Решение от 20 декабря 2017 г. по делу № А13-15555/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-15555/2017
город Вологда
21 декабря 2017 года


Резолютивная часть решения объявлена 19 декабря 2017 года.

Полный текст решения изготовлен 21 декабря 2017 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе: судьи Кирова С.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7» о признании недействительным решения Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 10.07.2017 № 39, при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-мед», ФИО2,

при участии от ответчика – ФИО3 по доверенности от 15.02.2017, ФИО4 по доверенности от 24.11.2017, от общества – ФИО5 по доверенности от 10.01.2017,

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7» (далее – Поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением к Государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – Территориальный фонд, Фонд, учреждение) о признании недействительными Решения от 10.07.2017 № 39 (далее – решение № 39).

В обоснование предъявленных требований заявитель сослался на то, что пациенту ФИО2 врачом-неврологом рекомендовано исследование – магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) шейного отдела позвоночника, без указания на экстренные показания к проведению магнитно-резонансной томографии. Направление на МРТ пациенту не выдано, а поэтому Поликлиникой не нарушены условия оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

Поликлиника, извещенная о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом, представителей в судебное заседание не направила. В сопроводительном письме от 28.11.2017 ходатайствовала о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

Фонд в отзыве на заявление и его представители в судебном заседании требования Поликлиники не признали, считают оспариваемое решение в полном объеме соответствующим требованиям закона, так как в медицинской карте пациента ФИО2 врачом-неврологом Поликлиники сделано заключение, даны рекомендации и назначения, в том числе, и МРТ шейного отдела позвоночника. На повторном приеме от 11.03.2017 врачом-неврологом учтены результаты МРТ шейного отдела позвоночника, выполненные 10.03.2017 в БУЗ ВО «Медсанчасть «Северсталь». Сведения об отказе пациента от медицинского вмешательства и от бесплатного оказания медицинской помощи по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Законодательного Собрания Вологодской области от 25.01.2017 № 15 (далее – Программа госгарантий) в предоставленной медицинской документации отсутствуют. Таким образом, Череповецким отделением Вологодского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» выявлено нарушение условий оказания медицинской помощи по Программе госгарантий застрахованному ФИО2 в БУЗ ВО «Череповецкая городская поликлиника № 7» за период 01.03.2017 по 11.03.2017, код дефекта 1.1.43 – нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

Определением суда от 27.11.2017 по настоящему делу в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед»), ФИО2.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» в отзыве на заявление и его представитель в судебном заседании требования Поликлиники не признали, считают оспариваемое решение законным и обоснованным.

ФИО2, извещенный о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом, представителей в судебное заседание не направил, отзыв на заявление Поликлиники не представил.

С учетом мнения представителей лиц, участвующих в деле и в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей заявителя, ФИО2

Заслушав объяснения представителей Территориального фонда, АО «СК «СОГАЗ-Мед», исследовав материалы дела, суд считает, что требования Поликлиники не подлежат удовлетворению.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4).

Статьей 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1).

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2).

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (часть 3).

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

В пункте 73 Порядка указано, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Согласно пункту 74 Порядка Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с пунктом 75 Порядка решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, в Вологодский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» обратился ФИО2 с заявлением об оказании содействия в возмещении денежных средств, затраченных на оплату МРТ исследования, назначенного врачом-неврологом БУЗ ВО «Череповецкая городская поликлиника № 7».

По результатам проведения специалистами Череповецкого отделения Вологодского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» медико-экономической экспертизы составлен Акт от 05.05.2017 № 891, в котором указано, что выявлено нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе срока ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, в связи с чем, к Поликлинике применены штрафные санкции по 1.1.3 в виде тридцати процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, в размере 2959,44 руб.

Не согласившись с актом МЭЭ от 05.05.2017, Поликлиника обратилась с претензией в Территориальный фонд.

Специалистом-экспертом – главным консультантом отдела защиты прав застрахованных и медицинской экспертизы ФИО4 проведена реэкспертиза по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями в медицинской организации, о чем составлен Акт от 05.07.2017 № 7, в котором признано обоснованным применение страховой медицинской организацией к медицинской организации финансовых санкций по акту МЭЭ от 05.05.2017 № 891 по п. 1.1.3 Перечня дефектов, нарушений «Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» в сумме 2 959 руб. 44 коп.

По результатам рассмотрения направленной в Территориальный фонд претензии бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7» об обжаловании результатов медико-экономической экспертизы и применения финансовых санкций по акту МЭЭ от 05.05.2017 № 891 и материалов реэкспертизы врио директора Территориального фонда ФИО6 принято решение от 10.07.2017 № 39, которым признано обоснованным применение финансовых санкций Череповецким отделением Вологодского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по случаю оказания медицинской помощи пациенту ФИО2

В соответствии с частью 1 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ) первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

В силу части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Частью 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежит оплате за счет личных средств граждан, в том числе оказание медицинских услуг по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Постановлением Законодательного Собрания Вологодской области от 25.01.2017 N 15 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, в которой предусмотрено проведение магнитно-резонансной томографии в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в срок не позднее 30 календарных дней со дня назначения.

Согласно пунктам 13, 14 Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с частью 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

В данном случае врачом-неврологом, являющимся для ФИО2 лечащим врачом, направление на МРТ выдано не было, доказательств отказа ФИО2 от прохождения МРТ в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не представлено. Кроме того прохождение ФИО2 МРТ исследования на платной основе в БУЗ ВО «Медсанчасть «Северсталь» с последующей подачей заявления об оказании содействия в возмещении денежных средств, затраченных на оплату МРТ исследования в Вологодский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед», а также обращение к тому же врачу-неврологу с результатами МРТ исследования свидетельствуют о желании ФИО2 получить медицинскую помощь в БУЗ ВО «Череповецкая городская поликлиника № 7» в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. На повторном приеме от 11.03.2017 врачом-неврологом учтены результаты МРТ шейного отдела позвоночника, выполненной 10.03.2017 в БУЗ ВО «Медсанчасть «Северсталь».

На основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Размер штрафа, примененного АО «СК «СОГАЗ-Мед» к Поликлинике проверен судом и признается верным.

При таких обстоятельствах требования бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7» о признании недействительным решения Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 10.07.2017 № 39 удовлетворению не подлежат.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по госпошлине в сумме 3000 руб., уплаченной по платежному поручению от 12.09.2017 № 1937 относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

в удовлетворении требований бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7», расположенного по адресу: <...>, зарегистрированного в Едином государственном реестре юридических лиц 27.12.2002 за основным государственным регистрационным номером 1023501266436, о признании недействительным решения Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 10.07.2017 № 39, отказать.

Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья С.А. Киров