Постановление от 16 сентября 2024 г. по делу № А83-20568/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов, вступивших в законную силу

Дело № А83-20568/2022
г. Калуга
17 сентября 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 03.09.2024

Постановление изготовлено в полном объеме 17.09.2024

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего Еремичевой Н.В.

судей Гладышевой Е.В. Ивановой М.Ю.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Васильковой Е.А.

при участии в заседании:

от ответчика – ООО «СМК ФИО1 – представителя «Крыммедстрах»: по доверенностии от 14.12.2023,

от истца – ГБУЗ РК «Симферопольская ФИО2 – представителя клиническая больница»: по доверенностии от 09.01.2024,

от иных лиц, участвующих в деле: не явились, извещены надлежаще,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы видеоконференц – связи при содействии Арбитражного суда Республики Крым кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 19.07.2023 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 24.04.2024 по делу № А83-20568/2022,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница» (далее – ГБУЗРК «Симферопольская клиническая больница», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания

«Крыммедстрах» (далее – ООО «СМК «Крыммедстрах», ответчик) денежных средств в размере 7 965 303 рублей 71 копейки, из них: задолженность за июнь 2022 года – 7 798 926 рублей 61 копейка, пеня за период с 02.10.2022 по 20.12.2022 – 166 377 рублей 10 копеек (с учетом уточнения требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ)), ссылаясь на положения статей 1, 9, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статей 307, 309, 310, 425, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 19.07.2023 (судья Гаврилюк М.П.) исковые требования удовлетворены.

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 24.04.2024 (судьи: Горбунова Н.Ю., Зарубин А.В., Рыбина С.А.) решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба ответчика – без удовлетворения.

В кассационной жалобе ответчик, ссылаясь на нарушение судами норм права, просит решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции отменить, направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Крым.

Истец в отзыве указал на необоснованность доводов кассационной жалобы, просил обжалуемые судебные акты оставить без изменения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – ТФОМС РК, фонд, третье лицо) полагал, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Представитель истца возражал на доводы кассационной жалобы.

Представители иных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, не явились.

Законность обжалуемых судебных актов проверена судом кассационной инстанции в порядке, установленном статьями 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе.

Судами первой и апелляционной инстанций на основании материалов дела установлено, что между ТФОМС РК (далее – фонд), с одной стороны, ООО «СМК «Крыммедстрах», ООО «Арсенал медицинское страхование» (далее – страховая медицинская организация), с другой стороны, и ГБУЗРК «Симферопольская клиническая больница» (далее – организация), с третьей стороны, далее при совместном упоминании именуемые стороны, в соответствии с Законом № 326-ФЗ заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 20 (далее – договор 2022 года), в соответствии с пунктом 5 которого организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в

пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.1).

В соответствии с пунктом 7 упомянутого договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно) (пункт 7.1).

Согласно пункту 16 договора 2022 года за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по настоящему договору, страховая медицинская организация уплачивает организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с условиями настоящего договора.

ГБУЗРК «Симферопольская клиническая больница» 01.07.2022 представлен в ТФОМС РК реестр счетов на оплату медицинской помощи за июнь 2022 года в электронном виде по Vipnet.

Согласно предъявленным счетам, оригиналы которых переданы нарочно курьеру ООО «СМК «Крыммедстрах», общая сумма средств на оплату медицинской помощи, оказанной ГБУЗРК «Симферопольская клиническая больница» застрахованным лицам в ООО «СМК «Крыммедстрах», за июнь 2022 года составила 7 834 369 рублей 99 копеек.

При этом 35 443 рубля 38 копеек – сумма средств, сформированных за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, с которыми ГБУЗРК «Симферопольская клиническая больница» согласно.

В нарушение пункта 7.1 договора оплата окончательного расчета за июнь 2022 года в сумме 7 798 926 рублей 61 копейки ответчиком не произведена.

ТФОМС РК провел медико-экономический контроль за отчетный месяц июнь 2022 года по реестру счетов:

1. CM850129S85002_220663.zip и счету № 22 от 01.07.2022, в количестве 24 законченных случаев на общую сумму 23 363 рубля. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составила 0 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 23 363 рубля. Изложенное подтверждается заключением медико-экономического контроля от 12.07.2022 № ° 850129/85002/2022/06/22.

2. DAM850129S85002_220657.zip и счету № 16 от 01.07.2022, в количестве 17 законченных случаев на общую сумму 20 495 рублей 20 копеек. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составила 0 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 20 495 рублей 20 копеек. Изложенное подтверждается заключением медико-экономического контроля от 07.07.2022 № 850129/85002/2022/06/16.

3. DFM850129S85002_220658.zip и счету № 17 от 01.07.2022, в количестве 33 законченных случаев на общую сумму 0 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составила 0 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 0 рублей. Изложенное подтверждается заключением медико-экономического контроля от 07.07.2022 № ° 850129/85002/2022/06/17.

4. DOM850129S85002_220660.zip и счету № 19 от 01.07.2022, в количестве 73 законченных случаев на общую сумму 0 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составила 0 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 0 рублей. Изложенное подтверждается заключением медико-экономического контроля от 07.07.2022 № 850129/85002/2022/06/19.

5. DPM850129S85002_220662.zip и счету № 21 от 01.07.2022, в количестве 427 законченных случаев на общую сумму 0 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составила 0 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 0 рублей. Изложенное подтверждается заключением медико-экономического контроля от 07.07.2022 № 850129/85002/2022/06/21.

6. HM850129S85002_220668.zip и счету № 23 от 04.07.2022, в количестве 2 641 законченных случаев на общую сумму 5 904 011 рублей 19 копеек. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составила 0 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 5 904 011 рублей 19 копеек. Оплата оказанной медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц за июнь 2022 года в сумме 2 263 648 рублей 60 копеек прибавляется к сумме 5 904 011 рублей 19 копеек. Изложенное подтверждается заключением медико-экономического контроля от 12.07.2022 № 850129/85002/2022/06/23.

7. WM850129S85002_220659.zip и счету № 18 от 01.07.2022, в количестве 1 законченных случаев на общую сумму 397 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составила 0 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 397 рублей. Изложенное подтверждается заключением медико-экономического контроля от 12.07.2022 № 850129785002/2022/06/18.

Согласно тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2022 год: подушевой норматив финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц – плановая сумма финансовых средств на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к медицинской организации, предназначенная для оплаты первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной, первичной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составила 0 рублей.

При этом 8 211 914 рублей 99 копеек – общая сумма средств на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам в ООО «СМК «Крыммедстрах», за июнь 2022 года по предъявленным заключениям медико-экономического контроля, из них: 7 834 369 рублей 99 копеек – общая сумма средств на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам в ООО «СМК «Крыммедстрах», за июнь 2022 года по предъявленному счету от 04.07.2022 № 6.

Разница сумм между заключениями медико-экономического контроля за июнь 2022 года и счетами, предъявленными на оплату в июне 2022 года, – 377 545 рублей (межучрежденческие расчеты).

Итого – 8 211 914 рублей 99 копеек (сумма, принятая к оплате по МЭК) – 377 545 рублей (межучрежденческие расчеты) – 35 443 рубля 38 копеек (сумма средств, сформированных за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) = 7 798 926 рублей 61 копейка.

Согласно письму ТФОМС РК от 24.06.2022 № 1888 заключения МЭК подписываются электронно-цифровой подписью в программном продукте АИС ЦСОО.

В связи с неоплатой денежных средств за оказанную медицинскую помощь ответчиком, истец направил ему претензию исх. от 27.09.2022 № 2588, которая оставлена без удовлетворения.

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам в

ООО «СМК «Крыммедстрах» за июнь 2022 года, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Разрешая спор по существу, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

(далее – Закон № 323-ФЗ), статьями 4, 14, 15, 20, 30, 36 – 41 Закона № 326-ФЗ, статьями 190, 330, 431, 779, 781 ГК РФ, Правилами ОМС, Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, зарегистрировано в Минюсте России 13.05.2021 № 63410 (далее – Порядок № 231н), пришли к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения исковых требований, исходя из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы ОМС и которой решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС также на основании договора о финансовом обеспечении ОМС (часть 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

По своей правовой природе такие договоры являются договорами возмездного оказания услуг, согласно которым исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 779 и пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Судами установлено, что истец является медицинской организацией, которая включена в соответствии с частью 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в 2022 году (уведомление от 01.01.2021 № 678 сроком до 01.07.2021 принято ТФОМС 31.08.2021), реестровый номер 850129; решением комиссии по разработке ТПОМС (протокол заседания комиссии по ТПОМС от 30.12.2021 № 14) в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ истцу распределены плановые объемы медицинской помощи и их финансовое обеспечение в рамках реализации ТПОМС Республики Крым в 2022 году.

ООО «СМК «Крыммедстрах», действующее на основании бессрочной лицензии на осуществление страхования по виду деятельности – со своей стороны, включено в реестр страховых медицинских организаций на 2022 год. Решением комиссии по разработке ТПОМС на ООО «СМК «Крыммедстрах» распределены плановые объемы медицинской помощи и их финансовое обеспечение в рамках реализации ТПОМС в 2022 году.

Между ТФОМС и ООО «СМК «Крыммедстрах» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по которому ТФОМС принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в

территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, утверждается форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 11 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Судами установлено, что в спорный период действовал типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, форма которого утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н, зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 № 62056 (далее – типовой договор).

В соответствии с пунктом 4 статьи 426 ГК РФ для сторон установлены обязательные правила, определяющие порядок заключения и исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу прямого указания части 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

В пункте 2.16 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 11.01.2016 также закреплена обязанность ответчика заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС являлось для сторон обязательным и договор в любом случае считался заключенным на условиях типового договора, порождая для истца обязанность оказывать медицинскую помощь по ОМС, а для ответчика – обязанность по оплате медицинской помощи по ОМС в 2022 году, при том, начиная с 01.01.2022, поскольку ТПОМС разрабатывается на календарный год.

Согласно пунктам 1, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке ТПОМС (Приложение № 1 к Правилам ОМС), комиссия по разработке ТПОМС разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря, при этом к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов, в том числе ТФОМС (статья 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Как заключили суды, иная трактовка привела бы к нарушению основного принципа ОМС об обеспечении за счет средств ОМС гарантий бесплатного

оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ), поскольку предполагала бы возможность отказа медицинскими организациями, включенными в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы госгарантий, в том числе ТПОМС, в оказании медицинской помощи застрахованным лицам до оформления договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на соответствующий календарный год.

Суды констатировали, что в данном случае типовым договором и договором 2022 (пункт 23) прямо установлено, что он распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальной программы обязательного страхования на 2022 год.

Поскольку спорная медицинская помощь, заявленная к оплате, оказана истцом в июне 2022 года, после распределения и в пределах распределенных истцу объемов предоставления медицинской помощи на 2022 год в рамках ТПОМС, то суды заключили, что действие договора 2022 года распространяется на нее, как оказанную в 2022 году, с 01.01.2022.

Отклоняя при таких обстоятельствах ссылку ответчика на применение в спорный период договора 2021 года, апелляционный суд отметил, что он регулировал вопросы оказания и оплаты медицинской помощи до 31 декабря текущего, то есть 2021 года, на что прямо указано в пункте 1 договора 2021 года. В пункте 23 договора 2021 года закреплено, что он распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного страхования на 2021 год, таким образом, договор 2021 года заключался под объемы предоставления медицинской помощи и финансирования на 2021 год, соответствующий финансовый год завершился 31.12.2021. Из буквального содержания договора 2021 года следует, что он не предусматривал оказание медицинской помощи в 2022 году и не регулировал вопросы ее оплаты.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных данным законом.

Отклоняя довод ответчика о том, что спорная сумма не подлежала оплате, поскольку причиталась с истца по итогам 2021 года, суд апелляционной инстанции правомерно учитывал следующее.

Согласно пункту 143 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

При оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании

счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи) и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

В соответствии с пунктом 144 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет: 1) в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи; 2) в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

С учетом представленных медицинской организаций счетов и реестров, счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, в частности, направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержится в Приложении к Порядку № 231н.

При этом сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком организации и проведения контроля (пункт 155 Правил ОМС).

При превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой выставленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в последующие месяцы размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения.

В случае превышения объема санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, над объемом средств, подлежащим направлению в медицинскую организацию на оплату медицинской помощи, с учетом ранее перечисленного аванса, медицинская организация

возвращает в страховую медицинскую организацию средства в объеме указанного превышения. При этом счет на оплату медицинской помощи не оплачивается (пункт 159 Правил ОМС).

Таким образом, как отмечено судом апелляционной инстанции, действующее нормативное регулирование предусматривает как уменьшение аванса, так и неоплату счета на медицинскую помощь и/или возврат медицинской организацией средств, которые осуществляются, в том числе в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

При этом в пунктах 26 типового договора и договора 2021 года установлено, что при расторжении (прекращении) такого договора стороны производят окончательный расчет в течение двадцати дней со дня прекращения его действия, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт по форме согласно приложению № 1.

Поскольку оговорка в пункте 26 договора 2021 года о его действии до полного исполнения сторонами своих обязательств не является сроком в понимании статьи 190 ГК РФ при толковании пункта 26 договора 2021 (статья 431 ГК РФ) об окончательном расчете в течение двадцати дней со дня прекращения его действия, апелляционный суд пришел к выводу о том, что поскольку договор 2021 года распространяется на 2021 год, следовательно, окончательный расчет должен был производиться в течение 20 дней после окончания календарного года, если договор не был прекращен раньше.

Положение пунктов 26 типового договора и договора 2021 года представляет собой императивное правило, по которому прекращение договора, в том числе окончание календарного года порождает необходимость соотнесения взаимных предоставлений сторон по соответствующему договору и определения завершающей обязанности одной стороны в отношении другой.

При этом, как отмечено судом, предусмотренное вышеприведенными нормами права и пунктами 4.3 типового договора и договора 2022 года право ответчика не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, то есть возможность уменьшения платежей, причитающихся истцу в качестве сумм авансирования или оплаты медицинской помощи, на сумму встречных требований страховой организации прямо привязано к конкретному договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, поскольку относится к порядку расчетов по нему как особый способ прекращения обязательств, соответственно, удержание не подлежит применению при расчетах по другим (последующим) договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в данном случае по договору 2022 года.

Отклоняя довод ответчика о предусмотренном пунктом 4.3 типового договора и договора 2022 года праве ООО «СМК «Крыммедстрах» не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, то есть возможность уменьшения платежей, причитающихся истцу в качестве сумм авансирования или оплаты медицинской помощи, на сумму встречных требований страховой организации по результатам контрольных мероприятий 2022 года, суд апелляционной инстанции учитывал следующее.

Так, представленные ООО «СМК «Крыммедстрах» копии документов –

результатов контроля за 2022 год, суд не принял в качестве надлежащих доказательств, поскольку материалами дела не подтверждается предоставление ответчиком истцу таких документов в соответствии с пунктом 70 Порядка, утвержденного Приказом № 231н, который предусматривается только два вида доставки документов: либо лично представителем страховой медицинской организации, либо почтовым отправлением. В случае направления документов лично представителем страховой медицинской организации на всех экземплярах документов ставится отметка о получении с указанием даты и подписи. В случае направления документов почтой, они должны быть направлены заказным письмом с описью вложения и уведомлением о доставке.

Однако, судом апелляционной инстанции установлено отсутствие в материалах дела почтовой квитанции и описи вложения, доказывающие факт направления документов, на которые ссылается ответчик, почтой, а также отсутствие отметки медицинской организации о получении документов нарочно.

Судом также установлено, что в материалы дела ответчик предоставил копии писем и реестров, содержащих подпись о получении неустановленного лица; штамп входящей корреспонденции истца на указанных документах отсутствует; количество экземпляров и/или листов не указано ни в одном из писем и/или реестров; отсутствует подпись уполномоченного на получение документов ГБУЗРК «Симферопольская клиническая больница» лица, которым, согласно справке, предоставленной отделом кадров, является ФИО3

Более того, представленные ответчиком доказательства по контрольным мероприятиям, на основании которых последний считает возможным применить предусмотренные пунктом 4.3 договора 2022 года права по неоплате фактически оказанной истцом медицинской помощи застрахованным у ответчика лицам в рамках ОМС, имеют различия с оригиналами, предоставленными истцом в материалы дела.

Также судами из Картотеки арбитражных дел установлено, что свое право потребовать от ГБУЗРК «Симферопольская клиническая больница» штрафные санкции ответчик реализует в рамках дела № А83-13426/2022.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства и доводы сторон, суды первой и апелляционной инстанций пришли к правомерному выводу о взыскании с ООО «СМК «Крыммедстрах» в пользу ГБУЗРК «Симферопольская клиническая больница» задолженности в размере 7 798 926 рублей 61 копейки.

Принимая во внимание пункты 16 типового договора и договора 2022 года, положения части 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, статьи 330 ГК РФ, установив, что испрашиваемая истцом неустойка относится к законной неустойке, проверив расчет неустойки и признав его верным, суды двух инстанций пришли к правильному выводу о взыскании с ответчика в пользу истца также пени за период с 02.10.2022 по 20.12.2022 в сумме 166 377 рублей 10 копеек.

Приведенные в кассационной жалобе доводы направлены на переоценку исследованных судами доказательств, что в соответствии с частью 1

статьи 286 АПК РФ не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных в части 4 статьи 288 АПК РФ, судами первой и апелляционной инстанций не допущено.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 19.07.2023 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 24.04.2024 по делу № А83-20568/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, установленном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий Н.В. Еремичева

Судьи Е.В. Гладышева

М.Ю. Иванова