Решение от 1 сентября 2022 г. по делу № А40-104416/2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-104416/22-126-739
г. Москва
01 сентября 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 17 августа 2022 года

Полный текст решения изготовлен 01 сентября 2022 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Новикова М.С.

протокол судебного заседания вел секретарь Остроушко В.П.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по иску Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (127473, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>)

к ООО "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" (142500, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ПАВЛОВСКИЙ ПОСАД ГОРОД, УРИЦКОГО УЛИЦА, 26, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 28.10.2002, ИНН: <***>)

о взыскании суммы финансовых санкций

В судебном заседании приняли участие:

от истца: ФИО1, доверенность от 10.01.2022.

от ответчика: ФИО2, доверенность от 22.10.2021

У С Т А Н О В И Л:

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее – истец, МГФОМС) обратился в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ООО "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" о взыскании финансовых санкций, предъявленных по результатам камеральной внеплановой тематической проверки деятельности ООО «СМК РЕСО-МЕД» (Московский филиал) в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы, в размере 2 343 549 руб. 31 коп.

Представитель истца требования поддержал в полном объеме.

Ответчик иск не признал по доводам, изложенным в отзыве, заявил ходатайство о снижении размера неустойки в порядке ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Выслушав представителя истца и ответчика, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд установил, что требования истца заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению, по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС, Истец) и Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» (далее - ООО «СМК «РЕСО-Мед, СМО, Ответчик) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2019 № 3674 (далее - Договор о финансовом обеспечении) в редакции дополнительного соглашения от 18.01.2021 № 1046.

На основании пункта 4 части 4 статьи 38, пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 4.11 Договора о финансовом обеспечении МГФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности СМО, в том числе путем проведения проверок и ревизий.

В соответствии с п. 9.9. Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП (далее - Положение о МГФОМС), территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ, и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями утвержден приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее - Порядок).

Согласно п. 1 Порядка территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).

В период с 08.07.2021 по 06.08.2021 комиссией МГФОМС (далее - Комиссия) на основании приказа МГФОМС от 06.07.2021 № 368 «О проведении камеральной внеплановой тематической проверки деятельности ООО «СМК РЕСО-МЕД» (Московский филиал) в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы» проведена камеральная внеплановая тематическая проверка деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы за истекший период 2021 года в части вопросов, изложенных в жалобах ФИО3, направленных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) в адрес МГФОМС (письма от 23.04.2021 № 00-10-30-3-01-1537 и от 21.06.2021 № 00-10-30- 3-01-2240).

Проверка проводилась в целях установления соответствия деятельности СМО требованиям нормативных правовых актов Российской Федерации при осуществлении выдачи застрахованному лицу ФИО3 временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее - временное свидетельство), и полиса обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) в 2021 году.

В ходе проверки выявлены нарушения обязательств по Договору о финансовом обеспечении, которые отражены в Акте камеральной внеплановой тематической проверки деятельности ООО «СМК «РЕСО-Мед» (Московский филиал) в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы в связи с жалобами ФИО3 от 06.08.2021 (далее - Акт проверки).

По итогам проведенной проверки Комиссией выявлены следующие нарушения условий Договора о финансовом обеспечении:

1)нарушение порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу ФИО3, предусмотренного ст. 46 Федерального закона № 326-ФЗ и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) (п. 1 приложения № 3 к Договору о финансовом обеспечении) (далее - Перечень санкций), в одном случае;

2)недоведение до заявителя достоверных результатов рассмотрения жалоб по существу поставленных в жалобах вопросов в соответствии с требованиями Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 59-ФЗ) и обязанностями СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, а также нарушение срока рассмотрения жалобы в семи случаях (п. 8 Перечня санкций);

3)невыполнение объемов целевых медико-экономических экспертиз в связи с неоднократными жалобами застрахованного лица на доступность медицинской помощи в медицинской организации (п. 11.2 Перечня санкций).

Рассматривая нарушения порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу ФИО3, предусмотренного ст. 46 Федерального закона № 326-ФЗ и Правилами ОМС, суд приходит к следующему.

В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 2.3. Договора о финансовом обеспечении ООО «СМК «РЕСО-Мед» обязано оформлять, переоформлять, выдавать полисы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) застрахованным лицам.

Для получения полиса ОМС застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном Правилами ОМС, заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию (часть 5 статьи 16, часть 1 статьи 46 Федерального закона № 326 - ФЗ).

Согласно п.п. 2, 7 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктов 2.4, 2.5 Договора о финансовом обеспечении ответчик обязан вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, осуществлять сбор, обработку данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами ОМС и участниками ОМС в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС), в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

В проверяемом периоде установлен факт нарушения СМО Федерального закона № 326-ФЗ, Правил ОМС и условий Договора в части выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу ФИО3

Как следует из Акта проверки 26.02.2021 застрахованное лицо подало в ООО «СМК «РЕСО-Мед» (Московский филиал) заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее - заявление). Заявительнице было выдано временное свидетельство № 193495317.

Из жалоб застрахованного лица от 23.04.2021 № 00-10-30-3-1537 и от 21.06.2021 № 00-10-30-3-01-224, направленных в ФОМС, следует, что с 12.04.2021 по 19.04.2021 ФИО3 в поликлинике по месту прикрепления было отказано в оказании плановой медицинской помощи в связи с отсутствием в ЕМИАС сведений о выданном заявительнице 26.02.2021 временном свидетельстве.

Согласно данным информационного взаимодействия МГФОМС с ООО «СМК «РЕСО-Мед» (Московский филиал) передало в МГФОМС информацию о ФИО3, подавшей заявление 26.02.2021, только 03.03.2021, что является нарушением п. 49 Правил ОМС, предусматривающим передачу СМО указанной информации в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в срок не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации.

При этом сведения, переданные ООО «СМК «РЕСО-Мед» в МГФОМС 03.03.2021, были некорректными, о чем МГФОМС было сообщено СМО исправить сведения для их включения в заявку на изготовление полиса.

Повторная отправка сведений СМО в МГФОМС о застрахованном лице ФИО3 состоялась только 13.04.2021.

Таким образом, указанные действия ООО «СМК «РЕСО-Мед» свидетельствуют о нарушении Ответчиком порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу ФИО3, предусмотренного ст. 46 Федерального закона № 326-ФЗ и Правилами ОМС.

Как предусмотрено п. 1 Перечня санкций за нарушение порядка выдачи полиса ОМС наступает ответственность страховой медицинской организации в виде штрафа в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения.

На основании изложенного, по результатам камеральной внеплановой тематической проверки деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы выявлен 1 (один) случай нарушения порядка выдачи полисов ОМС на общую сумму 3 000 руб.

При этом МГФОМС обращает внимание суда, что Ответчик не оспаривает допущенные нарушения, что подтверждается письмами ООО «СМК «РЕСО-Мед» (от 17.08.2021 № 17/08-2 и от 26.08.2021 № 26/08-1).

Недоведение до заявителя достоверных результатов рассмотрения жалоб по существу поставленных в жалобах вопросов в соответствии с требованиями Федерального закона № 59-ФЗ и обязанностями СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, а также нарушение срока рассмотрения жалобы в семи случаях.

В соответствии с п. 12 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 2.25 Договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязуется осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно ч. 4 ст. 1 Федерального закона № 59-ФЗ ООО «СМК «РЕСО-Мед» осуществляет рассмотрение обращений и жалоб граждан в соответствии с Федеральным законом № 59-ФЗ.

Срок рассмотрения письменного обращения граждан составляет 30 дней со дня регистрации такого обращения (ч. 1 ст. 12 Федерального закона № 59-ФЗ).

В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение (ч. 2 ст. 12 Федерального закона № 59-ФЗ).

При этом в течение указанного срока в соответствии со ст. 10 Федерального закона 59-ФЗ должны быть предприняты все меры, обеспечивающие объективное, всесторонне и полное рассмотрение обращения гражданина.

Как следует из Акта проверки, в жалобе ФИО3, поступившей в МГФОМС из ФОМС (письмо от 21.06.2021 № 00-10-30-3-01-2240), заявительница указывает на то, что на ее письменные обращения, отправленные через форму обратной связи на официальном сайте страховой медицинской организации ООО «СМК «РЕСО-Мед» в сети «Интернет» (номера обращений: 1783359, 1789591, 1797795), ответы от ООО «СМК «РЕСО-Мед» в установленные законодательством Российской Федерации сроки не получены.

ООО «СМК «РЕСО-Мед» в обоснование своей позиции сообщило о том, что письменных обращений от ФИО3 не поступало.

При этом в ходе проверки установлено, что обращения ФИО3, поступившие через форму обратной связи на официальном сайте страховой медицинской организации ООО «СМК «РЕСО-Мед» в сети «Интернет» отражены страховой медицинской организацией в форме № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» в соответствующий период.

Более того форма обратной связи на официальном сайте страховой медицинской организации ООО «СМК «РЕСО-Мед» в сети «Интернет» предполагает обязательное указание данных, соответствующих требованиям, предъявляемым ст. 7 Федерального закона № 59-ФЗ к письменному обращению, в том числе поданному в форме электронного документа.

Заявительница, заполнив форму обратной связи на официальном сайте страховой медицинской организации ООО «СМК «РЕСО-Мед» в сети «Интернет» при направлении трех своих обращений от 13.04.2021, 16.04.2021 и 21.04.2021, выполнила все необходимые требования, предусмотренные ст. 7 Федерального закона № 59-ФЗ. Указанные обращения были зарегистрированы ООО «СМК «РЕСО-Мед» под номерами 1783359, 1789591, 1797795 соответственно и фактически являлись жалобами на действия страховой медицинской организации, выразившиеся в нарушении СМО порядка выдачи ей полиса ОМС, и на невозможность получения необходимой медицинской помощи в медицинской организации в рамках программ обязательного медицинского страхования.

При этом в нарушение п. 4 ч. 1 и ч. 4 ст. 10 Федерального закона № 59-ФЗ Ответчиком на жалобы ФИО3 от 13.04.2021 № 1783359 и от 16.04.2021 № 1789591 даны телефонные консультации от 15.04.2021 и от 07.07.2021 соответственно и не предоставлены письменные ответы по существу поставленных в обращениях (жалобах) ФИО3 вопросов в форме электронного документа и (или) по почтовому адресу заявителя. Подтверждение совершения Ответчиком мер, направленных на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов ФИО3 при предоставлении телефонных консультаций, не предоставляется возможным в связи с непредоставлением Ответчиком текстов указанных телефонных консультаций.

В нарушение п.п. 3 и 4 ч. 1 ст. 10 Федерального закона № 59-ФЗ Ответчиком на обращение ФИО3 от 21.04.2021 № 1797795 не дан письменный ответ по существу поставленных в обращении (жалобе) вопросов, не приняты меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов ФИО3, и в нарушение ч. 1 ст. 12 Федерального закона № 59-ФЗ указанная жалоба рассмотрена только 27.05.2021, то есть с нарушением установленного Федеральным законом № 59-ФЗ срока.

В ходе проверки рабочей группе МГФОМС в соответствии запросом Ответчиком предоставлены записи пяти телефонных разговоров представителей СМО с ФИО3: от 14.04.2021 № 1784640, от 15.04.2021 № 1787270, от 16.04.2021 № 1790292 и от 19.04.2021 № 1793050.

Жалобами ФИО3 на нарушение порядка выдачи ей временного свидетельства и полиса ОМС, а также на отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи фактически являлись четыре устных обращения от 14.04.2021 № 1784640, от 15.04.2021 № 1787270, от 16.04.2021 № 1790292 и от 19.04.2021 № 1793050.

Из записей указанных устных телефонных переговоров представителей Ответчика с заявительницей следует, что ни в одном из случаев СМО не содействовала заявительнице в разрешении возникших у нее вопросов и сложностей, в том числе связанных с получением медицинской помощи.

В нарушение п.п. 3 и 4 ч. 1 ст. 10 Федерального закона № 59-ФЗ Ответчиком по указанным четырем устным жалобам не приняты меры, направленные на восстановление и защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов ФИО3, и не даны ответы по существу поставленных в жалобах вопросов в соответствии с обязанностями Ответчика по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.

Учитывая изложенное, при рассмотрении трех письменных жалоб застрахованного лица ФИО3 от 13.04.2021 № 1783359, от 16.04.2021 № 1789591, от 21.04.2021 № 1797795 и четырех устных жалоб от 14.04.2021 № 1784640, от 15.04.2021 № 1787270, от 16.04.2021 № 1790292 и от 19.04.2021 № 1793050 Ответчиком до заявительницы не доведены результаты рассмотрения ее жалоб по существу поставленных в жалобах вопросов в соответствии с требованиями Федерального закона № 59-ФЗ и обязанностями СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по одной из указанных письменных жалоб (от 21.04.2021 № 1797795) СМО нарушен срок ее рассмотрения.

В соответствии с п. 8 Перечня санкций за отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, недоведение до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи) установлен штраф в размере 100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Размер подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на соответствующий год и на плановый период, утвержденной постановлением Правительства Москвы, а также Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на соответствующий год.

В период с 01.01.2021 по 31.12.2021 Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 30.12.2020 № 2401-ПП, а также Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2021, заключенным 12.01.2021, установлен подушевой норматив финансирования в размере 23 595,49 руб.

Таким образом, сумма финансовых санкций за недоведение достоверных результатов рассмотрения жалоб по существу поставленных в жалобах вопросов в соответствии с требованиями Федерального закона № 59-ФЗ и обязанностями СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, а также нарушение срока рассмотрения жалобы в семи случаях составляет 165 168,43 руб.

И последнее нарушение - невыполнение объемов целевых медико-экономических экспертиз в связи с неоднократными жалобами застрахованного лица на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В соответствии с п. 2.23 Договора о финансовом обеспечении в редакции дополнительного соглашения от 18.01.2021 № 1046 СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с порядком проведения контроля объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым в соответствии с п. 9 ч.1 ст. 7 Федерального закона № 326-ФЗ, и представлять в МГФОМС отчет о результатах контроля.

Аналогичная норма предусмотрена п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с п. 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок организации контроля), действовавшим в период рассмотрения Ответчиком жалоб застрахованного лица ФИО3, целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, за исключением целевой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктом 2 пункта 17 Порядка, срок проведения которой не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи (п. 18 Порядка организации контроля).

Согласно п. 80 Порядка организации контроля в целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи страховые медицинские организации, территориальные фонды информируют застрахованных лиц при их обращении о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе по результатам контроля.

Согласно разъяснениям ФОМС (письмо от 13.09.2016 № 8541/30-5/и «О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи») при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом № 59-ФЗ и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Как следует из Акта проверки, из трех письменных жалоб застрахованного лица ФИО3 от 13.04.2021 № 1783359, от 16.04.2021 № 1789591, от 21.04.2021 № 1797795 и четырех устных жалоб от 14.04.2021 № 1784640, от 15.04.2021 № 1787270, от 16.04.2021 № 1790292, от 19.04.2021 № 1793050 следует, что заявительнице отказано в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования при ее неоднократных обращениях в медицинскую организацию.

При этом согласно устным ответам представителей Ответчика на указанные жалобы ФИО3 СМО никаких мер, направленных на восстановление ее права на доступность медицинской помощи в медицинской организации, не предпринималось.

Представителями Ответчика рекомендовано заявительнице самостоятельно урегулировать возникшие проблемы с доступностью медицинской помощи в медицинской организации при этом никаких проверок по жалобам ФИО3 Ответчиком не проводилось.

Таким образом в нарушение пп. 2 п. 17 Порядка организации контроля Ответчиком не выполнен объем целевых медико-экономических экспертиз, а именно не проведены целевые медико-экономические экспертизы во всех случаях получения жалоб от застрахованного лица ФИО3 на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В соответствии с п. 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи предусмотрена ответственность в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Сумма средств, перечисленная МГФОМС на ведение дела страховой медицинской организации ООО «СМК «РЕСО-Мед» за май 2021 года составила 21 753 808,83 руб.

Расчет суммы финансовых санкций:

21 753 808,83 руб. * 10 % = 2 175 380,88 руб.

Таким образом, сумма финансовых санкций за нарушения договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении, выразившиеся в невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, составляет 2 175 380,88 руб.

В соответствии с частями 7 и 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с ч. 13 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно п. 7 формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям Договора о финансовом обеспечении за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий Договора о финансовом обеспечении в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательств по договору не допускается (ст. 310 ГК РФ).

Страховой медицинской организацией не выполнены обязательства по Договору о финансовом обеспечении, ответственность за невыполнение которых установлена ч. 13 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, а также п.п. 1, 8, 11.2 Перечня санкций, являющегося неотъемлемой частью Договора о финансовом обеспечении.

Согласно приказу МГФОМС от 07.09.2021 № 486 «Об итогах камеральной внеплановой тематической проверки деятельности ООО «СМК «РЕСО-Мед» (Московский филиал) в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы» Ответчику предписано уплатить в бюджет МГФОМС:

за нарушения договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении, предусмотренных п. 1 Перечня санкций, штраф в размере 3 000 руб.;

за нарушения договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении, предусмотренных п. 8 Перечня санкций, штраф в размере 165 168,43 руб.;

за нарушения договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении, предусмотренных п. 11.2 Перечня санкций, штраф в размере 2 175 380,88 руб.

Общая сумма финансовых санкций, предъявленных по результатам камеральной внеплановой тематической проверки деятельности ООО «СМК «РЕСО-Мед» (Московский филиал) в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы, составляет 2 343 549 руб. 31 коп.

Размеры финансовых санкций предусмотрены в целях минимизации последствий правонарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по обязательному медицинскому страхованию, а также в целях предупреждения дальнейшего нарушения ООО «СМК «РЕСО-Мед» условий Договора о финансовом обеспечении.

В соответствии с п. 22 Порядка в случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в досудебном и (или) судебном порядке.

Учитывая, что ни Акт проверки, ни изданный на его основании приказ МГФОМС не обжалованы в судебном порядке, предъявленные требования к страховой медицинской организации являются законными и обоснованными.

В целях урегулирования спора в досудебном порядке МГФОМС направлена претензия (от 14.03.2022 № 10-03-05/3389) в адрес страховой медицинской организации с повторным требованием об уплате финансовых санкций, предъявленных по результатам камеральной внеплановой тематической проверки деятельности ООО «СМК РЕСО-МЕД» (Московский филиал) в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы, в соответствии с Договором о финансовом обеспечении, в которой был установлен срок для исполнения требования - 30 (тридцать) дней с даты получения претензии.

На дату предъявления искового заявления в Арбитражный суд требование МГФОМС об уплате предъявленных по результатам проверки деятельности ООО «СМК «РЕСО-Мед» финансовых санкций Ответчиком не исполнено, претензия оставлена без ответа.

Доводы ответчика о возможности снижения размера финансовых санкций судом отклоняются ввиду их необоснованности и неподтвержденности документально.

В силу п. 1 ст. 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательств, длительность неисполнения обязательств и др.

Отказывая в удовлетворении ходатайства ответчика о применении ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд исходит из нижеследующего.

Доводы ответчика о возможности снижения финансовых санкций являются необоснованными, поскольку Федеральный закон № 326-ФЗ не предусматривает возможности снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области медицинского страхования.

Размеры финансовых санкций за нарушение условий Договора предусмотрены нормами прямого действия, а именно частями 10 и 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, а приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», принятый во исполнение Федерального закона № 326-ФЗ дублирует положения Федерального закона № 326-ФЗ.

Устанавливая размер финансовых санкций, законодатель в императивной форме обозначил значимость для общества регулируемых отношений и возможные последствия таких правонарушений.

Согласно Определению Конституционного Суда РФ от 14.10.2004 N 293-О гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

Согласно п. 70 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» по смыслу статей 332, 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, установление в договоре максимального или минимального размера (верхнего или нижнего предела) неустойки не являются препятствием для снижения ее судом.

Пунктом 73 разъяснено, что бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Доводы ответчика о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения, наличия задолженности перед другими кредиторами, наложения ареста на денежные средства или иное имущество ответчика, отсутствия бюджетного финансирования, неисполнения обязательств контрагентами, добровольного погашения долга полностью или в части на день рассмотрения спора, выполнения ответчиком социально значимых функций, наличия у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами (например, на основании статей 317.1, 809, 823 Гражданского кодекса Российской Федерации) сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки.

Также в п. 77 указанного постановления Верховный суд Российской Федерации указал, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Доказательств, подтверждающих явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательств, ответчиком не представлено и судом не установлено.

Размер неустойки соразмерен значительно превышающему ее основному долгу и определен судом с соблюдением принципов разумности, справедливости и с учетом баланса интересов обеих сторон.

Установленный договором размер неустойки не превышает в той значительной и недопустимой степени действующую на момент начала просрочки оплаты ставку рефинансирования Банка России, приравненной к ключевой ставке Банка России, согласно Указанию Центрального Банка Российской Федерации от 11.12.2015 № 3894-У «О ставке рефинансирования Банка России и ключевой ставке Банка России».

В соответствии со ст. 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации - доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим кодексом и другими Федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования или возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела. В качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, показания свидетелей, аудио-видеозаписи, иные документы и материалы.

Согласно ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации - каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации - доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств.

Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

Признак допустимости доказательств предусмотрен положениями ст. 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с указанной статьей обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Достаточность доказательств можно определить как наличие необходимого количества сведений, достоверно подтверждающих те или иные обстоятельства спора.

Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков является основанием не признавать требования лица, участвующего в деле, обоснованными (доказанными).

Учитывая отсутствие правовых обоснований и доказательств, свидетельствующих о несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, суд не находит оснований для применения ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, в связи с чем, требования истца о взыскании финансовых санкций в размере 2 343 549 руб. 31 коп.. подлежат удовлетворению в полном объеме.

Согласно ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Госпошлина в размере 34 718 руб. подлежат взысканию с ответчика в доход Федерального бюджета РФ, в связи с тем, что истец освобожден от уплаты госпошлины на основании пп. 1 п. 1 ст. 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации.

На основании ст.ст. 2, 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, руководствуясь ст. ст. 4, 65, 71, 75, 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" (142500, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ПАВЛОВСКИЙ ПОСАД ГОРОД, УРИЦКОГО УЛИЦА, 26, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 28.10.2002, ИНН: <***>) в пользу МГФОМС (127473, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>) 2 343 549 (два миллиона триста сорок три тысячи пятьсот сорок девять) руб. 31 коп. штрафных санкций.

Взыскать с ООО "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" (142500, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ПАВЛОВСКИЙ ПОСАД ГОРОД, УРИЦКОГО УЛИЦА, 26, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 28.10.2002, ИНН: <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 34 718 (тридцать четыре тысячи семьсот восемнадцать) руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья:

М.С. Новиков