Решение от 12 июня 2024 г. по делу № А45-23335/2021

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  НОВОСИБИРСКОЙ  ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-23335/2021
г. Новосибирск
13 июня 2024 года
Резолютивная часть решения оглашена 29 мая 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 13 июня 2024 года.

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи  Пахомовой Ю.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ликаренко К.О., рассмотрев в открытом судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью "Медико-биологический союз - Технология" (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Новосибирск

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Новосибирск

при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований: 1) Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 2) ГБУЗ НСО «Станция скорой медицинской помощи», 3) ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 1», 4) ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 13», 5) ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 4 имени В.С. Гераськова», 6) ГБУЗ НСО «ГКБСМП № 2», 7) ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 25», 8) ГБУЗ НСО «Центральная клиническая больница», 9) ФКУЗ «МСЧ МВД Росси по Новосибирской области», 10) ГБУЗ НСО «Новосибирский областной госпиталь № 2 ветеранов войн», 11) ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 2», 12) ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 22», 13) ГБУЗ НСО «Городская поликлиника № 29», 14) ГБУЗ НСО «Доволенская ЦРБ», 15) ГБУ НСО «Каргатская ЦРБ», 16) ГБУЗ НСО «Колыванская ЦРБ», 17) ГБУЗ НСО «Коченевская ЦРБ», 18) ГБУЗ НСО «Куйбышевская ЦРБ», 19) ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ», 20) ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая центральная районная больница», 21) ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ», 22) ГБУЗ НСО «Линевская районная больница», 23) ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая районная больница № 1», 24) Министерство здравоохранения Новосибирской области

 о признании недействительным акт повторной медико-экономической экспертизы № 367 от 17.05.2021, решение ТФОМС НСО об обоснованности примененного страховой медицинской 2 А45- 23335/2021 организацией Новосибирский филиал АО «СОГАЗ-Мед» дефекта № 31-пр от 25.05.2021 в части 1421 законченного случая лечения,

в судебном заседании приняли участие представители:

заявителя: (посредством веб-конференции) ФИО1, доверенность, ФИО2, доверенность от 10.08.2023, паспорт,

заинтересованного лица: ФИО3, доверенность №5378-07 от 29.12.2023, паспорт,

третьих лиц: 1) ФИО4, доверенность №Д-86/2024 от 01.04.2024, паспорт, 2) не явился, извещен, 3) не явился, извещен, 4) не явился, извещен, 5) не явился, 6) не явился, извещен, 7) не явился, извещен, 8) не явился, извещен, 9) не явился, извещен, 10) не явился, извещен, 11) не явился, извещен, 12) не явился, извещен, 13) не явился, извещен, 14) не явился, извещен, 15) не явился, извещен, 16) не явился, извещен, 17) не явился, извещен, 18) не явился, извещен, 19) не явился, извещен, 20) не явился, извещен, 21) не явился, извещен, 22) не явился, извещен, 23) не явился, извещен, 24)не явился, извещен,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Медико-биологический союз - Технология" (далее - заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – заинтересованное лицо, фонд) о признании недействительным акт повторной медико-экономической экспертизы № 367 от 17.05.2021, решение ТФОМС НСО об обоснованности примененного страховой медицинской 2 А45-23335/2021 организацией Новосибирский филиал АО «СОГАЗ-Мед» дефекта № 31-пр от 25.05.2021 в части 1421 законченного случая лечения.

         К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: 1) акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 2) ГБУЗ НСО «Станция скорой медицинской помощи», 3) ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 1», 4) ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 13», 5) ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 4 имени В.С. Гераськова», 6) ГБУЗ НСО «ГКБСМП № 2», 7) ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 25», 8) ГБУЗ НСО «Центральная клиническая больница», 9) ФКУЗ «МСЧ МВД Росси по Новосибирской области», 10) ГБУЗ НСО «Новосибирский областной госпиталь № 2 ветеранов войн», 11) ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 2», 12) ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 22», 13) ГБУЗ НСО «Городская поликлиника № 29», 14) ГБУЗ НСО «Доволенская ЦРБ», 15) ГБУ НСО «Каргатская ЦРБ», 16) ГБУЗ НСО «Колыванская ЦРБ», 17) ГБУЗ НСО «Коченевская ЦРБ», 18) ГБУЗ НСО «Куйбышевская ЦРБ», 19) ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ», 20) ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая центральная районная больница», 21) ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ», 22) ГБУЗ НСО «Линевская районная больница», 23) ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая районная больница № 1», 24) Министерство здравоохранения Новосибирской области.

         Решением от 27.04.2022 Арбитражного суда Новосибирской области, оставленным без изменения постановлением от 10.08.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении заявленных требований отказано.

         Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 21.12.2022 решение от 27.04.2022 Арбитражного суда Новосибирской области и постановление от 10.08.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А45-23335/2021 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Представитель заявителя, поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении с учетом уточнения заявленных требований,  пояснениях,  возражениях.

         Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, требования не признал, поддержал доводы, изложенные в отзыве, письменных  пояснениях. В ходе судебного разбирательства признал два случая (Жарких и ФИО5).    

       Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» поддержало позицию фонда.

       Третьи лица явку представителей не обеспечили, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

        Дело рассмотрено по правилам статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие третьих лиц.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей заявителя и   заинтересованного лица,  суд установил следующие фактические обстоятельства по делу.

В соответствии с приказом Минздрава Новосибирской области № 873 от 13.04.2020 «О временном регламенте организации проведения лабораторных исследований на COVID-2019 в Новосибирской области» (в редакции приказа Минздрава НСО № 932 от 20.04.2020 «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 13.04.2020 № 873»), приказом Минздрава НСО № 973 от 25.04.2020 «О временном регламенте организации проведения лабораторных исследований на COVID-2019 в Новосибирской области», приказом Минздрава НСО № 1238 от 28.05.2020 «Об организации проведения лабораторных исследований на COVID-19 в Новосибирской области», а также приказом Минздрава НСО № 3022 от 27.11.2020 «Об организации проведения лабораторных исследований на COVID-19 в Новосибирской области» ООО «МБС-Технология» с 20.04.2020 осуществляло тестирование групп риска на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методом ПЦР для государственных учреждений здравоохранения Новосибирской области.

На основании распоряжения губернатора Новосибирской области №77-р от 08.05.2020, письма ТФОМС НСО «О реестровом номере» № 2355-13 от 08.05.2020 ООО «МБС-Технология» 08.05.2020 включено в реестр медицинских организаций для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Новосибирской области в 2020 году (реестровый номер 540432).

18.05.2020 между ООО «МБС-Технология» и Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор № 173 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В январе - феврале 2021 г. по поручению ТФОМС НСО Новосибирским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена тематическая медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) на предмет обоснованности предъявления к оплате диагностических услуг за счет средств ОМС.

По результатам проверки Новосибирский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратился к ООО «МБС-Технология» с письмом № И-601/р-54/21 от 10.02.2021 об осуществлении возврата денежных средств в сумме 1 063 794 руб. в связи с установлением дефектов 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС» в  1657 случаях оказания медицинской помощи  Новосибирского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

 03.03.2021 ООО «МБС-Технология» направило в Новосибирский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» протоколы разногласий по результатам МЭЭ.

Согласно ответу страховой компании № И-1220/Р-54/21 от 17.03.2021 на протоколы разногласий выборка случаев диагностики, подлежащих проведению МЭЭ, сформирована с учетом отсутствия в базе страховой медицинской организации законченных случаев лечения в медицинских организациях Новосибирской области у тестируемых пациентов».

 07.04.2021 ООО «МБС-Технология» направлены в ТФОМС НСО претензии о необоснованности примененного страховой медицинской организацией Новосибирский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» дефекта 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС» в 1572 случаях оказания медицинской помощи.

ТФОМС НСО проведена повторная медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт повторной медико-экономической экспертизы № 367 от 17.05.2021, в котором со стороны Новосибирского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не выявлено случаев нарушений при проведении МЭЭ.

25.05.2021 ТФОМС НСО вынесено решение №31-пр от 25.05.2021 об обоснованности примененного страховой медицинской организацией Новосибирский филиал АО «СОГАЗ-Мед» дефекта.

ТФОМС НСО полагает, что оплате за счет средств ОМС не подлежали:     710 ЗСЛ  контактных лиц с больными COVID-19, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, а также лиц, прибывающих из субъектов РФ или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющих симптомов инфекционного заболевания;  862 ЗСЛ работникам медицинских организаций, имеющим риск инфицирования при профессиональной деятельности.

ООО «МБС-Технология» обратилось к ТФОМС НСО с протоколом разногласий №07-10 от 21.07.2021 на Акт повторной медико-экономической экспертизы № 367 от 17.05.2021, а также Решение ТФОМС НСО об обоснованности примененного страховой медицинской организацией Новосибирский филиал АО «СОГАЗ-Мед» дефекта №31-пр от 25.05.2021. Ответ на протокол разногласий ООО «МБС-Технология» не получен.

Не согласившись с актом фонда № 367 от 17.05.2021, решением № 31 - претензией от 25.05.2021, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд находит требования заявителя подлежащими удовлетворению частично  ввиду следующего.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, установив фактические обстоятельства по делу, проанализировав имеющиеся в материалах дела документы с учетом положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд находит заявленные требования подлежащими  удовлетворению частично, при этом исходит из следующего.

  В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

 По смыслу приведенной нормы необходимым условием для признания ненормативного правового акта, действий (бездействия) недействительными является одновременно несоответствие оспариваемого акта, действия (бездействия) закону или иному нормативному акту и нарушение прав и законных интересов организации в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

        Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

        Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

         При этом на заявителя по делу возлагается обязанность обосновать и доказать факт нарушения оспариваемым актом его прав и законных интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, а на государственный орган - доказать законность своих действий.

Согласно части 1 статьи 65, части 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, которые арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются федеральным Законом от 29 ноября 2010 года№326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ,  Закон об ОМС).

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ  оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии со статьей 3 Закона №326-Ф3 обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ  оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020)», утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, определены категории лиц, которым лабораторное обследование на COVID-19 проводится в обязательном порядке.

К данной категории в первую очередь относятся лица, с наличием симптомов инфекционного заболевания, а именно при появлении признаков острой респираторной инфекции.

Перечень случаев, при наступлении которых в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, установлен частью 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ.

В перечень случаев, при наступлении которых медицинская помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС (за счет средств ОМС) входят в том числе инфекционные болезни - к числу которых относится новая коронавирусная инфекция COVID-19.

Как указывает фонд, согласно представленной на экспертизу ООО «МБС-Технология» медицинской документации (направления на исследования COVID-19) у спорных категорий застрахованных лиц на момент получения направления отсутствовали признаки инфекционного заболевания (случай болезни не наступил).

Таким образом,  обследование на COVID-19 данной категории граждан к страховому случаю не относится, в связи с чем, не может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования.

За счет средств обязательного медицинского страхования обследование на COVID-19 проводится всем лицам с признаками инфекционного заболевания по направлению врача.

Заявитель указывает на то, что «ООО МБС-Технология» осуществляло исследование биоматериала на наличие коронавирусной инфекции COVID- 19 по направлениям медицинских организаций, входящих в систему ОМС в соответствии с нормативно-правовыми актами:

-  Приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»;

-  Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ № 9 от 30.03.2020 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-19»;

- Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», утвержденными Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.05.2020 № 15;

-  Приказами Минздрава Новосибирской области «Об организации проведения лабораторных исследований на COVID-19 в Новосибирской области» № 873 от 13.04.2020, № 973 от 25.04.2020, № 1238 от 28.05.2020 и №3022 от 27.11.2020.

ТФОМС НСО, не оспаривая обязанность исполнения требований данных нормативно-правовых актов участниками системы обязательного медицинского страхования Новосибирской области, ссылается на то, что нормативно-правовые акты определяют требования к комплексу организационных, санитарно-противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения случаев заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на территории Российской Федерации, однако порядок оплаты и источник финансирования проведения тестирования различным категориям пациентов данные нормативно-правовые акты не определяют.

Согласно пункту 1 статьи 83 Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет:    средств обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования); иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Исходя из положений статей 16, 81 Закона №323-Ф3 органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья разрабатывают, утверждают и реализуют территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Постановлением Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее -Программа).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Программы.

В разделе 3 Программы указан перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Согласно 4 разделу территориальной программы ОМС новая коронавирусная инфекция COVID-19 относится к числу инфекционных заболеваний, при наступлении которых медицинская помощь оказывается в рамках территориальной программы ОМС (за счет средств ОМС).

Таким образом, исходя из положений Закона 326-ФЗ, Постановления Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п финансовое обеспечение проведения ПЦР-тестов за счет средств обязательного медицинского страхования может осуществляться при наличии у застрахованного лица инфекционного заболевания (признаков инфекционного заболевания).

Довод заявителя о том, что все  оспариваемые тестирования должны были осуществляться за счет средств ОМС, является несостоятельным, противоречащим  законодательству в сфере ОМС.

Согласно представленной на экспертизу ООО «МБС-Технология» медицинской документации (направления на исследования COVID-19) у застрахованных лиц на момент получения направления отсутствовали признаки инфекционного заболевания (случай болезни не наступил).

Данное обстоятельство свидетельствует о том, что обследование на COVID-19 данной категории граждан к страховому случаю не относится, в связи с чем, не может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования.

Обследование на COVID-19 контактных лиц с больными COVID-19, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, а также лиц, прибывших из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, не относится к страховому случаю и не может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования. Обследование  на COVID-19  работникам организаций, в том числе медицинских, имеющим риски инфицирования COVID-19, но не имеющим симптомов инфекционного заболевания, проведения обследования на COVID-19 осуществляется за счет средств работодателя.

Довод заявителя о том, что оплата обследования на COVID-19 категории: «работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности» должна осуществляться за счет средств ОМС - также является необоснованным, поскольку на работодателя распространяются требования нормативных актов об обязательном проведении тестирования работников на коронавирус с целью обеспечения безопасных условий труда.

Согласно статье 212 Трудового кодекса РФ, работодатель обязан обеспечивать безопасные условия и охрану труда.

Согласно пункту 2 статьи 25 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны осуществлять санитарно-эпидемиологические (профилактические) мероприятия по обеспечению безопасных для человека условий труда и выполнению требований санитарных правил и иных нормативных правовых актов Российской Федерации в целях предупреждения в том числе инфекционных заболеваний.

В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.05.2020 № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» к приоритету 1-го уровня относится проведение лабораторных исследований работников медицинских организаций, имеющих риск инфицирования при профессиональной деятельности.

Согласно абзацу 12 части 2 статьи 212 и части 2 статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, работодатель за счет собственных средств обязан организовать проведение, в том числе обязательных периодических (в течение трудовой деятельности) и внеочередных медицинских осмотров, некоторых категорий работников, в том числе работников медицинских организаций, в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний.

Таким образом, работникам организаций, в том числе медицинских, имеющим риски инфицирования COVID-19, но не имеющим симптомов инфекционного заболевания, проведение обследования на COVID-19 осуществляется за счет средств работодателя.

Так, в 2020 году в условиях реализации комплекса ограничительных и иных мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) финансовому обеспечению подлежали   расходы    работодателя    на    проведение    лабораторного обследования работников на COVID-19 за счет сумм страховых взносов (пункт 3.1 Приказа Минтруда России от 10.12.2012 № 580н «Об утверждении Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами»; Приказ Минтруда России от 23.06.2020 № 365н.

В 2021 году в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» Постановлением Правительства РФ от 19.11.2021 № 1979 утверждены изменения, которые внесены в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» -в раздел IV (Базовая программа обязательного медицинского страхования) внесены изменения и определены категории пациентов и случаи, при которых данное исследование проводится за счет средств ОМС:

«В рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальных программ обязательного медицинского страхования осуществляется проведение исследований на наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методом полимеразной цепной реакции в случае:

- наличия у застрахованных граждан признаков острого простудного заболевания неясной этиологии при появлении симптомов, не исключающих наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

- наличия у застрахованных граждан новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в том числе для оценки результатов проводимого лечения;

 положительного результата исследования на выявление возбудителя новой коронавирусной инфекции (COVID-19), полученного с использованием экспресс-теста (при условии передачи гражданином или уполномоченной на экспресс-тестирование организацией указанного теста медицинской организации).

Субъекты Российской Федерации вправе установить в рамках реализации территориальных программ дополнительный перечень случаев, при которых проведение исследований на наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методом полимеразной цепной реакции осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, включая проведение указанных исследований в случае обследования в эпидемических очагах (бытовых и (или) семейных) застрахованных граждан, контактировавших с больным новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)».

Таким образом, постановлением Правительства РФ от 19.11.2021 № 1979 «О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», также подтверждается правовая позиция письма ФФОМС от 09.07.2020 №9071/26- 1/и о том, что лабораторные исследования на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) в пробах, отобранных у застрахованных лиц, не имеющих признаков инфекционного заболевания за счет средств обязательного медицинского страхования, не оплачиваются.

        Закон № 326-ФЗ определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей (статья 1 Закона № 326-ФЗ), то есть в системе законодательства об ОМС этот Закон является специальным.

В соответствии со статьей 3 Закона №326-Ф3 обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4 статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 4 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Перечень случаев, при наступлении которых в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением, санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, установлен частью 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

Согласно приложению №8 к Тарифному соглашению Новосибирской области, нарушения заявителя выражаются в необоснованном предъявлении обществом на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи, которая не входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в связи с чем страховой медицинской организацией в ходе первоначальной медико-экономической экспертизы к заявителю применен дефект 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

Фактически имело место оказание диагностических услуг пациентам на иных условиях, чем предусмотрено Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п. ПЦР-диагностика проводилась лицам, в отсутствии у них симптомов  инфекционного  заболевания,  или  наличия  диагноза  COVID-19.

Данные исследования проводились категориям - контактные лица, с больным COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, лица, прибывающие из субъекта или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности.

В связи с этим, действующими нормативными правовыми актами в системе обязательного медицинского страхования финансирование диагностических услуг за счет средств обязательного медицинского страхования предусмотрено только при наличии симптомов инфекционного заболевания, или диагноза COVID-19.

Оплата медицинской помощи в рамках ОМС осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного в соответствии с Порядком контроля.

Основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, в том числе нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, а именно дефект 5.3.1. включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС, предусматривает возврат медицинской организацией 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 7 статьи 323 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Согласно Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020)» (утв. Минздравом России) (далее - Временные методические рекомендации) при наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится комплекс клинического обследования, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением методов амплификации нуклеиновых кислот, пульсоксиметрию.

По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

Таким образом, согласно разделу 4 «Диагностика коронавирусной инфекции» Временных методических рекомендаций, постановка диагноза COVID-19 складывается не только на основании результата исследования на наличие РНК SARS-CoV-2, но и на основании данных клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза, результатов других лабораторных исследований.

В свою очередь, согласно разделу 2 Временных методических рекомендаций, подтвержденный случай COVID-19 - это положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или антигена SARS-CoV-2 с применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений.

При этом, данное положение Временных методических рекомендаций, указывает на эпидемиологическую характеристику определения случая COVID-19, поскольку новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Случай положительного результата исследования при отсутствии клинических проявлениях инфекционного заболевания, является основанием придерживаться режима самоизоляции, а также основанием для обследования лиц, которые контактировали с инфицированным человеком, в целях предупреждения распространения инфекции.

Вместе с тем, случай положительного результата исследования с имеющимися проявлениями болезни при наличии клинических проявлений заболевания предполагает комплекс лечебно-диагностических мероприятий по случаю заболевания COVID-19 в результате которых наступает выздоровление, улучшение, реабилитационные мероприятия.

ТФОМС НСО  в ходе рассмотрения дела сделан вывод о необоснованном применении  в решении  и акте  дефекта 5.3.1  в 1572 случаях, по двум случаям (Жарких и ФИО5 фонд в ходе судебного разбирательства согласился с необоснованным применением дефекта).

Заявитель в ходе судебного разбирательства спорные случаи в количестве 151 случая уточнил.  При таких обстоятельствах, оспариваются 1419 случаев.

Заявитель,   оспаривая  акт и  решение, указывает 8 случаев тестирования пациентов  относящихся к спорным категориям,  в отношении которых,  по его мнению,  неправомерно применен  дефект,   тестирование  должно быть оплачено за счет ОМС (ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13).

Не поддерживает суд и довод заявителя в отношении двух пациентов – ФИО14 и ФИО15 по указанным выше основаниям.

Вместе с тем, при анализе материалов дела суд данный довод заявителя не признает, поскольку в медицинских картах указанных пациентов не содержится указания на заболевание, которое свидетельствовало бы о наличии страхового случая, и что данное исследование должно быть оплачено за счет средств ОМС.

ООО «МБС-Технология», приводит довод о том, что поскольку у лиц, в отношении которых проводилось исследование на наличие РНК SARS-CoV-2, ранее выявлен положительный результат, то это свидетельствует о наличии страхового случая, и данное исследование должно быть оплачено за счет средств ОМС.

Заявитель указывает на случаи ПЦР-тестирования в отношении ФИО16 (спорное направление - от 03.08.2020). Заявитель ссылается на то, что в отношении данного застрахованного лица имеется направление от 13.07.2020 с отметкой о положительном результате РНК SARS-CoV-2 и, по мнению ООО МБС-Технология», ПЦР-диагностика от 03.08.2020 проводилась в рамках заболевания COVID-19, и подлежала оплате за счет средств ОМС.

Вместе с тем, в спорном направлении от 03.08.2020 в отношении ФИО16 в графе «диагноз» сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков отсутствуют, в графе «Наличие клинических признаков, характерных для инфекции, вызванной COVID-19» - сведения также отсутствуют.

В реестрах счетов, поданных на оплату за оказание медицинской помощи в отношении ФИО16 в период проведения ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания - отсутствуют (стр. 4 приложения №1 к пояснениям ТФОМС НСО от 26.04.2023).

Наличие положительного результата о выявленном РНК SARS-CoV-2 в предыдущем исследовании данного пациента не может свидетельствовать о заболевании COVID-19, поскольку в отсутствии страховой истории по данным реестра исследование, проведенное спустя 21 день рассматривать в качестве контрольного в рамках заболевания - не корректно.

Данное диагностическое исследование проводилось в рамках предотвращения распространения инфекционного заболевания, относится к категории «Работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности», то есть, не подпадает под понятие страхового случая, предусмотренного в статье 3 Закона № 326-ФЗ.

В ходе контрольных мероприятий экспертами фондом установлено, что ПЦР-диагностика спорных случаев проводилась не в рамках страхового случая, то есть лица, которым проводилось исследование - не находились на лечении по поводу инфекционного заболевания, в связи с чем и был сделан вывод о том, что данные исследования не подлежат оплате за счет средств ОМС.

Из анализа приведенных норм права следует, что наступление страхового случая, подлежащего оплате за счет средств ОМС, законодатель связывает с заболеванием или иным изменением состояния здоровья застрахованного лица, включенным в перечень страховых случаев Территориальной программы ОМС, в то время как противоэпидемиологические меры, направленные на предотвращение распространения инфекционных заболеваний, относятся к санитарно-противоэпидемическим и профилактическим мероприятиям, финансируемым из иных источников.

Обязательное ПЦР-тестирование лиц, имеющих повышенный риск инфицирования COVID-19 в силу состоявшихся либо возможных контактов с заболевшим (установленного контакта с зараженным человеком, прибытия из регионов с неблагоприятной эпидемиологической остановкой либо осуществления профессиональной деятельности, связанной с оказанием медицинской помощи больным COVID-19), в связи с этим представляющих потенциальную угрозу распространения COVID-19, но при этом не имеющих признаков инфекционного заболевания, обусловлено не состоянием их здоровья или необходимостью оказания им медицинской помощи, а, наряду с изоляцией, отнесено к мероприятиям эпидемиологической тактики, направленным на предотвращение распространения заболевания COVID-19, которое постановлением Правительства Российской Федерации от 31.01.2020 № 66 «О внесении изменения в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих» внесено в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Обязанность проведения ПЦР-исследования в отношении указанных выше групп повышенного риска инфицирования COVID-19 установлена положениями санитарно-эпидемиологического законодательства (часть 1 статьи 33 Закона № 52-ФЗ); алгоритмом действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями (приложение № 4 к приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н); Методическими рекомендациями MP 3.1.0170-20 «Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиология и профилактика COVID-19», утвержденными Главным государственным санитарным врачом РФ 30.03.2020; Санитарно-эпидемиологическими правилами «СП 3.1.3597-20. Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.05.2020 № 15, а также принятыми в соответствии с ними приказами Минздрава Новосибирской области от 13.04.2020 № 873, от 25.04.2020 № 973, от 28.05.2020 № 1238, от 27.11.2020 №3022.

По смыслу приведенных выше норм права и положений Территориальной программы ОМС мероприятия по ПЦР - диагностике лиц из групп повышенного риска инфицирования COVID-19 (контактных с больными COVID-19, лиц, вернувшихся из субъектов Российской Федерации или иных стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, работников медицинских организаций, имеющих риск инфицирования при осуществлении профессиональной деятельности), направленные на предотвращение распространения инфекционного заболевания, но не обусловленные наличием признаков заболевания застрахованного лица, не относятся к страховым случаям, подлежащим оплате за счет средств ОМС в рамках базовой или территориальной программ ОМС на территории Новосибирской области.

Случай ПЦР-тестирования ФИО16 от 03.08.2020 не относится к страховому случаю, и оплате за счет средств ОМС не подлежит.

К исследованиям в рамках страхового случая также не относятся и указанные в пояснениях заявителя спорные случаи ПЦР-тестирования в отношении ФИО14, ФИО15 (пояснения ТФОМС НСО от 26.04.2023), а также 9 случаев ПЦР-тестирования пациентов ГБУЗ НСО «ДГКБ №4 имени B.C. Гераськова».

В материалах дела имеются копии амбулаторных карт ГБУЗ НСО «ДГКБ №4 имени B.C. Гераськова» в отношении пациентов: 1) ФИО10, 2) ФИО6, 3) ФИО11, 4) Джафарзаде О.Ш.О., 5) ФИО7, 6) ФИО17, 7) ФИО13, 8) ФИО8, 9) ФИО9

В амбулаторных картах данных пациентов указана информация об обращении в медицинскую организацию по поводу контакта с больным COVID-19, поскольку врачом-педиатром посещение указано по коду Международной классификации болезней МКБ-10 Z20.8 «Контакт с больным или возможность заражения другими инфекционными болезнями».

По коду МКБ-10 Код МКБ-10 Z20.8 отнесен к классу «Потенциальная опасность для здоровья, связанная с инфекционными болезнями (Z20-Z29)».

В соответствии с Временными методическими рекомендациями, при наличии установленного диагноза COVID-19 указывается Код МКБ: U07.1 -Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован.

Таким образом, лица, контактировавшие с больным COVID-19 или вернувшиеся с территорий, где зарегистрированы случаи заболевания, вызванного коронавирусом штамма COVID-19 (код МКБ-10 - Z20.8) - относятся к категории «Контакт с больным или возможность заражения другими инфекционными болезнями», в связи с чем, медицинская помощь данным лицам оказывается не в рамках страхового случая и оплате за счет средств ОМС не подлежит.

В представленных на экспертизу направлениях указанных пациентов, сведений о наличие инфекционного заболевания, либо его признаков у исследуемых лиц - отсутствовали, в разделе «Диагноз, дата и время начала заболевания» код МКБ-10: U07.1 - не указан. В соответствии с исследованными реестрами счетов, поданными на оплату медицинскими организациями, информация о законченном случае лечения указанных лиц - отсутствует (имеются в материалах дела).

Таким образом, спорные случаи ПЦР-тестирования в отношении пациентов ГБУЗ НСО «ДГКБ №4 им. B.C. Гераськова»  оплате за счет средств ОМС  не подлежат.

Контроль соответствия медицинской помощи территориальной программе ОМС предусмотрен исключительно в рамках медико-экономического контроля (далее - МЭК), а не в ходе МЭЭ.

В обоснование своей позиции заявитель ссылается на Письмо федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.12.2017 № 15297/30/и (далее - Письмо ФФОМС), в котором указано о том, что выявление нарушений раздела 5 Перечня нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов на этапах МЭЭ и экспертизы качества оказания медицинской помощи, не возможно.

Также, заявитель приводит аргумент о том, что порядок контроля №231н предполагает выявление дефекта 1.6.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС» - аналогичного вменяемому заявителю, только исключительно в ходе МЭК, а не МЭЭ.

Согласно статье 40 Закона №326, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Спорный (проверяемый период) - 2020 год. Порядок №230 прекратил действие - 28.06.2019, в связи с изданием Порядка №36. Порядок №231н вступил в силу и действует после - 01.07.2022.

Нарушения в отношении заявителя были выявлены в ходе МЭЭ, на основании действующего в проверяемый период (2020 год) Порядка №36.

Согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - приложение №8 к Порядку №36, дефект 5.3.1. отнесен в раздел 5 - нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов. Данный перечень не содержит разграничений для выявления нарушений в ходе какого-либо определенного вида контроля.

Сам Порядок №36 также не имеет прямого указания по применению дефектов раздела 5 Приложения №8 исключительно по результатам МЭК, и не содержит запрета на выявление и применение нарушений данного раздела при проведении МЭЭ.

Письмо ФФОМС было издано Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в целях реализации положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом от 01.12.2010 №230 (далее - Приказ №230).

Данное письмо ФФОМС не применяется с 2019 года, поскольку утратило силу в связи с изданием Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36, признавшего Приказ №230 утратившим силу.

Рекомендации по реализации положений согласно действующему в проверяемый период Порядку №36 Федеральным фондом ОМС в рамках применения раздела 5 Приложения №8 Федеральным фондом не издавались, что свидетельствует об изменении позиции Федерального фонда, касаемо применения Порядка контроля в данной части, относительно ранее действующего Порядка №230.

Письмо ФФОМС, на которое ссылается заявитель, также не содержит прямого запрета на выявление дефектов раздела 5 на этапах МЭЭ, и предполагает возможность фондом контролировать результаты проведенного МЭК.

Как было указано ранее, согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Качество и условия предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Одной из целей контроля является, в том числе оптимизация расходов, связанных с оплатой медицинской помощи при наступлении страхового случая, и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании (подпункт 5 пункта 6 Порядка №36).

Согласно части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее - МЭК) - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

МЭК - это автоматизированная экспертиза реестров счетов, на этапе которой контролируется: корректность ввода данных, в том числе по объемам и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи; по полису обязательного медицинского страхования застрахованного лица, по соответствию персональных данных застрахованного лица, которые приведены в реестре счета; проверяется корректность и обоснованность применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования; корректность и обоснованность применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации и т.д.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В ходе медико-экономической экспертизы, а в последствии в ходе повторной медико-экономической экспертизы случаи, которые ранее были подвергнуты МЭК, были исследованы специалистами-экспертами посредством проверки, в том числе реестров счетов, поданных на оплату заявителем, а также реестров счетов медицинских организаций, которые предъявляли счета на оплату в отношении застрахованных лиц в рамках территориальной программы ОМС. Кроме того, была исследована первичная медицинская документация медицинской организации, в отношении которой проводились контрольные мероприятия (направления на ПЦР-исследования).

В ходе проведения МЭЭ случаев, поданных на оплату заявителем, которые первоначально были подвергнуты контролю в рамках МЭК, экспертом выявлены случаи ПЦР-исследований, которые относились к исследованиям как в рамках страхового случая по инфекционному заболеванию (соответственно не вошли в акты МЭЭ), так и к исследованиям, которые проводились при отсутствии инфекционного заболевания, то есть не в рамках страхового случая, что послужило применению к обществу дефекта 5.3.1.

В данном рассматриваемом случае на этапе МЭК невозможно выявить нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС.

При таких обстоятельствах, довод заявителя о том, что при выявлении фондом случаев оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «МБС-Технология» соответствующий контроль должен был проводиться в рамках контроля за деятельностью страховой медицинской организации, а соответствующие меры финансовой ответственности должны применяться к страховой медицинской организации, а не к заявителю является не состоятельным, основанным на не верном толковании норм права в сфере ОМС.

Довод заявителя о том, что ТФОМС НСО не представлено доказательств, подтверждающих, что лица, которым заявителем выполнены тестирования, относятся к спорным категориям, суд признает  обоснованными.

Суду представлена первичная документация, которая подлежала исследованию в рамках МЭЭ и повторной МЭЭ - копии направлений на ПЦР-исследования.

Иная документация, в рамках данного спора исследованию не подлежала, поскольку, как было указано выше, согласно Приказу ТФОМС НСО «О проведении повторной МЭЭ» от 04.05.2021 № 21 реэкспертиза ТФОМС НСО проводилась в отношении в ООО «МБС-Технология».

Согласно подпункту 2 пункта 59 Порядка №36 на реэкспертизу территориальному фонду предоставляется медицинская, учетно-отчетная и прочая документация той организации, в отношении которой проводятся контрольные мероприятия. Медицинской документацией ООО «МБС-Технология», которая подлежала исследованию в ходе реэкспертизы, являются направления на исследование COVID-19.

Согласно сведениям, имеющимся в спорных направлениях, а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, диагностические исследования проводились не в рамках заболевания, а в рамках предотвращения распространения инфекционного заболевания, относились к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», а также к категории «Работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности» в связи с чем, данные исследования оплате за счет средств ОМС не подлежали.

Кроме того, согласно реестрам счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, лечение в амбулаторных условиях, в условиях дневного, либо круглосуточного стационара с диагнозом «новая коронавирусная инфекция C0VID-19» застрахованные лица, в отношении которых проводилось ПЦР-тестирование на выявление РНК SARS-CoV-2 - не проходили.

Таким образом, данные ПЦР-исследования на COVID-19 к страховому случаю не относится, в связи с чем, не могут финансироваться за счет средств ОМС.

ООО «МБС-Технология» утверждает о том, что ТФОМС НСО и страховой медицинской организацией не представлен план деятельности страховой медицинской организации, предусмотренный пунктом 70 Порядка №36.

В соответствии с пунктом 70 Порядка №36 территориальный фонд осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с учетом результатов анализа обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации и территориальный фонд, опросов об удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью.

Пункт 70 Порядка №36 предусматривает взаимодействие субъектов контроля, при этом, данной нормой не установлена обязанность страховой медицинской организацией представлять медицинским организациям план своей деятельности в части организации и проведения контроля.

Вместе с тем, согласно пункту 16 Порядка контроля МЭЭ осуществляется в виде:

1)   целевой медико-экономической экспертизы;

2)   плановой медико-экономической экспертизы.

В проверяемый период, в целях установления обоснованности предъявленных ООО «МБС-Технология» на оплату счетов за оказанные в 2020 году диагностические услуги страховой медицинской организацией проводилась плановая тематическая медико-экономическая экспертиза по поручению ТФОМС НСО.

Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по принятым к оплате случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи, отобранным:1) методом случайной выборки; 2) по тематически однородной совокупности случаев (далее - плановая тематическая медико-экономическая экспертиза).

В соответствии с пунктом 21 Порядка №36 плановая тематическая МЭЭ проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях, в пределах одного года с даты предоставления к оплате счетов и реестров счетов.

В данном случае наименование «плановая тематическая МЭЭ» не является основанием для включения ее в план проведения контрольных мероприятий страховой медицинской организации, а подразумевает тот факт, что данная МЭЭ относится к определенному виду медико-экономических экспертиз.

Проведенная Новосибирским филиалом АО «СОГАЗ-Мед» МЭЭ отнесена к плановой тематической МЭЭ, поскольку выборка случаев диагностики, подлежащих проведению МЭЭ была сформирована с учетом отсутствия в базе страховой медицинской организации законченных случаев лечения в медицинских организациях Новосибирской области у тестируемых пациентов.

Контрольные мероприятия страховой медицинской организацией проводились по поручению ТФОМС НСО, в целях обоснованности предъявленных ООО «МБС-Технология» на оплату счетов за оказанные в 2020 году диагностические услуги и не входили в планы деятельности страховой медицинской организации в части проведения контроля медицинских организаций в 2021 году.

Таким образом, в данном случае нарушения пункта 70 Порядка №36, выразившегося в отсутствии плана деятельности страховой медицинской организации не имеется.

Между ТФОМС НСО и Новосибирским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее - СМО, третье лицо) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансовом обеспечении), в соответствии с которым фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. В соответствии с пунктом 4.11 договора о финансовом обеспечении фонд осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации ОМС, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

В соответствии с пунктом 6.3 договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Между заявителем и Новосибирским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» был заключен договор на оказание оплату медицинской помощи, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать в 2020 году необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а заявитель - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Федеральный закон №326-Ф3).

Согласно пункту 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Федеральный закон №326-ФЗ) территориальный фонд в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона №326-Ф3 территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно пункту 2 части 7 статьи 34 Федерального закона №326-Ф3 территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, а также обеспечивает финансовую устойчивость обязательного медицинского страхования.

В данном рассматриваемом случае в результате анализа реестров счетов, предъявленных медицинскими организациями на оплату в 2020 году за оказанные диагностические услуги, в ООО «МБС-Технология» в 39% выявлены случаи проведения диагностических исследований на COVID-19 при отсутствии законченного случая лечения.

Из анализа вышеуказанных норм следует, что фонд, являясь распорядителем денежных средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования, имеет право в рамках осуществления контроля за деятельностью страховых медицинских организаций давать им поручения по организации контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В связи этим, поскольку в системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение и особый правовой режим, ТФОМС НСО проинформировал страховые медицинские организации о необходимости проведения медико-экономической экспертизы в целях установления обоснованности проведения ПЦР-тестирования ООО «МБС-Технология» за счет средств ОМС, с учетом позиции Федерального фонда обязательного медицинского страхования (письмо ФФОМС от 09.07.2020 №9071/26-1/и - имеется в материалах дела), (Письмо ТФОМС НСО на имя руководителей СМО от 19.01.2021 №240-11 -имеется в материалах дела).

Страховой медицинской организацией была проведена плановая медико-экономическая экспертиза, поскольку в соответствии с пунктом 21 Порядка контроля, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок №36) данный вид медико-экономической экспертизы предполагает контроль в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам. В данном случае, медико-экономической экспертизе подлежали случаи диагностики с учетом отсутствия в базе страховой медицинской организации законченных случаев лечения в медицинских организациях Новосибирской области у тестируемых лиц по поводу инфекционного заболевания.

Пункт 70 Порядка №36, действующего в проверяемый период, предусматривает координацию взаимодействия субъектов контроля со стороны территориального фонда. Территориальный фонд согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе в планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам по обязательному медицинскому страхованию, в течение года по согласованию с территориальным фондом могут вноситься изменения и дополнения.

В данном случае, поскольку страховой медицинской организацией медико-экономическая экспертиза проводилась на основании поручения ТФОМС НСО, то в план ее деятельности в части организации и проведения контроля в отношении ООО «МБС-Технология» данная медико-экономическая экспертиза не вносилась.

Кроме того, Порядком контроля обязанность направления плана-графика деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля в медицинские организации, не установлена.

Таким образом, нарушения пункта 70 Порядка №36, выразившегося в отсутствии плана деятельности страховой медицинской организации, не имеется.


Относительно довода заявителя о том, что фондом не направлено письменное уведомление о проведении повторной МЭЭ заявителю, суд пришел к следующим выводам.

Согласно пунктам 58,59 Порядка №36 территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения:

1)   основание проведения реэкспертизы;

2)   тему реэкспертизы;

3)   сроки проведения реэкспертизы;

4)   проверяемый в рамках реэкспертизы период;

5)   перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

В течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 58 Порядка №36, территориальному фонду представляются:

1)     страховой медицинской организацией - необходимые для проведенияреэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

2)      медицинской организацией - медицинская документация, подополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственногоконтроля безопасности и качества медицинской деятельности.

Повторная медико-экономическая экспертиза ТФОМС НСО проводилась по претензии самой медицинской организации, в связи с чем, тема реэкспертизы, основания ее проведения ей были известны, а необходимая документация для проведения реэкспертизы заявителем была направлена одновременно с претензией, в связи с чем, считаем, что направление уведомления о проведении повторного контроля в адрес медицинской организации - не требовалось.

Материалы дела опровергают довод ООО «МБС-Технология» о том, что ему не было известно основание проведения реэкспертизы, поскольку приказ ТФОМС НСО от 04.05.2021 №108 о проведении реэкспертизы был направлен ему в ходе судебного разбирательства, также является не состоятельным.

Не направление уведомления о проведении повторной медико-экономической экспертизы не нарушает права заявителя на обжалование ненормативных правовых актов фонда в судебном порядке.

Не нашел своего документального подтверждения и довод заявителя о не направлении акта повторной МЭЭ до вынесения решения по ее результатам.

На основании норм статьи 42 Федерального закона №326-Ф3, главы XI Порядка №36 медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются Решением территориального фонда.

Согласно пункту 93 Порядка № 36 Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, направляется сторонам в сроки, установленные пунктом 61 Порядка.

В свою очередь, согласно пункту 61 Порядка №36 территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные актом повторной медико-экономической экспертизы, (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи), с приложением, являющимся неотъемлемой частью акта, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

При этом общий срок от даты получения необходимой документации до направления заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней.

Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте акты в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.

Из положений данных норм следует, что фонд в указанные сроки вправе направить одновременно и акт повторной медико-экономической экспертизы и Решение.

Претензия от ООО «МБС-Технология» поступила в ТФОМС НСО 02.04.2023.

Приказ ТФОМС НСО «О проведении повторной медико-экономической экспертизы» вынесен 04.05.2021.

В рамках рассмотрения претензии медицинской организации ТФОМС НСО:

-  05.05.2021 направлен запрос в страховую медицинскую организацию о предоставлении материалов проверки (копия письма ТФОМС НСО № 21313-11 от 05.05.2021).

-  13.05.2021 в адрес ТФОМС НСО поступили копии актов МЭЭ (копия письма Новосибирского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» № И -2043/р-54/21 от 12.05.2021, копия письма № И-2300/8-54/21, копия письма № И-2301/8-54/21 от 13.05.2021).

-   17.05.2021 оформлен акт повторной МЭЭ №367;

-   25.05.2021 ТФОМС НСО по результатам реэкспертизы принято Решение;

-  06.07.2021 акт повторной МЭЭ направлен в медицинскую организацию (копия сопроводительного письма ТФОМС НСО № 3152-11 от 06.07.2021 -имеется в материалах дела).

Таким образом, общий срок от даты получения необходимой документации для проведения заинтересованным лицом реэкспертизы, до направления результатов повторной МЭЭ (от 05.05.2021 до 06.07.2021) - не превышает сорока рабочих дней, что свидетельствует о том, что срок направления Акта повторной МЭЭ, предусмотренный пунктом 61 Порядка № 36 ТФОМС НСО не нарушен.

При этом, в данном рассматриваемом случае каких-либо препятствий для рассмотрения результатов реэкспертизы в установленный Порядком срок (10 рабочих дней с даты их получения от территориального фонда) у заявителя не имелось.

Таким образом, сроки направления результатов реэкспертизы, предусмотренные Порядком №36, ТФОМС НСО не нарушены.

Выявленные в ходе экспертных мероприятий нарушения, которые отражены в обжалуемых ненормативных правовых актах, согласно приложению №8 к Тарифному соглашению Новосибирской области, выражаются в необоснованном предъявлении обществом на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи, которая не входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в связи с чем страховой медицинской организацией в ходе первоначальной медико-экономической экспертизы к заявителю применен дефект 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

Фактически имело место оказание диагностических услуг пациентам на иных условиях, чем предусмотрено Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п. ПЦР-диагностика проводилась лицам, в отсутствии у них симптомов  инфекционного  заболевания,   или  наличия  диагноза  COVID-19.

Данные исследования проводились категориям - контактные лица, с больным COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, лица, прибывающие из субъекта или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности.

В связи с этим, действующими нормативными правовыми актами в системе обязательного медицинского страхования финансирование диагностических услуг за счет средств обязательного медицинского страхования предусмотрено только при наличии симптомов инфекционного заболевания, или диагноза COVID-19.

Деятельность медицинских организаций, участвующих в системе ОМС должна осуществляться только для достижения целей, предусмотренных законодательством об ОМС, и другими нормативно-правовыми актами, регулирующими отношения в сфере ОМС.

Денежные средства, направленные из бюджета ОМС на оплату спорных диагностических услуг, которые подлежат финансированию из иных источников, должны были быть направлены на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС Новосибирской области.

В данном случае, считаем необходимым отметить, что, оспаривая законность Акта и Решения фонда, заявитель одновременно ведет урегулирование отношений с медицинскими организациями по оплате ими спорных случаев диагностики. В ходе судебного заседания по данному делу заявитель приводил уточнения по количеству спорных случаев, в связи с оплатой медицинскими организациями ПЦР-исследований, согласно требованию страховой медицинской организации о возврате уплаченной суммы по результатам первоначальной МЭЭ.

Основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является выявленный дефект 5.3.1., который предусматривает возврат медицинской организацией 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи.

В данном случае заявитель, урегулировав с частью медицинских организаций взаимоотношения по расчету за оказанные спорные ПЦР-тесты, проведенные спорным категориям, тем самым намерен исполнить требования страховой медицинской организации по возврату оплаченных услуг, в рамках проведенной медико-экономической экспертизы - произвести уплату санкций по дефекту 5.3.1.

Таким образом,   случаи ПЦР-диагностики (за исключением  случаев признанных фондом в ходе рассмотрения дела) необоснованно включенными в решение  и акт  фондом ,  проводились не в рамках законченного случая лечения, а в рамках профилактики коронавирусной инфекции COVID-19.

Указанные мероприятия не входили в Территориальную Программу ОМС по Новосибирской области, действующей в 2020 году, в связи с чем, оплате за счет средств ОМС не подлежат.

По  остальным оспариваемым  случаям конкретных возражений в порядке ст.65 АПК РФ  не представлено заявителем, эти случаи,  по мнению суда, обоснованно   квалифицированы фондом  как  не подлежащие оплате за счет средств фонда   ввиду наличия дефекта, претензия заявителя  отклонена.

Учитывая изложенное, права заявителя не нарушены,  указываемые заявителем нарушения  не являются основанием для отмены оспариваемых решения и заключения Фонда. Законодательством об обязательном медицинском страховании такие последствия (безусловная отмена решений и заключений) не предусмотрены.

Общество реализовало свое право на защиту своих прав и законных интересов путем обращения с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Выводы суда согласуются с позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 11.04.2024 № 304-ЭС24-3214, вынесенного  по делу А45-23336/2021.

Исходя из  изложенного, требования подлежат частичному удовлетворению.

            Госпошлина  распределяется по правилам  ст.110 АПК РФ.

        руководствуясь  статьями   110, 167- 170,   201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

требования удовлетворить частично.

        Признать недействительными акт повторной медико-экономической экспертизы № 367 от 17.05.2021, решение ТФОМС НСО об обоснованности примененного страховой медицинской организацией Новосибирским филиалом АО «СОГАЗ-мед» дефекта № 31-пр от 25.05.2021 в части 2 случаев оказания медицинской помощи.

           В остальной части в удовлетворении требований  отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Медико-биологический союз - Технология" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 6000 руб.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск).

            Решение может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

            Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области.

Судья

Ю.А. Пахомова