Решение от 19 октября 2023 г. по делу № А60-35642/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А60-35642/2023
19 октября 2023 года
г. Екатеринбург


Резолютивная часть решения объявлена 16 октября 2023 года

Полный текст решения изготовлен 19 октября 2023 года


Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи С.А. Головиной, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело № А60-35642/2023 по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Краснотурьинская городская больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), акционерному обществу "Астрамед-МС" (страховая медицинская компания) (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительным решения от 29.05.2023 года № 26-06-01/3994-конф.,


при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2, представитель по доверенности №07-10 от 09.01.2023, паспорт, диплом;

от ТФОМС Свердловской области: ФИО3, представитель по доверенности № 12 от 28.12.2022, паспорт, диплом; ФИО4, представитель по доверенности № 19 от 25.07.2023, паспорт, диплом.

Представители иных лиц, участвующих в деле, в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично - путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Свердловской области по веб-адресу https://rad.arbitr.ru.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.


Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Краснотурьинская городская больница" обратилось в суд с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области и акционерному обществу "Астрамед-МС" (страховая медицинская компания) о признании недействительным решения от 29.05.2023 года № 26-06-01/3994-конф.

Определением суда от 04.07.2023 заявление принято к производству, дело назначено к рассмотрению в предварительном судебном заседании.

19.07.2023 в суд в электронном виде от СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) поступил отзыв, оставляет решение на усмотрение суда, просит рассмотреть заявление в отсутствие представителя.

Данный отзыв приобщен судом к материалам дела. Ходатайство о рассмотрении заявления в отсутствие представителя судом рассмотрено, удовлетворено.

25.07.2023 в суд в электронном виде от заявителя поступило ходатайство об отложении судебного разбирательства. Ходатайство судом удовлетворено в порядке ст. 158 АПК РФ.

В судебном заседании 26.07.2023 от ТФОМС Свердловской области поступил отзыв, в удовлетворении заявленных требований просит отказать.

Данный отзыв с приложенными документами приобщен судом к материалам дела.

В судебном заседании 26.07.2023 суд завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание на основании ч. 4 ст. 137 АПК РФ.

Определением суда от 27.07.2023 судебное разбирательство отложено на 18.09.2023.

В соответствии с абзацем 2 ч. 5 ст. 158 АПК РФ судебное заседание отложено на 02.2023, 16.10.2023.

В судебном заседании 16.10.2023 от заявителя поступили возражения на отзыв ТФОМС Свердловской области.

Данные возражения приобщены судом к материалам дела.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд



УСТАНОВИЛ:

15.05.2023 года на основании приказа директора ТФОМС Свердловской области от 30.06.2021 г. № 243 экспертом качества медицинской помощи в ГАУЗ СО «Краснотурьинская городская больница» была проведена повторная проверка экспертизы качества медицинской помощи по результатам ЭКМП, проведенной СМО: Страховая медицинская компания «Астрамед-МС».

Проверка проведена за период: 01.04.2022 - 30.04.2022

По результатам проверки, экспертом было вынесено следующее заключение:

«Нарушены права застрахованного лица на получение качественной и безопасной медицинской помощи в связи с необоснованным назначением лекарственных препаратов. Согласно Клиническим рекомендациям «Фибрилляция и трепетание предсердий», утвержденных МЗ РФ в 2020 г., пациентам с фибрилляцией предсердий, перенесшим инсульт, рекомендуется назначение пероральных антикоагулянтов, а не варфарина. Назначение комбинированной терапии антикоагулянтом и ингибитором агрегации тромбоцитов пациентам с фибрилляцией предсердий после ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки не рекомендуется. Согласно инструкции к препарату «Варфарин» ГРЛС следует избегать одновременного его назначения с клопидогрелем в связи с повышенным риском развития тяжелых кровотечений. Пациент получал варфарин в течение госпитализации (целевой уровень MHO не достигнут). В выписном эпикризе рекомендовано продлить прием варфарина, а также рекомендовать выполнение рекомендаций кардиохирурга от 06.12.2021 г., где наряду с приемом варфарина назначен клопидогрел. Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания: 3.13.» (Акт повторной экспертизы качества медицинской помощи № 0191784070161 от 16.05.2023, Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) к акту № 0191784070161 от 16.05.2023).

Данное заключение было положено в основу Решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области № 26-06-01/3994-конф от 29.05.2023 г.

29.05.2023 вынесено решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области № 26-06-01/3994-конф, из которого следует, что реэкспертиза ТФОМС по истории болезни №7582 выявила код дефекта 3.13.

Полагая, что указанное решение является незаконным, Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Краснотурьинская городская больница" обратилось с заявлением в арбитражный суд.

Исследовав заявленные требования и оценив представленные доказательства в их взаимосвязи и совокупности по правилам ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, оснований для удовлетворения заявленных требований суд не усматривает. При этом суд исходит из следующего.

В соответствии с ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

По смыслу статей 200 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для удовлетворения требования заявителя о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконными действий (бездействия) необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие оспариваемого акта, действий (бездействия) нормам действующего законодательства и нарушение ими прав и законных интересов заявителя.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

Участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее ФЗ № 326) являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации (далее -СМО) и медицинские организации.

Территориальные фонды, в том числе Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, - это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с ФЗ № 326.

АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) совместно с ТФОМС Свердловской области и другими страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Свердловской области, заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями Свердловской области, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы. Такой договор от 30.12.2021 г. за № 2022 1784_01 заключен между ТФОМС Свердловской области, с одной стороны, АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК), ООО «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М», АО «Страховая компания «СО-ГАЗ-Мед», «Страховая компания «Ингосстрах-М», именуемым в дальнейшем "Страховая медицинская организация", с другой стороны, и ГАУЗ СО «Краснотурьинская городская больница», с третьей стороны.

Согласно п.7.3. договора №2022_1784_01 страховая медицинская компания обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

В соответствии с положениями 4.3. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинской Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Из материалов дела следует, что 29.08.2022 в адрес Фонда из Министерства Здравоохранения Свердловской области переадресовано обращение ФИО5, содержащее жалобу на качество оказанной ФИО6 медицинской помощи.

В соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ № 231н) для проведения экспертизы качества медицинской помощи данное обращение было переадресовано в страховую медицинскую организацию, чьим застрахованным являлся ФИО6 СМК «Астрамед-МС» (АО).

СМО было организовано проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи далее - ЭКМП), оказанной в неврологическом отделении ГАУЗ СО «Краснотурьинская ЦБ», в хирургическом отделении ГАУЗ СО «Карпинская ЦГБ».

По результатам проведенной ЭКМП СМО выявлены нарушения по коду дефекта 3.2.1. (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица), составлен Акт экспертной оценки случая, согласно которому выявлен дефект диагностики: отсутствует глазное дно, осмотр заведующего отделением в течение 48 часов, диагноз не полный (не сформирован диагноз «Арахноидальная киста ЗЧЯ»), в рекомендациях при выписке не отражена установка на" мотивацию, не отражен двигательный режим, отсутствует протокол ВК (врачебная комиссия) на следующий этап маршрутизации, имелись показания для консультации застрахованного лица в медицинской организации более высокого уровня. Данный акт медицинской организацией в порядке, предусмотренным действующим законодательством не обжалован.

Данный акт экспертной оценки заявителем не оспорен.

14.12.2022 в адрес Фонда из Министерства Здравоохранения Свердловской области переадресовано обращение ФИО5, повторно содержащее жалобу на качество оказанной ФИО6 медицинской помощи, а также жалобу на результаты ЭКМП, проведенную СМК.

В соответствии с п. 30, 37 Приказа № 231н (Экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях - получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи -летального исхода при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях) Фондом была проведена мультидисциплинарная ЭКМП внештатными экспертами качества медицинской помощи по профилю «неврология», «хирургия», «кардиология». По результатам проведенной мультидисциплинарной экспертизы выявлено следующее:

1. по профилю неврология выявлено несвоевременное выполнение необходимых пациенту консультаций, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица (несвоевременный осмотр заведующим неврологического отделения ГАУЗ СО «Краснотурьинская больница»;

2. по профилю хирургия при проведении оперативного лечения в хирургическом отделении ГАУЗ СО «Карпинская ЦГБ» замечаний не выявлено;

3. по профилю кардиология в представленной медицинской документации неврологического отделения ГАУЗ СО «Краснотурьинская ГБ» и хирургического отделения ГАУЗ СО «Карпинская ГБ» выявлено необоснованное назначение лекарственных препаратов, связанное с возможным риском для здоровья пациента.

По результатам проведенной ЭКМП, составлен Акт повторной экспертизы качества медицинской помощи, согласно которому нарушены права застрахованного лица на получение качественной и безопасной медицинской помощи в связи с необоснованным назначением лекарственных препаратов. Согласно Клиническим рекомендациям «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», утвержденных МЗ РФ в 2020 , пациентам с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт, рекомендуется назначение пероральных антикоагулянтов, а не варфарина. Согласно инструкции к препарату варфарин, размещенной на сайте Государственного реестра лекарственных средств (ГРЛС; (http://grls.rosminzdrav.ru)), следует избегать одновременного его назначения с клопидогрелем в связи с повышенным риском развития тяжелых кровотечений, аналогичные указания присутствуют в инструкции к препарату капидогрел. Пациент получал варфарин в течение госпитализации (целевой уровень MHO - международное нормализованное отношение не достигнут). В выписном эпикризе рекомендовано продлить прием варфарина, а также рекомендовано выполнение рекомендаций кардиохирурга от 16.12.2021, где наряду с приемом варфарина назначен клопидогрел.

Акт повторной экспертизы заявителем также не оспорен.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ № 323) организация оказания медицинской помощи медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 настоящей статьи, осуществляется поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, но не позднее 1 января 2024 года.

Наряду с этим, в соответствии с пунктом 2.1 части 1 статьи 79 ФЗ № 323 в обязанности медицинской организации вменяется обеспечение оказания медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создание условий, обеспечивающих соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

Согласно письму Минздрава России от 20.05.2021 N 17-4/И/1-7530 «О переходе медицинских организаций на работу в соответствии с клиническими рекомендациями с 1 января 2022 года» медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

В своем заявлении ГАУЗ СО "Краснотурьинская городская больница" отмечает, что клинические рекомендации являются документами, которые устанавливают алгоритм ведения больного, диагностики и лечения. Вместе с тем, они не устанавливают единообразных «шаблонных» требований к лечению пациентов, однако если говорить о применении конкретных клинических рекомендаций при лечении конкретного пациента, как установлено при проведении ЭКМП и не оспаривается Заявителем лечащим врачом не было учтено указание клинических рекомендаций, что пациентам с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт, рекомендуется назначение пероральных антикоагулянтов, а не варфарина.

Что касается отсылки Заявителя к стандарту медицинской помощи взрослым при фибриляции и трепетании предсердий, утвержденному приказом МЗ РФ от 12.05.2021 № 435н (далее - стандарт), необходимо отметить, что согласно, перечню лекарственных препаратов для медицинского применения (раздел 3 стандарта) усредненный показатель частоты применения варфарина 0,17. Согласно примечаний к стандарту усредненный показатель частоты применения - это вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 -указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. Исходя, из вышесказанного следует, что варфарин назначают при лечении пациентов в 17 случаях из 100 и в данном конкретном случае было необходимо применять альтернативную схему лечения, предусмотренную клиническими рекомендациями.

Также при проведении ЭКМП установлено и ГАУЗ СО "Краснотурьинская городская больница" не оспаривается, что выписной эпикриз, выданный на руки пациенту, содержит четкие рекомендации по приему варфарина, а также на выполнение рекомендаций кардиохирурга от 06.12.2021, где наряду с приемом варфарина назначен клопидогрел.

Вместе с тем, инструкциями по применению указанных лекарственных препаратов, совместное их применение не рекомендуется применительно к пациенту в данном случае.

Доводы ГАУЗ СО "Краснотурьинская городская больница" о том, что данные назначения (а именно, назначение клопидогрела) сделаны врачом другой МО и не имеют отношения к объекту контроля, представляются несостоятельными, поскольку с даты назначения кардиохирурга, до даты составления выписного эпикриза заявителем прошло 4,5 месяца. За этот период времени пациент не единожды обращался за медицинской помощью, в частности, в феврале 2022г. он получал медицинскую помощь по МКБ-10 «135.2 Аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью», в связи с чем, рекомендации от 06.12.2021 могли быть не актуальными, ведь они давались в конкретный период времени, в соответствии с состоянием здоровья пациента на этот момент.

Однако данный факт не был учтен ГАУЗ СО "Краснотурьинская городская больница", заявитель фактически рекомендовал совместное применение клопидогрела и варфарина.

Согласно данным, имеющимся в Фонде, 12.05.2023 пациент ФИО6 бригадой скорой медицинской помощи с предварительно установленным диагнозом по МКБ -10 «К 92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное» под вопросом был экстренно доставлен в ГАУЗ СО «Карпинская ЦГБ» в стационар хирургического отделения, где установлен диагноз по МКБ -10 «К 56.5. кишечные сращения (спайки) с непроходимостью, странгуляционная тонкокишечная непроходимость с некрозом участка кишечника, внутреннее кровотечение, забрюшинная гематома, лекарственная форма ДВС-синдрома» (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания)» -сложный патологический процесс в системе свертывания крови, характеризующийся нарушением тромбообразования и сопровождающийся как тромбозами, так и кровотечением).

Патологоанатомический диагноз содержит следующие сведения: основной - «ИБС, крупноочаговый и прогрессирующий диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий 4 ст., 4 стадии». Осложнение - «ХСН, лекарственный ДВС синдром-множественные внутрикожные кровоизлияния, кровоизлияния и кровотечения из слизистых оболочек внутренних органов, паренхиматзные кровоизлияния, фибриновые тромбы в сосудах микроциркулярного русла внутренних органов, крупноочаговый некроз тонкой кишки, анемия, макрогематурия ». Установленный диагноз соответствует возможным последствиям совместного применения клопидогрела и варфарина, указанного в инструкции по применению к данным лекарственным препаратам.

Согласно инструкции к препарату "Варфарин" ГРЛС следует избегать одновременного его назначения с клопидогрелем в связи с повышенным риском развития тяжелых кровотечений. Пациент получал варфарин в течение госпитализации (целевой уровень МНО не достигнут). В выписном эпикризе рекомендовано продлить прием варфарина, а также рекомендовано выполнение рекомендаций кардиохирурга от 06.12.2021 г., где наряду с приемом варфарина назначен клопидогрел.

С учетом изложенного, суд полагает, что оспариваемое ГАУЗ СО "Краснотурьинская городская больница" решение №26-06-01/3994-конф. от 29.05.2023 принято в полном соответствии с действующим законодательством в системе обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, оснований для признания оспариваемого решения недействительным у суда не имеется.

Руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленных требований отказать.

2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

3. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.



Судья С.А. Головина