Решение от 24 октября 2019 г. по делу № А27-28213/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

Тел. (384-2) 58-43-26, факс (384-2) 58-37-05 http://www.kemerovo.arbitr.ru, E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А27-28213/2018
город Кемерово
24 октября 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 24 октября 2019 года Полный текст решения изготовлен 24 октября 2019 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Власова В.В., при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудио записи секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29», город Новокузнецк (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области, город Кемерово (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третье лицо: акционерное общество страховая медицинская компания «Сибирский Спас-Мед», город Новокузнецк (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании незаконным решения от 31.08.2018 № 89 при участии:

от заявителя: ФИО2 - представитель, доверенность от 01.02.2019, паспорт; ФИО3 - представитель, доверенность от 19.07.2019, паспорт;

от заинтересованного лица: ФИО4 - представитель, доверенность от 24.01.2019 № 315, диплом от 28.06.2002 № 6843 (копия приобщена к материалам дела), паспорт; ФИО5 – представитель, доверенность от 26.07.2019 № 3343/1, паспорт;

от третьего лица: не явились.

После объявленного перерыва лица участвующие в деле в судебное заседание явку не обеспечили,

у с т а н о в и л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29» (далее - заявитель, ГБУЗ КО «НГКБ № 29») обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС Кемеровской области) о признании незаконным решений от 31.08.2018г. № 89, от 10.01.2019г. № 2 (с учетом уточнения).

Третье лицо, уведомленное о времени и месте судебного разбирательства по правилам статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, явку в судебное заседание не обеспечило.

Суд в порядке статьи 156 АПК РФ провел судебное заседание в отсутствие представителя третьего лица.

Представители заявителя в судебном заседании настаивали на удовлетворении заявленных требований.

Заявленные требования мотивированы тем, что решения ТФОМС Кемеровской области являются незаконными, принятыми с нарушением установленного Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного, приказом ФФОМС от 1декабря 2010г. № 230, дефекты медицинской помощи, установленные при проведении реэкспертизы качества медицинской помощи и мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, определены без учета уровня достоверности доказательства назначения медицинских манипуляций и лекарственных средств, указанных в клинических рекомендациях «Острый панкреатит», оценки состояния пациента, а также основаны на недействующих стандартах медицинской помощи. Решение ТФОМС Кемеровской области, признающее правомерность страховой медицинской организации, является основанием для неоплаты, неполной оплаты оказанной медицинской по результатам первичной экспертизы качества медицинской помощи.

ТФОМС Кемеровской области в отзыве и его представители в судебном заседании, возражая против удовлетворения заявленных требований, отмечают, что принятые решения территориального фонда соответствуют требованиям действующего законодательства в области обязательного медицинского страхования, т.к. приняты уполномоченным контролирующей организацией в рамках ее компетенции (контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи).

Заслушав представителей сторон, изучив материалы дела, суд установил следующее.

В период с 01.01.2017г. по 04.02.2017г. медицинская организация оказывала застрахованному лицу страховой полис ОМС № 4247540831000203 медицинскую помощь.

В соответствии с типовым договором от 01.01.2013г. № 195/13 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между АО СМК «Сибирский Спас-Мед» (далее - страховая медицинская организация) и ГБУЗ КО «НГКБ № 29», медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В марте 2017г. заявителем был выставлен на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу реестр за февраль 2017г., который оплачен страховой медицинской организацией в части оказания медицинской помощи застрахованному лицу в полном объеме.

В связи с письменным обращением родственников застрахованного лица в страховую медицинскую организацию на качество оказания медицинской помощи застрахованному лицу, была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав застрахованного лица, что предусмотрено п.25 приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». По результата экспертизы качества медицинской помощи составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 17.06.2018г. согласно которому страховой медицинской организацией в отношении ГБУЗ КО «НГКБ № 29» установлен дефект медицинской помощи по коду 3.2.3. - несвоевременное назначение или невыполнение лечебных мероприятий создавшие риск прогрессирования заболевания, что влечет применение к медицинской организации финансовые санкции в части уменьшения оплаты стоимости оказанного лечения в размере 41253,07 рублей.

Заявителем в ТФ ОМС Кемеровской области была направлена претензия № 50 (исх.766 от 11.07.2018г), а также в адрес страховой медицинской организации был направлен протокол разногласий-претензия (исх. № 766/1 от 11.07.2018г.).

Приказом ТФОМС Кемеровской области от 16.07.2018г. № 135 была назначена и проведена в период с 16.07.2018г. по 31.08.2018г. повторная экспертиза качества медицинской помощи по претензии ГБУЗ КО «НГКБ № 29» от 11.07.2018г. № 50.

К проведению экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Кемеровской области был привлечен эксперт качества медицинской помощи, которым оформлено экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи.

Результат повторной экспертизы качества медицинской помощи оформлен актом реэкспертизы № 222П-Н от 31.08.2018г., и содержит вывод о том, что экспертное заключение СМО и территориального фонда медицинского страхования совпало в одном случае (100%), в том числе по п.3.2.3. перечня на сумму 41253,06 рублей.

Возражая против установленных дефектов оказания медицинской помощи, медицинская организация в установленный срок направила в ТФОМС Кемеровской области подписанный с протоколом разногласий акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (исх. № 1023 от 17.09.2018г).

На основании акта реэкспертизы № 222П-Н от 31.08.2018г. ТФОМС Кемеровской области принято решение от 31.08.2018г. № 89 за ненадлежащее исполнение обязательств по договору с СМО применить финансовые санкции в соответствии с п.3.2.3. Перечня по позиции 1.

Также ТФОМС Кемеровской области от 10.01.2019г. № 2 было принято решение по результатам проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи в отношении качества оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Посчитав решения ТФОМС по Кемеровской области незаконными ГБУЗ КО «НГКБ № 29» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

В ходе судебного заседания представителям заинтересованного лица заявлено ходатайство о проведении судебной экспертизы.

Определением суда от 25.03.2019г назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено обществу с ограниченной ответственностью «Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС».

На разрешение экспертной организации поставлен следующие вопросы: Имелись ли в действиях (бездействии) должностных лиц (врачей) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29» при оказании медицинской помощи пациенту ФИО6 невыполнение, неполное или несвоевременное выполнение, а также ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий,

оперативных вмешательств, которые привели к ухудшению здоровья пациента, создавшие риск прогрессирования заболеваний? Если имелись, то указать на наличие (отсутствие) причинно-следственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и наступления вредных последствий (отразить какие последствия наступили или угроза наступления каких последствий возникла?

10.06.2019 в материалы дела поступило экспертное заключение № П 123-04/18.

В выводах судебная экспертная комиссия указала, что при анализе медицинской документации установлены недостатки оказания медицинской помощи ФИО6: не был назначен препарат «октреатид», (ключевой компонент антисекторной терапии) согласно требованиям (клинические рекомендации «Острый панкреатит», 2015г.), не обосновано (без клинических данных, результатов бактериологического, бактериоскопического исследований) с профилактической целью в первые сутки лечения была назначена антибактериальная терапия (Российские национальные клинические рекомендации: «Нозокоминальная пневмония у взрослых», под. ред. ак. РАМН ФИО7, Б.Р. Гельфанда Моевка 2009г.; Сепсис. Классификация , клинико-диагностическая концепция и лечение. Под редакцией ФИО8, Б.Р. Гельфанда), для уточнения диагноза не выполнена МСКТ органов брюшной полости (Национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту: Экспертная группа РОХ по проблемам острого панкреатита: ФИО9 (председатель), ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16). Выявленные недостатки оказания медицинской помощи, как каждый в отдельности, так и своей совокупности не явились сами по себе опасными для жизни и здоровья ФИО6, а также не явились причиной наступления смерти ФИО6, поэтому не находятся в прямой причинно-следственной связи с его смертью.

Представителем ТФОМС Кемеровской области подано ходатайство о вызове эксперта для дачи пояснений по изложенным в экспертном заключении выводам.

Определением суда от 03.07.2019г. ходатайство заинтересованного лица удовлетворено, к участию в деле привлечен эксперт - ООО «Международное бюро судебных экспертиз, оценки и медиации» «МБЭКС» врача-хирург ФИО17 для пояснений по вопросам проведенной судебной экспертизы.

В ходе судебного заседания эксперт ФИО17 поддержал выводы, изложенные в судебном экспертном заключении, но считает, что пациенту необходимо было назначение препарата «октреотид», который бы не повлиял на исход заболевания, но если имеется диагноз острый панкреатит, то его применение обязательно.

В ходе судебного заседания представителем заявителя даны пояснения, представлены письменные доказательства об отсутствии дефектов медицинской помощи при оказании медицинской помощи Резниченко Н.А.

Препарат «октреотид» назначается, согласно клиническим рекомендациям «Острый панкреатит» 2015 год, при интенсивной терапии острого панкреатита тяжелой степени на протяжении первых трех суток от начала заболевания (начало заболевания и время обращения за медицинской помощью очень часто не совпадают). Данная рекомендация по уровню достоверности доказательства отнесена к категории D – не аналитические исследования, мнение экспертов. В более поздние сроки препарат применять нецелесообразно, поскольку он снижает артериальное кровоснабжение органов брюшной полости, к которым относится и поджелудочная железа, на 50% и более, что на фоне нарушения микроциркуляции в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке само по себе способствует прогрессированию панкреатического некроза. В этом случае высока вероятность получения негативного эффекта в связи с тем, что в воспаленном органе и так уже страдает артериальный кровоток. Назначение «октреотида» приведет к снижению его еще в большей степени, что ускорит «отмирание» ткани поджелудочной железы и уменьшит возможность доставки антибиотиков при инфицировании.

Мнение мирового медицинского сообщества об отсутствии показаний к назначению «октреотида» (сандостатина) при остром панкреатите, совпадает с аннотацией к оригинальному препарату «сандостатин» производство «Сандоз» Швейцария, где среди заболеваний, когда возможно его применение, острый панкреатит отсутствует.

Медицинские стандарты Великобритании, Международная ассоциации панкреатологов не рекомендовали применение «октреотида» и соматостатина при остром панкреатите.

Применения мощных антисекреторных и антиферментных средств (и в первую очередь соматостатина и «октреотида») в лечении острого панкреатита не нашла подтверждения в клинической практике гастроэнтерологов и абдоминальных хирургов (ФИО18 Пептидные лекарства в панкреатологии: состояние проблемы и перспективы//:Доказательная гастроэнтерология. 2018)

В рассматриваемом случае пациент указал, что заболел около 14 часов до поступления в лечебное учреждение. Однако клинические и лабораторные данные свидетельствуют, что процесс возник значительно раньше, поскольку уже имелись признаки развития инфекции - снижение АД до 100/60 мм РТ ст. (реакция

гемодинамики), пациент не совсем критичен (сказал, что операций не было, а при первичном осмотре на животе имелся послеоперационный рубец), в анализе крови выраженный лейкоцита, более 20 тысяч, и выраженное воспаление по формуле крови. Пациент страдал хроническим панкреатитом, а в этом случае у пациентов притупляется так называемый «порог болевой чувствительности» и они реагирует только на сильную боль, когда процесс уже заходит достаточно далеко.

В связи с этим врач-хирург и врач-анестезиолог-реаниматолог лечебного учреждения совершенно верно решили, что процесс в поджелудочной железе возник гораздо раньше, чем считает пациент и что уже имеет место инфицирование очага панкреатогенной деструкции. Этим обусловлено назначение с первых суток антибактериальной терапии и отказ от введения препарата «октреотид».

Антибактериальную терапию следует назначать неотложно после диагностики инфекции до получения результатов бактериологического исследования, что в настоящее время нашло отражение в Российских рекомендациях «Программа Стратегии Контроля Антимикробной Терапии при оказании стационарной медицинской помощи», утвержденных в 2018 году.

Последующее течение заболевания полностью подтвердило, что при поступлении пациента врачи абсолютно верно оценили особенности клинического течения и время развития патологического процесса. Согласно клиническим рекомендациям, инфицирование очага панреатогенной деструкции происходит в конце 2-ой - начале 3-ий недели от начала заболевания. Только после инфицирования очага в поджелудочной железе возможно развитие панкреатогенного сепсиса. Ни кем из экспертов качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи, факт развития сепсиса и время его возникновения, не опровергнут. Диагноз подтвержден и на вскрытии. Сепсис диагностирован на пятые сутки от момента поступления больного.

Сепсис, как генерализованный ответ организма на инфекционный агент, развивается в течение периода от четырех суток до двух месяцев с момента внедрения инфекции.

Следовательно, если у пациента при панкреонекрозе развивается сепсис, то срок развития процесса не менее 2,5 недель. Поэтому экспертная комиссия при проведении судебной экспертизы совершенно верно указала, что отказ от введения препарата «октреотид» и назначение антибактериальной терапии с первых суток поступления больного не явились опасными для жизни и здоровья ФИО6, а так же не явились причиной наступления смерти ФИО6

Все эксперты качества медицинской помощи пришли к выводу, что диагноз поставлен верно, все осложнения распознаны своевременно. Согласно клиническим рекомендациям исследование МСКТ проводится для установления диагноза. При проведении МСКТ исследования пациент подвергается ионизирующему излучению порядка 40 миллизиверт, что является дозой, которая считается безопасной только в том случае, если она суммарно получена в течение пяти лет. В СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности» указано; проведение медицинских процедур, связанных с облучением пациентов, должно быть обосновано путем сопоставления диагностических или терапевтических выгод, которые они приносят, с радиационным ущербом для здоровья, который может причинить облучение, принимая во внимание имеющиеся альтернативные методы, не связанные с медицинским облучением. Кроме того, в дневнике реаниматолога указано, что с 07.01.2017 у пациента отмечается повышение уровня креатинина крови, что говорит о вовлечении почек в септический процесс. В этом случае проведение МСКТ органов брюшной полости, когда вводится R-контраст, может усугубить нарушенную функцию почек (инструкция по применению лекарственного препарата «оптирей» - рентгенконтрастного средства). В связи с этим судебная экспертная комиссия обоснованно пришла к выводу, что МСКТ исследование органов брюшной полости явилось бы лишь дополнительным документальным подтверждением уже установленного клинического диагноза.

Судом ходатайство (от 23.10.2019) ТФОМС КО о назначении дополнительной судебной экспертизы отклонено. Суд не находит правовых оснований для проведения повторной экспертизы поскольку все вопросы возникшие при рассмотрении настоящего дела были разрешены в проведенной судебной экспертизе, также судом были получены пояснения врача-хирурга ФИО17

Изучив представленные сторонами по делу доказательства, оценив их в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав доводы и объяснения представителей сторон, эксперта, суд признает требование заявителя обоснованным и подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 198 АПК РФ организации вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной

экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из части 5 статьи 200 АПК РФ, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Как следует из материалов дела в период с 01.01.2017г. по 04.02.2017г. медицинская организация оказывала застрахованному лицу страховой полис ОМС № 4247540831000203 (далее застрахованное лицо) медицинскую помощь.

В соответствии с типовым договором от 01.01.2013г. № 195/13 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между АО СМК «Сибирский Спас-Мед» (далее - страховая медицинская организация) и ГБУЗ КО «НГКБ № 29», медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В марте 2017г. заявителем был выставлен на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу реестр за февраль 2017г., который оплачен страховой медицинской организацией в части оказания медицинской помощи застрахованному лицу в полном объеме.

В связи с письменным обращением родственников застрахованного лица в страховую медицинскую организацию на качество оказания медицинской помощи застрахованному лицу, была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав застрахованного лица, что предусмотрено п.25 приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». По результата экспертизы качества медицинской помощи составлен акт экспертизы

качества медицинской помощи (целевой) от 17.06.2018г. согласно которому страховой медицинской организацией в отношении ГБУЗ КО «НГКБ № 29» установлен дефект медицинской помощи по коду 3.2.3. - несвоевременное назначение или невыполнение лечебных мероприятий создавшие риск прогрессирования заболевания, что влечет применение к медицинской организации финансовые санкции в части уменьшения оплаты стоимости оказанного лечения в размере 41253,07 рублей.

Заявителем в ТФ ОМС Кемеровской области была направлена претензия № 50 (исх.766 от 11.07.2018г), а также в адрес страховой медицинской организации был направлен протокол разногласий-претензия (исх. № 766/1 от 11.07.2018г.).

Приказом ТФОМС Кемеровской области от 16.07.2018г. № 135 была назначена и проведена в период с 16.07.2018г. по 31.08.2018г. повторная экспертиза качества медицинской помощи по претензии ГБУЗ КО «НГКБ № 29» от 11.07.2018г. № 50.

К проведению экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Кемеровской области был привлечен эксперт качества медицинской помощи, которым оформлено экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи.

Результат повторной экспертизы качества медицинской помощи оформлен актом реэкспертизы № 222П-Н от 31.08.2018г., и содержит вывод о том, что экспертное заключение СМО и территориального фонда медицинского страхования совпало в одном случае (100%), в том числе по п.3.2.3. перечня на сумму 41253,06 рублей.

Возражая против установленных дефектов оказания медицинской помощи, медицинская организация в установленный срок направила в ТФОМС Кемеровской области подписанный с протоколом разногласий акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (исх. № 1023 от 17.09.2018г).

На основании акта реэкспертизы № 222П-Н от 31.08.2018г. ТФОМС Кемеровской области принято решение от 31.08.2018г. № 89 за ненадлежащее исполнение обязательств по договору с СМО применить финансовые санкции в соответствии с п.3.2.3. Перечня по позиции 1.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на

обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 326-Ф3).

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи. Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Федерального закона № 326- ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля регламентирован приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Согласно пункта 25 Порядка, целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях; получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации, в течение суток - при повторном вызове скорой медицинской помощи; заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

В данном случае целевая экспертиза качества медицинской помощи осуществлялась на основании полученной страховой медицинской организацией жалобы представителя застрахованного лица.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению ФФОМС, ТФОМС, страховой медицинской организации (пункт 22 Порядка).

Пунктом 37 Порядка установлено, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт

экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему Порядку.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.

В связи с несогласием ГБУЗ КО «НГКБ № 29» с результатами экспертизы качества медицинской помощи проведенной страховой медицинской организацией была направлена претензия в страховую медицинскую организацию и ТФОМС Кемеровской области.

Пунктом 73 Порядка предусмотрено право медицинской организации, в соответствии со статьей 42 Федерального закона обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в

территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

В соответствии с пунктом 74 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической

экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Случаи проведения реэкспертиза определены в пункте 41 Порядка: проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка);

поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются; а) проверка обоснованности и достоверности

заключения специалиста-эксперта или эксперта качеству медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов- экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка).

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом- экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медикоэкономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка).

Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций урегулирован в разделе VI Порядка.

В частности, территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую

организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда (пункт 74 Порядка).

Положения взаимосвязанных пунктов 44, 45 Порядка ориентированы на вынесение итогового решения именно по результатам рассмотрения акта и протокола разногласий на результаты реэкспертизы с привлечением заинтересованных лиц.

Учитывая, что акт реэкспертизы от 31.08.2018 получен заявителем 06.09.2018, и подписан с разногласиями 17.09.2018, в то время как оспариваемое решение было принято уже 31.08.2018, процедура принятия ненормативного акта была нарушена. Указанные нарушения носят неустранимый характер, поскольку лишают медицинскую организацию права обосновать законным способом поданные разногласия на акты реэкспертизы в определенные Порядком сроки. Устранение же данных недостатков в стадии судебного разбирательства затруднительно, принимая во внимание, что арбитражный суд не подменяет орган, наделенный полномочиями по принятию соответствующего решения, а единственным процессуальным механизмом проверки соответствующих доводов заявителя, является назначение судебной экспертизы.

В ходе судебного разбирательства, судом была назначена и проведена судебная экспертиза, опрошен эксперт ФИО17 Экспертной комиссией установлены недостатки оказания медицинской помощи ФИО6: не был назначен препарат «октреатид», (ключевой компонент антисекторной терапии) согласно требованиям клинических рекомендаций «Острый панкреатит», 2015г.; не обосновано (без клинических данных, результатов бактериологического, бактериоскопического

исследований) с профилактической целью в первые сутки лечения была назначена антибактериальная терапия; для уточнения диагноза не выполнена МСКТ органов брюшной полости. Выявленные недостатки оказания медицинской помощи, как каждый в отдельности, так и своей совокупности не явились сами по себе опасными для жизни и здоровья Резниченко Н.А., а также не явились причиной наступления смерти Резниченко Н.А., поэтому не находятся в прямой причинно-следственной связи с его смертью.

Суд критически относится к показаниям эксперта ФИО17 о том, что пациенту необходимо было назначение препарата «октреотид», который бы не повлиял наисход заболевания, но если имеется диагноз острый панкреатит, то его применение обязательно. Отдельного мнения по экспертному заключению ФИО17 в соответствии с частью 2 статьи 84 АПК РФ.

Экспертное заключение оценивается судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельного взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

Судом в совокупности с указанным заключением также учитывается пояснения представителя заявителя, которым указано, что применение препарата «октреотид» согласно клиническим рекомендациям «Острый панкреатит» 2015 год по уровню достоверности доказательства отнесен к категории D - не аналитические исследования, мнение экспертов. Данный препарат назначается при интенсивной терапии острого панкреатита тяжелой степени на протяжении первых трех суток от начала заболевания с учетом клинических и лабораторных данных. Так как процесс заболевания возник значительно раньше, чем пациент обратился в медицинскую организацию, что свидетельствуют клинические и лабораторные данные, то назначение препарата «октреотид» только бы усугубило состояние пациента, а значит привело бы к ухудшению состояния здоровья пациента.

Суд считает, что назначение антибактериальной терапии и не проведение исследования МСКТ пациенту не привело к ухудшению состояния здоровья пациента,

а также не создало риск прогрессирования имеющегося заболевания. В клинических рекомендациях «Острый панкреатит» 2015 год указано, что исследование МСКТ проводится с целью установления диагноза. Не один эксперт качества медицинской помощи, проводивший как реэкспертизу качества медицинской помощи, так и мультидисциплинарную экспертизу не поставил под сомнение и не отразил как дефект оказания медицинской помощи своевременность и правильность установленного диагноза, а также назначение антибактериальной терапии. Экспертная комиссия в выводах экспертного заключения подтвердила, что МСКТ исследование органов брюшной полости являлось бы лишь дополнительным документальным подтверждением уже установленного клинического диагноза и не повлияло бы на тактику ведения пациента.

Кроме этого, суд соглашается с мнением представителей заявителя о том, что оценка качества оказании медицинской помощи осуществлялась экспертом качества медицинской помощи на основании недействующего стандарта специализированной медицинской помощи при остром панкреатите у взрослых, утвержденного приказом Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 13.11.2007 N 699.

Принятое по результатам реэкспертизы решение обладает признаками ненормативного правового акта. Требования, предъявляемые действующим законодательством к ненормативным правовым актам, сводятся к тому, что последние должны быть законными, обоснованными и принятыми при соблюдении установленной процедуры. В соответствии с действующими в редакции на момент оказания медицинской помощи застрахованному лицу пунктами 1, 4 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в порядке, установленном

уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

В силу положений части 2 статьи 64 Федерального закона N 323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно подпункту 5.3. пункта 5 Порядка установлено, что целью контроля является предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012г. № 608 утверждено Положение о Министерстве здравоохранения Российской Федерации (далее - Положение). В соответствии с пунктом 5.2. Положения Министерство здравоохранения Российской Федерации на основании и во исполнение Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации самостоятельно принимает нормативные правовые акты, в том числе, стандарты медицинской помощи (пункт 5.2.18. Положения) Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.1997 г. № 1009 «Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их

государственной регистрации» установлено, что государственной регистрации подлежат нормативные правовые акты, регистрацию которых осуществляет Министерство юстиции РФ.

Указом Президента РФ от 23.05.1996 г. № 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти» нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти прошедшие государственную регистрацию в Министерстве юстиции Российской Федерации, подлежат обязательному официальному опубликованию.

Следовательно, стандарты медицинской помощи являются нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения РФ, которые должны быть зарегистрированы в Минюсте РФ и опубликованы в официальных источниках.

Частью 11 статьи 100 Федерального закона № 236-Ф3 установлено, что до 1 января 2013 года медицинскими организациями могут применяться порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, утвержденные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с настоящим Федеральным законом, в том числе в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Таким образом, приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 ноября 2007 г. N 699 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи) не является нормативным правовым актом, и период его применения ограничен датой до 01.01.2013г.

Судом также установлено, что 17.01.2019г. заявителем было получено решение ТФОМС Кемеровской области от 10.01.2019г. № 2, которое было принято по результатам проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи в отношении качества оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Письмом ФФОМС от 15 сентября 2016 г. N 8546/30-5/и «О направлении для использования в работе Методических рекомендаций» определены общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи. Методические рекомендации разработаны в целях реализации «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»,

утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода.

Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода (далее - МД ЭКМП) предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи.

Поводом для проведения целевой МД ЭКМП могут являться: - жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей; - случаи летального исхода, в том числе вне медицинских организаций при следующих нозологических формах: - острый коронарный синдром (код МКБ10 - 120.0; 121 -124), - острое нарушение мозгового кровообращения (код МКБ10 - 160 - 163; G45 - G46), - внебольничные и госпитальные пневмонии (код МКБ10 - Л 2 - Л 8), - злокачественные новообразования молочной железы у женщин (код МКБ10 - С 50); - первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста по поводу: - последствий острого коронарного синдрома (код МКБ10 -120.0; 121 -124), - острого нарушения мозгового кровообращения (код МКБ10 - 160 - 163; G45 - G46).

Как отмечалось ранее порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций урегулирован в разделе VI Порядка, который не предусматривает проведением МД ЭКМП после принятия решения по результат реэкспертизы.

Стоит отметить, что в настоящий момент ТФОМС Кемеровской области по результатам рассмотрения одной претензии заявителя вынесено два решения, согласно которым предусматривается двойное уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в период с 01.01.2017 по 04.02.2017, что противоречит части 4 статье 42 Федерального закона № 326-Ф3 и пункту 74 Порядка.

В связи с отсутствием оснований для проведения МД ЭКМП, нарушением требований Федерального закона № 326-Ф3 и Порядка, суд признает, что проведенная МД ЭКМП равно как и принятое решение по результатам МД ЭКМП являются незаконными.

Учитывая изложенное, судом не принимаются доводы ТФОМС Кемеровской области, изложенные в отзыве на заявление и письменных пояснениях, как основанные на неправильном толковании норм материального права, поскольку данные доводы опровергнуты выводами проведенной судебной экспертизы.

При указанных обстоятельствах, суд признает требование заявителя обоснованным и подлежащим удовлетворению в полном объеме с отнесением судебных расходов на заинтересованное лицо.

По делу была произведена судебная экспертиза, оплату данной экспертизы произвел Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (платежное поручение № 239010 от 21.02.2019).

В связи с тем, что результаты судебной экспертизы по делу указывают на обоснованность требований заявителя, суд относит оплату судебной экспертизы на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области.

Расходы по государственной пошлине, в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ТФОМС и подлежат взысканию в пользу заявителя в размере 6 000 рублей.

Руководствуясь статьями 49, 65, 167-170, 180, 181, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Заявленные требования удовлетворить.

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области от 31.08.2018г. № 89 по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области от 10.01.2019г. № 2 по результатам мультидисциплинарной реэкспертизы качества медицинской помощи.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, г. Кемерово (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк (ОГРН <***>, ИНН <***>) 6 000 (шесть тысяч) рублей судебных расходов в виде уплаченной государственной пошлины за подачу заявления.

Перечислить обществу с ограниченной ответственностью Международному бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС» (630075, г. Новосибирск, ул.

Александра Невского, д. 3) с депозитного счета Арбитражного суда Кемеровской области денежные средства в сумме 35 000 рублей.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

Судья В.В. Власов

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр ФГБУ ИАЦ СудебногодепартаментаДата 25.09.2019 11:23:32

Кому выдана Власов Вадим Владимирович