Решение от 19 июля 2023 г. по делу № А83-20568/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru



Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А83-20568/2022
19 июля 2023 года
город Симферополь


Резолютивная часть решения объявлена 12 июля 2023 года.

В полном объеме решение изготовлено 19 июля 2023 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Гаврилюк М.П., при ведении протокола судебного заседания и его аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница» (ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН <***>)

при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориального фонда ОМС Республики Крым (ОГРН: <***>).

о взыскании денежных средств,

при участии:

от истца – ФИО2, представитель по доверенности № 86 от 29. 06.2023, личность установлена паспортом гражданина РФ;

ФИО3, представитель по доверенности № 87 от 29.06.2023, личность установлена паспортом гражданина РФ.

от ответчика – ФИО4, представитель по доверенности № 72 от 10.04.2023, личность установлена паспортом гражданина РФ;

- ФИО5, представитель по доверенности № 76 от 09.01.2023, личность установлена удостоверением №255.

УСТАНОВИЛ:

ГБУЗРК «Симферопольская клиническая больница» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» о взыскании 7 958 154,67 руб. из них 7 798 926,61 руб. задолженность на июнь 2022, 159 228,06 руб. пеня за период с 26.07.2022 по 11.10.2022,

Исковые требования мотивированы тем, что ответчик ненадлежащим образом исполнял свои обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам в ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» за июнь 2022.

Ответчик исковые требования не признал, пояснил, что сумма удержаний по результатам проводимого медико-экологического контроля за предшествующие периоды (за 2021 год ) превышала сумму подлежащую выплате.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав представленные ими в подтверждение своих доводов и возражений доказательства, суд считает исковые требования подлежащим удовлетворению с учетом следующего.

Судом установлено, что 10.01.2022 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым, именуемый в дальнейшем «Фонд», страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование», именуемые в дальнейшем «Страховая медицинская организация», с другой стороны, и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница», именуемое в дальнейшем «Организация», с третьей стороны, далее при совместном упоминании именуемые «Стороны», в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 20 (далее по тексту - Договор).

В соответствии с пунктом 5 Договора Организация вправе получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 -статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.1.);

В соответствии с пунктом 7 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно) (пункт 7.1);

В соответствии с пунктом 16 Договора за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по настоящему договору, Страховая медицинская организация уплачивает Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Уплата пени не освобождает Страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с условиями настоящего договора.

01.07.2022 года ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» представлен в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым реестр счетов на оплату медицинской помощи за июнь 2022г. года в электронном виде по VipNet.

Как указывает истец, согласно предъявленным счетам, оригиналы которых переданы нарочно курьеру ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», общая сумма средств на оплату медицинской помощи, оказанной ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» застрахованным лицам в ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» за июнь 2022г. составила 7 834 369,99руб.

35 443,38 руб. - сумма средств, сформированных за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, с которыми согласно ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница»;

В нарушение пункта 7.1. Договора оплата окончательного расчета за июнь 2022г. в сумме 7 798 926,61 руб. ответчиком не произведена.

В июне 2022 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным в системе ОМС лицам, застрахованным на территории Республики Крым ООО «Страховая медицинская компания -«Крыммедстрах», соответствующий счет на оплату были направлены в адрес ответчика.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым провел медико-экономический контроль за отчетный месяц июнь 2022 года по реестру счетов:

1. CM850129S85002_220663.zip и счету № 22 от 01.07.2022, в количестве 24 законченных случаев на общую сумму 23 363,00 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 23 363,00 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля N° 850129/85002/2022/06/22 от 12.07.2022 г.

2. DAM850129S85002_220657.zip и счету № 16 от 01.07.2022, в количестве 17 законченных случаев на общую сумму 20 495,20 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 20 495,20 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля № 850129/85002/2022/06/16 от 07.07.2022.

3. DFM850129S85002_220658.zip и счету № 17 от 01.07.2022, в количестве 33 законченных случаев на общую сумму 0,00 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 0,00 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля N° 850129/85002/2022/06/17 от 07.07.2022 г

4. DOM850129S85002_220660.zip и счету № 19 от 01.07.2022, в количестве 73 законченных случаев на общую сумму 0,00 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 0,00 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля № 850129/85002/2022/06/19 от 07.07.2022 г.

5. DPM850129S85002_220662.zip и счету № 21 от 01.07.2022, в количестве 427 законченных случаев на общую сумму 0,00 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 0,00 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля № 850129/85002/2022/06/21 от 07.07.2022 г.

6. HM850129S85002_220668.zip и счету № 23 от 04.07.2022, в количестве 2641 законченных случаев на общую сумму 5 904 011,19 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 5 904 011,19 рублей. Оплата оказанной медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц за июнь 2022 г. в сумме 2 263 648,60 руб. прибавляется к сумме 5 904 011,19 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля № 850129/85002/2022/06/23 от 12.07.2022 г

7. WM850129S85002_220659.zip и счету № 18 от 01.07.2022, в количестве 1 законченных случаев на общую сумму 397,00 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 397,00 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля № 850129785002/2022/06/18 от 12.07.2022 г.

Согласно Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2022 год: подушевой норматив финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц - плановая сумма финансовых средств на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к медицинской организации, предназначенная для оплаты первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной, первичной медикосанитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей.

8 211 914,99 рублей - общая сумма средств на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам в Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» за июнь 2022г. по предъявленным заключениям МЭК. Из них: 7 834 369,99 рублей - общая сумма средств на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам в Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» за июнь 2022г. по предъявленному счету № 6 от 04 июля 2022 года

Разница сумм между Заключениями медико-экономического контроля за июнь 2022 г. и счетом, предъявленными на оплату в июне 2022 - 311545,00 руб. (межучрежденческие расчеты).

Межучрежденческие расчеты — расчеты между медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, осуществляемые СМО, за единицу объема (обращение, посещение, медицинскую услугу) по тарифам, установленным Тарифным соглашением.

При осуществлении оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» за июнь 2022г. сумма средств для медицинской организации - заказчика, уменьшается на объем средств, перечисленных за выполненные медицинские услуги, посещения обращения по направлениям, выданным данной медицинской организацией. В счете за медицинские услуги, оказанные в рамках Территориальной программы государственных гарантий, отдельно указывается сумма средств, подлежащая перечислению другим медицинским организациям за медицинские услуги, выполненные в рамках МУР.

8 211 914,99 (сумма, принятая к оплате по МЭК) - 377 545,00 (Межучрежденческие расчеты) - 35 443,38 руб. (сумма средств, сформированных за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) = 7 798 926,61 руб.

Согласно письма ТФ ОМС РК от 24.06.2022 №1888, заключения МЭ/К подписываются электронно-цифровой подписью в программном продукте АИС ЦСОО.

В связи с неоплатой денежных средств за оказанную медицинскую помощь ответчиком, истец направил ответчику претензию (исх. № 2588 от 27.09.2022 , которая осталась без удовлетворения.

Вышеизложенное послужило основанием для обращения в суд.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) определено, что судебной защите подлежат оспоренные или нарушенные права.

При оценке спорных правоотношений суд исходит их того, что они возникли между субъектами ОМС и регулируются, прежде всего, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (Зарегистрировано в Минюсте России 13.05.2021 № 63410, далее – Порядок № 231н), а также иными нормативными актами.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с названным законом договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы ОМС и которой решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 1 статья 39 Закона № 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС также на основании договора о финансовом обеспечении ОМС (часть 7 статьи 14 Закона №326-ФЗ).

По своей правой природе такие договоры являются договорами возмездного оказания услуг, согласно которым исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 779 и пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

При разрешении дела суд исходит из того, что нормы гражданского законодательства применяются к спорным правоотношениям с учетом особенностей, установленных законодательством об ОМС, обеспечивающих в соответствии с пунктом 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантированную бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В данном случае истец является медицинской организацией, которая включена в соответствии с частью 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в 2022 (уведомление от 01.01.2021 № 678 сроком до 01.07.2021 принято ТФОМС 31.08.2021), реестровый номер 850129, решением комиссии по разработке ТПОМС (протокол заседания Комиссии по ТПОМС от 30.12.2021 № 14) в соответствии с частью10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ СКБ распределены плановые объемы медицинской помощи и их финансовое обеспечение в рамках реализации ТПОМС Республики Крым в 2022 году.

Таким образом, СКБ считается медицинской организацией, участвующей в реализации ТПОМС Республики Крым в пределах реализации/исполнении распределенных ей в рамках ТП ОМС Республики Крым на 2022 год объемов предоставления медицинской помощи.

ООО «Арсенал МС», действующее на основании бессрочной Лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - ОМС серии ОС №4324-01, выданной 02.08.2016, со своей стороны, включено в реестр страховых медицинских организаций за № 85004 на 2022. Решением комиссии по разработке ТПОМС на ООО «Арсенал МС» распределены плановые объемы медицинской помощи и их финансовое обеспечение в рамках реализации ТПОМС в 2022 год.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию No 20 от 10.01.2022 г. заключен между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым, страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница» по форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 No 1417н, с соблюдением всех требований ст. 39 Закона No 326-ФЗ.

Поскольку исходя из положений статей 37, 38, 39 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, такой договор для сторон спора следует рассматривать в качестве публичного. Такая оценка правовой природы договоров в сфере ОМС выработана судебной практикой (определение Верховного Суда Российской Федерации от 22.06.2018 № 304-ЭС18-7752 по делу № А27-5692/2017).

Так, в соответствии с пунктами 1, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке ТПОМС (Приложение № 1 к Правилам ОМС), Комиссия по разработке ТПОМС разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Статьей 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря, при этом к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов, в том числе ТФОМС.

Иная трактовка привела бы к нарушению основного принципа ОМС об обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ), поскольку предполагала бы возможность отказа медицинскими организациями, включенными в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы госгарантий, в том числе ТПОМС, в оказании медицинской помощи застрахованным лицам до оформления договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на соответствующий календарный год.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных данным законом.

Истцом также заявлены ко взысканию пени.

Согласно пункту 16 договора № 20 от 10.01.2022 за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по нему, Страховая медицинская организация уплачивает Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Испрашиваемая истцом неустойка относится к законной неустойке, установленной частью 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, положения которой воспроизводит пункт 16 Типового договора и договора 2022.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Проверив расчет неустойки, изложенный в дополнительных пояснениях от 19.12.2022 № 3021, суд находит его верным, а требование о взыскании пени за период с 02.10.2022 по 20.12.2022 в сумме 166 377,10 руб. подлежащим удовлетворению.

Ответчик указывал на то, что спорная сумма не подлежала оплате, поскольку причиталась с истца по итогам 2021 года, применительно к чему суд исходит из следующего.

В силу статьи 41 Закона № 326-ФЗ порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 143 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

При оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи) и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

В силу пункта 144 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет:

1) в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи;

2) в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

С учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, в частности, направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 144 Правил ОМС).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержится в Приложении к Порядку № 231н.

При этом, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком организации и проведения контроля (пункт 155).

При превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой выставленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в последующие месяцы размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения (пункт 157 там же).

В случае превышения объема санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, над объемом средств, подлежащим направлению в медицинскую организацию на оплату медицинской помощи, с учетом ранее перечисленного аванса, медицинская организация возвращает в страховую медицинскую организацию средства в объеме указанного превышения. При этом счет на оплату медицинской помощи не оплачивается (пункт 159).

Таким образом, действующее нормативное регулирование предусматривает как уменьшение аванса, так и неоплату счета на медицинскую помощь и/или возврат медицинской организацией средств, которые осуществляются, в том числе в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

При этом в пунктах 26 Типового договора и договора 2021 установлено, что при расторжении (прекращении) такого договора стороны производят окончательный расчет в течение двадцати дней со дня прекращения его действия, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт по форме согласно приложению № 1.

Поскольку оговорка в пункте 23 договора 2021 о его действии до полного исполнения сторонами своих обязательств не является сроком в понимании статьи 190 ГК РФ при толковании пункта 26 договора 2021 (статья 431 ГК РФ) об окончательном расчете в течение двадцати дней со дня прекращения его действия, суд исходит, из того, что поскольку договор 2021 распространяется на 2021, окончательный расчет должен был производиться в течение 20 дней после окончания календарного года, если договор не был прекращен раньше.

Отсюда, положение пунктов 26 Типового договора и договора 2021 представляет собой императивное правило, по которому прекращение договора, в том числе окончание календарного года порождает необходимость соотнесения взаимных предоставлений сторон по соответствующему договору и определения завершающей обязанности одной стороны в отношении другой.

При этом, предусмотренное вышеприведенными нормами права и пунктами 4.3 Типового договора и договора 2022 право ответчика не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, то есть возможность уменьшения платежей, причитающихся истцу в качестве сумм авансирования или оплаты медицинской помощи, на сумму встречных требований страховой организации прямо привязано к конкретному договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, поскольку относится к порядку расчетов по нему как особый способ прекращения обязательств, соответственно, удержание не подлежит применению при расчетах по другим (последующим) договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в данном случае по договору 2022.

Пункт 26 Типового договора и договора 2021 не предполагал иного, кроме ликвидации взаимной дебиторской и кредиторской задолженности, образовавшейся по итогам его реализации, в том числе путем взыскания ее с должника и при рассмотрении настоящего дела у суда с учетом предмета спора отсутствуют основания для оценки обоснованности правопритязаний ответчика, в том числе применительно к тому, что ответчиком не было сделано заявление о зачете.

Как разъяснено в пункте 19 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 11.06.2020 № 6 «О некоторых вопросах применения положений Гражданского кодекса Российской Федерации о прекращении обязательств», обязательства могут быть прекращены зачетом после предъявления иска по одному из требований. В этом случае сторона по своему усмотрению вправе заявить о зачете как во встречном иске (статья 132 АПК РФ), так и в возражении на иск, юридические и фактические основания которых исследуются судом равным образом (часть 1 статьи 64, части 1-3.1 статьи 65, часть 7 статьи 71, часть 1 статьи 168, части 3, 4 статьи 170 АПК РФ). В частности, также после предъявления иска ответчик вправе направить истцу заявление о зачете и указать в возражении на иск на прекращение требования, по которому предъявлен иск, зачетом.

Согласно статье 110 АПК РФ, в случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница» 7 965 303,71 руб. из них 7 798 926,61руб. задолженность на июнь 2022, 166 377,10 руб. пеня за период с 02.10.2022 по 20.12.2022, а также расходы, связанные с уплатой государственной пошлины, в размере 62 806,00 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».


Судья М.П. Гаврилюк