаконным действий ТФОМС Республики Крым в отношении которых в ООО «Компания «Этель» поступила информация 24.05.2022 за номером № 375263 и 23.06.2022 за номером № 384611 по отклонению по результатам первичного автоматизированного контроля без проведения медико-экономического контроля следующего страхового случая: ПОМС № 7758730846003805, период оказания медицинской помощи 29.03.2022-27.04.2022, стоимость медицинской помощи

143 804,61 рублей.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 65, 110, 167–170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд -

РЕШИЛ:

заявление общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» удовлетворить.

Признать незаконными действия (бездействие) ТФОМС Республики Крым в отношении которых в ООО «Компания «Этель» поступила информация 24.05.2022 под номером № 375263 и 23.06.2022 под номером № 384611 по отклонению по результатам первичного автоматизированного контроля без проведения медико-экономического контроля следующего страхового случая: ПОМС № 7758730846003805, период оказания медицинской помощи 29.03.2022-27.04.2022, стоимость медицинской помощи

143 804,61 рублей.

Обязать ТФОМС Республики Крым направить счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в соответствующую страховую медицинскую организацию для проведения медико¬экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по страховому случаю: ПОМС

№ 7758730846003805, период оказания медицинской помощи 29.03.2022-27.04.2022, стоимость медицинской помощи 143 804, 61 рублей.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3000 рублей.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объёме).

Участвующим в деле лицам разъясняется, что решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной электронно-цифровой подписью. В связи с этим на основании части 1 статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса


Российской Федерации решение будет направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Судья И.Н. Ковлакова

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 19.10.2022 11:31:00

Кому выдана Ковлакова Ирина Николаевна